筋弛緩薬

筋弛緩薬（MP）は、筋肉を弛緩させ（任意）、麻酔 - 蘇生において人工筋麻痺を引き起こすために使用される薬物である。その使用の開始時に、筋弛緩剤は、クレーレ様薬物と呼ばれた。これは、最初の筋弛緩剤である - 塊茎塩化物が、主要なアルカロイド管状のクレーラであるという事実による。クラーレについての最初の情報は、アメリカインディアンがアーチェリーで鏃の潤滑にクラーレを使用アメリカからコロンブスの遠征の復帰後、400年以上前にヨーロッパに浸透します。1935年に、キングはその主要な天然アルカロイドであるクボラから単離された - ツボクラリン。初めてツボクラリン塩化手術虫垂20歳の配管工の間にモントリオールホメオパシー病院博士ハロルド・グリフィスと彼の居住イーニッド・ジョンソンに1942年1月23日、診療所で使用されました。この瞬間は麻酔科にとって画期的でした。これは、筋弛緩手術は新生児期-縮退から、今日の高さに達すると、すべての年齢層の患者において、すべての臓器の外科的介入を実施することを許可された急速な発展を、持っている医療手段の武器庫で出現しています。これは、筋弛緩薬の使用は、手術や麻酔中の患者の安全性の高いレベルを維持することが可能となる、多成分麻酔の概念を作成しています。それは、麻酔が独立した専門として存在し始めたのは、この瞬間からだと一般的に信じられています。

筋弛緩薬には多くの違いがありますが、原則として、作用のメカニズム、作用の開始の速度、作用の持続時間に応じて分類することができます。

ほとんどの場合、筋弛緩薬は、彼らの行動のメカニズムに従って、脱分極または脱分極ではなく、競合する2つの大きなグループに分けられます。

起源および化学構造によって、非分極弛緩剤は4つのカテゴリーに分けることができる：

• 天然起源（塩化テルコクラリン、メトクリン、アルコロニウム - 現在ロシアでは使用されていない）;
• ステロイド（臭化パンクロニウム、累積臭化物、臭化ピペロクロニウム、臭化ロクロニウム）;
• ベンジルイソキノリン（ベトラニルアトラクリウム、ベシル酸シサトラクリウム、塩化ミワクリア、塩化ドキサクリア）;
• その他（ガラミン - 現在は適用されません）。

20年以上前、ジョンサバレーゼ弛緩薬は、（注入後4-6分後に作用の発現、神経筋ブロック（40〜60分でNMB）の回復の始まり）長期投薬にその作用時間に応じて分け、行動の平均期間（作用の発現 - 2-3分、開始回復 - 20〜30分）、短距離（作用の開始 - 1~2分、再構成後8-10分）と超短アクションアクションの（発症 - 40〜50秒、4-6分後の回復） 。

作用機序と作用時間に応じた筋弛緩剤の分類：

• 脱分極弛緩剤：
• 超短時間作用（塩化サクサメトニウム）;
• 非脱分極弛緩剤：
• 短時間作用性（myvacuria chloride）;
• 平均作用時間（ベトラニルアトラキュリウム、臭化ベクロニウム、臭化ロクロニウム、ベサニル酸シサトラクリウム）;
• 長時間作用性（臭化ピペクロニウム、臭化パンクロニウム、塩化ツボクラリン）。

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筋弛緩薬：治療の場

現在、麻酔学におけるMPの使用に関する主な適応症を特定することは可能である（集中治療における使用の適応については言及していない）。

• 気管挿管の緩和;
• 手術および麻酔中の随意筋の反射活動の防止;
• 換気の実施を容易にする。
• （上腹部および胸部）、内視鏡的処置（気管支鏡検査、腹腔鏡検査など）、骨および靱帯の操作の適切な性能の可能性;
• 顕微手術における完全な不動化の創出。人工低体温症による震えの予防;
• 麻酔薬の必要性の低減。MPの選択は、一般的な全身麻酔の期間（誘導、維持および回復）に大きく依存する。

誘導

効果の発症の速度および挿管のための得られた条件は、誘導中のMPの選択を決定するために主に使用される。また、手術の所要時間および必要な筋麻痺の深さ、ならびに患者の状態（解剖学的特徴、循環状態）も考慮に入れる必要がある。

誘導のための筋弛緩剤は、迅速に発症するはずである。この点で塩化スアメトニウムは卓越したものですが、その使用は多くの副作用によって制限されています。多くの点で、彼はロクロニウムに置き換えられました - 使用気管挿管は、最初の分の終わりに行うことができるとき。他の非脱分極性筋弛緩薬（ミバクリウム塩化、臭化ベクロニウム、ベシル酸アトラクリウムおよびシスアトラクリウムベシル酸塩）は、適切な誘導技術でも安全な挿管のための最適な条件を提供し、2~3分間気管挿管を可能にします。長時間作用型の筋弛緩剤（臭化パンクロニウムおよび臭化ピペクロニウム）は、挿管に合理的に用いられていない。

麻酔を維持する

ブロックを維持するためにMPを選択する場合、期待される操作の持続時間やNMB、予測可能性、緩和に使用される手法などの要素が重要です。

最後の2つの要因は、麻酔中のSGBの管理可能性を決定する。MPの効果は、投与様式（注入またはボーラス）に依存しないが、中期MPの注入により、滑らかな筋麻痺および効果の予測可能性を提供する。

操作の用語は予測が困難であるときミバクリウム塩化の作用の持続時間が短いが、特に外来と入院1日中、または操作中に、時間の短い期間（例えば、内視鏡手術）のために自発呼吸の停止を必要とする外科的処置で使用されます。

アプリケーションMP平均期間（臭化ベクロニウム、ロクロニウム、ベシル酸アトラクリウムおよびシスアトラクリウムベシル酸塩）mioplegiiは、効果的な実現特にときに、非常に異なる持続時間の動作中に連続注入。長時間作用型のMP（ツボクラリン塩化、臭化パンクロニウムとpipekuroniyaブロマイド）長い操作中に正当化し、長期の機械換気の術後早期における意図的と知られている移行の例での使用。

肝臓および腎臓機能の障害を有する患者では、臓器非依存性代謝（atracuria bezilateおよびcisatracurium bezylate）を伴う筋弛緩薬を使用する方が合理的である。

回復

回復期間は、MP（残存した奇形および再発）の導入による合併症の発症のために最も危険です。ほとんどの場合、長時間作用型MPを使用した後に発生します。したがって、長時間作用型MPを有する同じ群の患者における術後肺合併症の発生率は、MPの5.4％の平均持続期間と比較して16.9％であった。したがって、後者の使用は、通常、より円滑な回復期間を伴う。

ネオスチグミンでデカール化を行うことに関連する再発もまた、長いMPを使用する場合に最も頻繁に必要とされる。さらに、ネオスチグミン自体の使用は、重篤な副作用の発症につながる可能性があることに留意すべきである。

MPの使用時には、薬の費用も考慮する必要があります。薬剤経済学MPの詳細な分析に入るだけではなくはないので、多くの価格は、患者の治療における真のコストを決定することを十分承知しているがなければ、超薬物スキサメトニウム塩化物とMP持続作用の価格は筋弛緩短中期期間よりもかなり低くなっていることに留意すべきです。

結論として、私たちは、MPの選択においてJ. Viby-Mogensen博士のMP研究の分野における有力な専門家の1人の勧告を提示する。

• 気管挿管：
  • 塩化スアマメトニウム;
  • 臭化ロクロニウム;
• 未知の期間の手順：
  •  塩化ミワクリア;
• 非常に短い手順（30分未満）
  • 抗コリンエステラーゼ薬の使用を避けるべき手術：
  • 塩化ミワクリア;
• 中程度の持続時間（30〜60分）の操作：
  • 中期の任意のMP;
• 長期運転（60分以上）：
  • シス - テトラサイクリンベシレート;
  • 平均行動期間のMPの1つ。
• 心血管疾患患者：
  • スクシンイミドブロミドまたはシス - テトラサイクリンベシレート;
• 肝臓および/または腎臓疾患を有する患者：
  • シス - テトラサイクリンベシレート;
  • ベシル酸塩;
• ヒスタミンの放出を避ける必要がある場合（例えば、アレルギーまたは気管支喘息の場合）：
  • シス - テトラサイクリンベシレート;
  • 臭化コハク酸塩;
  • 臭化ロクロニウム。

作用メカニズムと薬理作用

筋弛緩薬の作用機序を示すためには、神経筋伝達機構（NLM）を考慮する必要があり、それはBowmanによって詳細に記載されている。

典型的な運動ニューロンは、容易に識別可能な核、多くの樹状突起および単一の有髄軸索を有する細胞の本体を含む。軸索の各枝は1本の筋線維で終わり、神経筋シナプスを形成する。これは、膜閉鎖神経及び筋線維（シナプス前膜およびnikotinochuvstvitelnymi holinoretseptoramiとモータエンドプレート）は血漿のそれに近づいてシナプス間隙充填間の流体組成物を分離します。シナプス前末端膜は、約50nmの神経伝達物質アセチルコリン（ACH）に含まれているの筋小胞の直径はその後、神経分泌装置です。次に、シナプス後膜のニコチン感受性コリン作動性受容体は、AChに対して高い親和性を有する。

コリンおよびアセテートは、AChの合成に必要である。それらは無駄な細胞外液から液胞に入り、アセチルコエン酸Aの形でミトコンドリアに貯蔵される。AXの合成および貯蔵に使用される他の分子は、細胞の体内で合成され、神経の末端に輸送される。神経末端におけるAXの合成を触媒する主な酵素は、コリン-O-アセチルトランスフェラーゼである。バキュームは、三角形のアレイに配置され、その上部には活性領域として知られる膜の厚い部分が含まれる。真空放出点は、これらの活性領域の両側に位置し、反対側の肩に沿って正確に整列している（シナプス後膜の曲率）。シナプス後受容体はこれらの肩の上に集中している。

NRMの生理学の現代的理解は、量子論を裏付けるものである。入ってくる神経インパルスに応答して、カルシウムチャンネルは張力に反応して開き、カルシウムイオンはすぐに神経末端に入り、カルモジュリンと結合する。カルシウムとカルモジュリンとの複合体は小胞と神経末端膜との相互作用を引き起こし、その結果、シナプス間隙にAXが放出される。

刺激の急速な変化は、神経がACh（動員として知られる過程）の量を増加させることを必要とする。動員には、コリンの輸送、アセチルコエンザイムAの合成、および液胞の放出場所への移動が含まれる。正常な状態では、神経は、以前の移動の結果として実現されたものを置き換えるのに十分迅速にメディエイタ（この場合はAC）を動員することができる。

遊離されたAXは、シナプスを横切って、シナプス後膜のホーレンレトセプターに結合する。これらの受容体は5つのサブユニットからなり、そのうちの2つ（αサブユニット）はAX分子に結合し、その結合のための場所を含む。AX複合体および受容体の形成は、関連する特異的タンパク質の構造変化をもたらし、その結果、陽イオンチャネルが開かれる。それらを通して、ナトリウムとカルシウムのイオンが細胞の内部を移動し、カリウムのイオンが細胞から放出され、隣接する筋肉細胞に伝達される電位が存在する。この電位が隣接する筋肉に必要な閾値を超えると、筋繊維の膜を通過して収縮過程を開始する活動電位が生じる。この場合、シナプス脱分極が起こる。

モータープレートの活動電位は、筋肉細胞膜およびナトリウムチャンネルを開き、カルシウムを筋小胞体から放出する、いわゆるT-チューブシステムに沿って伸びる。この遊離カルシウムは、アクチンとミオシンの収縮性タンパク質の相互作用を引き起こし、筋繊維収縮が起こる。

筋肉収縮の量は、神経の興奮および活動電位の大きさ（「全部または何も知られていない過程」）に依存するものではなく、収縮過程に関与する筋繊維の数に依存する。正常条件下では、AX放出およびシナプス後受容体の量は、筋収縮に必要な閾値を有意に超える。

AXは、数ミリ秒以内に、コリンおよび酢酸に対するそのアセチルコリンエステラーゼ（これは特異的または真のコリンエステラーゼと呼ばれる）の破壊によるものではなくなる。アセチルコリンエステラーゼは、シナプス後膜の折り目のシナプス間隙に位置し、シナプスに常に存在する。生分解アセチルコリンエステラーゼイオンチャネルの影響下でのACh受容体複合体と後者との破壊の後、閉じ再分極が起こり、シナプス後膜は次ボーラスアセチルコリンに応答する能力を回復しています。潜在的な作用の終了を伴う筋繊維において、筋線維中のナトリウムチャネルは閉じられ、カルシウムは筋電図ネットワークに戻り、筋肉は弛緩する。

ブロッキング剤非脱分極性神経筋の作用機序は、受容体へのアクセスを防止、彼らはアセチルコリン受容体に対する親和性を有し、（彼らはまた、競争力と呼ばれる理由である）AHでそれらを競うということです。モータエンドプレートの影響の結果として一時的に減少させる脱分極および筋肉繊維の能力（弛緩が呼び出されるので、これらの非脱分極性筋）を失います。筋肉応答の結果が減少または停止するよう - ので、減速のツボクラリン、塩化送信動員の存在下で、AChの放出は、着信コマンド（インセンティブ）の速度を提供することができません。

非脱分極性筋弛緩薬によって引き起こさ終了NMBはAChの蓄積につながる、コリンエステラーゼブロッキングある抗コリンエステラーゼ（ネオスチグミン、メチル硫酸塩）の適用により加速することができます。

脱分極筋弛緩薬の筋弛緩効果は、シナプスの構造的類似性のためにAXのようなシナプスに作用し、シナプスの脱分極を引き起こすという事実による。したがって、それらは脱分極と呼ばれる。しかし、脱分極筋弛緩剤は、受容体から直ちに除去されず、アセチルコリンエステラーゼによって加水分解されず、受容体へのAXの接近を阻止し、それにより、AXに対する末端プレートの感受性を低下させる。この比較的安定した脱分極は、筋線維の緩和を伴う。この場合、脱分極筋弛緩剤がシナプスのホロレセプターと会合するまでは、終板の再分極は不可能である。このようなブロックでの抗コリンエステラーゼ剤の使用は効果がない。なぜなら、AHを蓄積することは脱分極のみを増強する。脱分極筋弛緩薬は、血清のシュードコリンエステラーゼによって迅速に分裂するので、新鮮な血液または凍結した血漿以外の解毒剤を有していない。

そのようなSLEは、シナプスの脱分極に基づいて、脱分極ブロックの第1相と呼ばれる。しかし、すべての場合には、筋弛緩剤を脱分極であっても単回投与、このような変更は、その後の開発封鎖非脱分極型につながる最初の脱分極遮断によって引き起こさ検出されたエンドプレートで繰り返し用量の投与を言うまでもありません。これは脱分極筋弛緩薬のいわゆる第2相（古い用語 - 「ダブルブロック」に従う）である。第2段階の作用機序は、薬理学の謎の1つである。第二段階の作用は、抗コリンエステラーゼ薬によって排除され、非分極性筋弛緩剤で悪化する可能性がある。

そのような指標を使用する場合NMB弛緩を特徴付けるためには作用の発現（投与から完全ブロックの終了までの時間）、時間（完全なブロックの持続時間）及び回復期間（神経筋伝導の95％回復時間）として使用されます。これらの特性の正確な評価は、電気刺激による筋電図学的研究に基づいて行われ、筋弛緩剤の用量に大きく依存する。

臨床的には、作用の開始は気管内挿管が快適な状態で行われる時間であり、ブロックの持続時間は、筋弛緩剤の次の投与量が有効な筋麻痺を延長するために必要とされる時間であり、回復期間は、気管を抜管することができ、患者が十分に自己換気できる時間である。

筋弛緩剤の効力を判断するために、「有効用量」値ED95が導入される。尺骨神経の刺激に応答して親指の叩き筋の収縮応答を95％抑制するのに必要なMPの用量。気管挿管には、通常2〜3個のED95が使用されます。

脱分極筋弛緩薬の薬理学的効果

脱分極筋弛緩薬の群の唯一の代表は、塩化サキサメトニウムである。それは、超短アクションの唯一のJICでもあります。

筋弛緩薬の有効投与量

薬	EDg5、mg / kg（成人）	推奨される挿管量（mg / kg）
臭化パンクロニウム	0.067	0.06-0.08
塩化テルコクラリン	0.48	0.5
臭化ヘキサ	0.043	0.1
ベシレートアトラクション	0.21	0.4〜0.6
塩化ミワクリア	0.05	0.07
シス - テトラサイクリンベシレート	0.305	0.2
臭化ロクロニウム	0.29	0,15
塩化スアマメトニウム	1-2	0.6

骨格筋の弛緩は、この薬物の主な薬理学的効果である。塩化サクマメトニウムによって引き起こされるmiorelaksiruyuschee効果は、以下の特徴を有する：完全NMBは30〜40秒以内に起こる。封鎖の持続時間はかなり短く、通常4〜6分である。

• 脱分極ブロックの第1相は、痙攣性の痙攣および筋肉の収縮を伴い、筋肉の導入の瞬間から始まり、約40秒後には収縮する。おそらく、この現象は、ほとんどの神経筋シナプスの同時脱分極と関連している。筋肉の細動は、患者に対して多数の否定的な結果を引き起こす可能性があり、したがって、予防のために、（より大きいまたはより小さい成功の）異なる予防方法が使用される。ほとんどの場合、これは少量の非偏光緩和剤（いわゆるプレキュアライゼーション）の以前の導入である。筋肉細動の主な負の作用は、この群の薬物の以下の2つの特徴である：
  • 患者の術後の筋肉痛の出現;
  • 脱分極筋弛緩剤の投与後に、カリウムの放出が起こり、初期の高カリウム血症で心停止まで深刻な合併症を引き起こす可能性がある。
  • 作用の第2段階（非脱分極単位の発達）の発達は、ブロックの予測不能な延長によって明らかになる可能性がある。
  • 体内の塩化サクサメトニウムを破壊する酵素である偽コリンエステラーゼの定性的または定量的欠損でも、ブロックの過剰な延長が観察される。この病理は、3,000人の患者のうち1人で発生する。疑似コリンエステラーゼの濃度は、妊娠、肝疾患および特定の薬物（ネオスチグミン硫酸メチル、シクロホスファミド、メクロレタミン、トリメタパン）の影響下で減少し得る。塩化スクロメトニウムの骨格筋の収縮性に影響を及ぼすことに加えて、塩化物は他の薬理学的効果を引き起こす。

脱分極弛緩剤は眼圧を上昇させることがある。したがって、緑内障の患者には注意が必要であり、穿刺した患者では可能な限り眼を避けるべきである。

それが原因筋肉の硬直と増加した熱産生を伴う筋小胞体からのカルシウムイオンの過剰放出に発展すると考えられた最初の1960年に述べた急性代謝亢進症候群 - はじめにスキサメトニウム塩化物は、悪性高熱の発症を誘発することができます。悪性温熱療法の開発の基礎は、常染色体優性であるカルシウム放出チャネルの遺伝的欠陥である。刺激の病理学的プロセスを直接的に刺激するので、塩化サキサメトニウムなどの脱分極筋弛緩剤および吸入麻酔薬が作用し得る。

塩化スアメトニウムは、神経筋シナプスのN-コリン作動性受容体だけでなく、他の器官および組織のコリン作動性受容体も刺激する。これは、特に、血圧および心拍数の増加または減少の形でのCASへの影響において明らかである。代謝産物である塩化サクサメトニウム、サクシニルモノコリンは、徐脈を引き起こすM-ホリノレセトリー洞房結節を刺激する。時には塩化サクサメトニウムが結節性徐脈および心室異所性リズムを引き起こすことがある。

他の筋弛緩剤よりもしばしば塩化サキサメトニウムは、アナフィラキシー症例の発生に関連して文献に記載されている。真のアレルゲンとして作用し、人体において抗原の形成を引き起こすと考えられている。特に、塩化サクサメトニウム分子の第四級アンモニウム基に対するIgE抗体（クラスEのIgE免疫グロブリン）の存在がすでに証明されている。

非分極性筋弛緩薬の薬理学的効果

非脱分極には、短時間、中期および長時間作用の筋弛緩剤が含まれる。現在、臨床で最も頻繁に使用されるステロイドおよびベンジルイソキノリン系薬剤が使用されている。非分極筋弛緩剤の筋弛緩効果は、以下の特徴を有する：

• 塩化サキサメトニウムと比較して遅いが、HMBの発症：薬物のタイプおよびその投与量に依存して、1~5分以内;
• 脱分極薬の持続時間を超えるNMBのかなりの期間である。行動の持続時間は12〜60分であり、薬物の種類に大きく依存する。
• 脱分極遮断薬とは対照的に、非脱分極系列のLSの投与は筋細動を伴わず、その結果、術後の筋肉痛およびカリウムの放出を伴う。
• その完全な回復を伴うHMBの終わりは、抗コリンエステラーゼ薬（ネオスチグミンメチル硫酸）の投与によって加速され得る。このプロセスは、デコラリゼーション - コリンエステラーゼ阻害剤の投与による神経筋機能の回復と呼ばれています。
• 大部分の非分極性筋弛緩薬の欠点の1つは、この群の全ての薬物の多かれ少なかれの累積であり、ブロック持続時間の予測が不十分である。
• これらの薬物のもう一つの重大な欠点は、誘導されたHMBの特徴が肝臓および/または腎臓機能に依存してそれらの排除のメカニズムに関連することである。これらの臓器の機能障害を有する患者では、ブロックの持続時間、特にNRMの回復が有意に増加し得る;
• 非脱分極筋弛緩剤の使用には、残留している齲蝕の現象、すなわち、NRMの復旧後のSSCの延長。麻酔の経過を著しく複雑にするこの現象は、以下のメカニズムと関連している。

シナプス後コリン作動性受容体のNMP番号を回復すると、筋肉の活性を回復するために必要な数よりもはるかに大きいです。だから、さえ呼吸強度、肺容量、5秒とNMBの完全な停止を指示する他の古典的なテストのために開催されたテストヘッドの通常料金、受容体の最大70から80パーセントはまだので、NMBの再開発する能力を保持し、非脱分極性筋弛緩剤によって占有されていてもよいで。したがって、NRMの臨床的および分子的回復は同じではない。臨床的には100％であってもよいが、完全な回復は、臨床的に、それは分子レベルではまだないが、シナプス後膜の受容体の70％は、このように分子MPによって占め、そして。同時に、中程度の持続時間の筋弛緩剤は、長時間作用型薬物と比較して、受容体を分子レベルではるかに速く放出する。MPの耐性の発達は、それらが長期間（数日間）一定投与で集中治療に使用される場合にのみ注目される。

非分極性筋弛緩剤は、体内に他の薬理学的効果も有する。

塩化サキサメトニウムのように、ヒスタミンの放出を刺激することができます。この効果は、2つの基本的なメカニズムに関連付けることができます。第1のものは、免疫反応（アナフィラキシー）の発達によるものです。この場合、抗原-MPは、特定の免疫グロブリン（Ig）、通常は肥満細胞の表面に固定されたIgEに結合し、内因性血管作用物質の放出を刺激する。相補的カスケードは同時に関与しない。ヒスタミンに加えて、内因性血管作用物質には、プロテアーゼ、酸化酵素、アデノシン、トリプターゼ、およびヘパリンが含まれる。極端な症状として、アナフィラキシーショックがこれに応答して発症する。同時に、これらの薬剤によって引き起こされる心筋うつ病、末梢血管拡張、毛細血管の透過性の急激な増加および冠状動脈の攣縮は、深刻な低血圧および心停止の原因である。早期にこの筋弛緩剤を患者に投与すると、免疫反応が通常観察され、その結果、抗体の産生が既に刺激されている。

非脱分極MPの投与中のヒスタミン放出は、主として、第2のメカニズム、すなわち表面Ig（アナフィラキシー様反応）の相互作用に関与していない肥満細胞に対する薬物の直接的化学作用に関連する。このため、予備感作は必要ない。

全身麻酔MPにおけるアレルギー反応の原因のうち、第1の位置に立つ：MPに関連付けられている麻酔中の全てのアレルギー反応の70％。3500〜1：10：000麻酔（通常1：3500）フランスの麻酔における重度のアレルギー反応の大多分析は、生命を脅かす反応は約1の頻度で起こることが示されており、それらの半分は、免疫反応および化学半分によって引き起こされました。

同時に、72％の免疫反応が女性で観察され、28％が男性で観察され、これらの反応の70％がMPの導入に関連していた。ほとんどの場合（症例の43％）免疫反応を引き起こすスキサメトニウムた、37％の臭化ベクロニウム、6.8％の投与に関連した - ベシル酸アトラクリウムの導入及び0.13％ - パンクロニウム、臭化。

事実、すべての筋弛緩剤は、循環系に多かれ少なかれ影響を与えることができる。様々なMPの使用における血行動態障害には、以下の理由がある。

• 神経節ブロック - 交感神経節におけるパルス伝播の抑制および動脈性高血圧および心拍数低下を伴う細動脈の血管拡張（塩化テルコクラリン）;
• ムスカリン受容体ブロック - 心拍数の低下を伴う鎮静作用（臭化パンクロニウム、臭化ロクロニウム）;
• vagomimetichesky効果 - 心拍数および不整脈の増加（suksametoniya chloride）;
• 心拍数の増加した交感神経シナプスおよび心筋におけるノルエピネフリン再合成の遮断（臭化パンクロニウム、臭化ベクロニウム）;
• ヒスタミン放出（塩化スアマメトニウム、塩化ツバクラリン、塩化ミバクリア、ベトラニルアトラキュリウム）。

薬物動態

非分極性筋弛緩剤を含むすべての第四級アンモニウム誘導体は、消化管ではほとんど吸収されないが、筋肉組織からは十分に吸収される。急速な効果は、投与経路に/によって達成され、これは麻酔練習における主なものである。非常にまれに/ mまたは舌の下の塩化サクサメトニウムの投与である。この場合、その行動の開始はIVと比較して3〜4倍延長される。全身循環から、筋弛緩剤は、細胞外空間を通過して行動する必要がある。これは、緊急挿管の場合の第四級アンモニウム誘導体の明確な制限である、筋弛緩効果の発症率のある遅れと関連している。

ミオレラクサントは、身体の器官および組織に迅速に分配される。筋弛緩剤は、主に神経筋シナプスの領域でその効果を発揮するので、その投与量の計算は、主として、全体重ではなく、筋肉の質量に基づく。したがって、肥満患者では、過剰投与はより多くの場合危険であり、痩せた患者では不十分な投与量である。

塩化スアメトニウムは、最も低い作用開始（1~1.5分）を特徴とし、低脂肪溶解性によって説明される。非脱分極型MPの中でも、臭化ロクロニウム（1~2分）が最も効果を発揮します。これは、血漿中の薬物濃度とシナプス後レセプターとの間の平衡が急速に達成され、HMBの迅速な発達が保証されるためである。

体内で、スキサメトニウムのpseudocholinesteraseを迅速、血清コリン及びコハク酸で加水分解されると、この薬剤（6-8分）の作用の非常に短い持続時間に関連しています。代謝は、低体温および偽コリンエステラーゼ欠乏によって妨害される。患者の2％、遺伝子の二つの対立遺伝子の一方が6まで続くことがNMBもたらす病理20~30分まで効果の持続時間を延長pseudocholinesterase、および3000のための1つの両方の対立遺伝子の違反を発見することができる。この欠陥の理由は、遺伝的因子であってもよいです-8時間また、肝疾患、妊娠、甲状腺機能低下症、腎臓疾患および人工循環において、偽コレステロールの活性の低下が観察される。これらの場合、薬物の持続期間もまた増加する。

Myvacuria chlorideの代謝率は、主に塩化コリンエステラーゼの活性に依存します。これは、筋弛緩剤が体内で蓄積されないと仮定できるようにするものです。代謝の結果、4級モノエステル、4級アルコールおよびジカルボン酸が形成される。少量の活性薬物のみが尿および胆汁中に未変化で排泄される。Mivakuriya chlorideはトランス - トランスとシス - トランスの3つの立体異性体から成り、その効力の約94％を占めています。シス - シス異性体です。塩化ミバルクリアの2つの主な異性体（トランス - トランスおよびシス - トランス）の薬物動態は、非常に高いクリアランス（53および92ml /分/ kg）および低い分布容積（0.1および0.3l / kg）であるので、これら2つの異性体のT 1/2は約2分である。0.1未満の他の2つの異性体を有するシス - シス異性体は、低い体積分布（0.3l / kg）および低いクリアランス（わずか4.2ml /分/ kg）を有するので、そのT1 / 2は55分ですが、原則としてユニットの特性に違反しません。

臭化ベクロニウムは肝臓で代謝され、活性代謝物である5-ヒドロキシ - ルクスビクロニウムが生成されます。しかし、繰り返し投与しても薬物の蓄積は認められなかった。臭化ベクロニウムは中程度のMPを意味する。

薬物動態アトラクリウムベシレートは、その代謝の性質に固有のものである：T1 / 2は約20分となるように本体アトラクリウムベシレート分子における生理学的条件（通常の体温およびpH）下で、酵素参加せずに生分解の自発的な自己破壊メカニズムを受けます。ホフマン脱離として知られている薬物の自発的な生分解のこのメカニズム。ベシル酸アトラクリウムの化学構造は、エステル基を含むので、約6％のPMは、エステル加水分解を受けます。アトラクリウムベシル酸の除去は、一般的にorganonezavisimymプロセスであるので、その薬物動態パラメータが健常者にと肝または腎不全患者には違いはありません。したがって、肝または腎不全の最終段階で、健康な患者および患者におけるT1 / 2は、それぞれ、19.9、22.3及び20.1分です。

アトラキュリウムベジレートは、2〜8℃の温度で貯蔵すべきであることに留意すべきである。室温で毎月の貯蔵は、ホフマンの排除に関連して薬剤の力を5-10％低下させる。

形成された代謝産物のいずれもブロッキング神経筋作用を有さない。同時に、それらのうちの1つであるラウダノシンは、ラットおよびイヌに非常に高用量で投与された場合、痙攣活性を有する。しかし、ヒトでは、数ヶ月の注入であっても、痙攣発症の閾値より3倍低かった。ラウダノシンの痙攣作用は、過度に高用量を使用した場合、または肝不全の患者では臨床的に重要であり、それは肝臓で代謝される。

Cisatracurium bezylateはatracurium（11-cis-11'-シス異性体）の10異性体の1つです。従って、シサトラクリウムの生物において、ベジラートはまた、ホフマンの器官非依存性排除に供される。薬物動態学的パラメータは、ベトラニルアトラキュリウムのパラメータに基本的に類似している。これは、ベラリン酸アトラキュリウムよりも強力な筋弛緩剤であるため、より少ない用量で投与され、したがって、ラウダノシンはより少ない量で産生される。

約10％の臭化パンクロニウムおよび臭化pi-proconiumが肝臓で代謝される。臭化パンクロニウムと臭化ピペクロニウムの代謝産物の1つは、元の薬物の約半分の活性を有しています（3-hydroxypancuroniumおよび3-hydroxypipecuronium）。これは、これらの薬物の累積効果およびそれらの長期の筋弛緩効果の理由の1つであり得る。

多くのMPの排泄（代謝および排泄）のプロセスは、肝臓および腎臓の機能状態と関連している。重度の肝臓損傷は、臭化ベクロニウムおよび臭化ロクロニウムのような薬物の排泄を遅延させ、そのT1 / 2を増加させる可能性がある。腎臓は、臭化パンクロニウムおよび臭化ピペクロニウムの排泄の主な方法である。塩化サキサメトニウムを使用する場合、既存の肝臓や腎臓の病気も考慮する必要があります。これらの疾患のために選択される薬剤は、特徴的な器官非依存性排除のためベシル酸アトラクリウムおよびベシル酸シサトクロリウムである。

禁忌および注意

麻酔の手動換気中に使用された場合にMPの使用に対する絶対禁忌、薬物に対する既知の過敏症に加えて、塩化サキサメトニウムの使用に対する相対的禁忌が指摘されている。あなたはできません：

• 眼の損傷を有する患者;
• 頭蓋内圧の上昇を引き起こす病気;
• 血漿コリンエステラーゼの欠乏症;
• 重度のやけどを伴う。
• 外傷性の対麻痺または脊髄損傷を伴う;
• 悪性温熱症（先天性および筋原性筋緊張症、Duchenne筋ジストロフィー）のリスクに関連する状態;
• 血漿カリウム濃度が高く、心臓不整脈および心停止のリスクを有する患者;
• 子供たち。

多くの要因がBMSの特性に影響を与える可能性があります。さらに、多くの疾患、特に神経系および筋肉では、MP投与に対する反応もかなり変化し得る。

予定MPの子供たちは、人生の最初の数ヶ月で、及び薬物動態MP（分布および減速薬の排泄量の増加）の特殊性と神経筋シナプスの開発の両方の特性に関連する特定の違いがあります。

妊娠中には塩化suksametoniyaは注意して使用する必要があります。胎児血漿中の非定型偽コリンエステラーゼの存在の可能性だけでなく、薬物の反復注射は、NRMの重度の阻害を引き起こし得る。

高齢患者における塩化サクサメトニウムの使用は、他の年齢の成人と有意差がない。

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耐性および副作用

一般に、MPの耐性は、心血管作用の存在、ヒスタミン放出能またはアナフィラキシー誘発能力、累積能力、ブロックを中断する可能性などの薬物のそのような特性に依存する。

ヒスタミン抱合およびアナフィラキシー。平均して、麻酔医は、1年に1回、重度のヒスタミン反応を経験することができると考えられているが、ヒスタミン反応の放出によって引き起こされる化学的にあまり重要ではない。

一般に、MPの投与後のヒスタミンの放出に対する反応は、皮膚反応に限定されるが、これらの症状ははるかに重篤であり得る。通常、これらの反応は、顔面および胸部の皮膚の赤みを生じさせ、恐らく蕁麻疹の発疹は少なくなる。重度の動脈性低血圧の出現、喉頭および気管支痙攣の発症のような恐ろしい合併症はまれである。最も頻繁には、塩化サクサメトニウムおよび塩化タバクラリンを用いて記載されている。

ヒスタミン効果の頻度によれば、神経筋遮断薬は、塩化サクサメトニウム>塩化ツバクラリン>塩化ミワクリア>脳梗塞の順に並べることができる。次に、臭化ベクロニウム、臭化パンクロニウム、臭化ピペクロニウム、臭化シスアトラクリウムおよび臭化ロクロニウムのヒスタミン抱合に対するほぼ等しい能力がある。これには、主にアナフィラキシー様反応に関係すると付け加えなければならない。真のアナフィラキシー反応に関しては、それらはまれにしか固定されておらず、最も危険なのは塩化サクサメトニウムと臭化ベクロニウムです。

おそらく、麻酔医にとって最も重要なのは、MPを使用する際にヒスタミン効果を回避するか弱めるかという問題です。アレルギーの既往歴のある患者では重要なヒスタミン遊離（臭化ベクロニウム、ロクロニウム、シスアトラクリウムベシル酸塩、臭化パンクロニウムとpipekuroniyaブロマイド）を引き起こさない筋弛緩薬を使用する必要があります。ヒスタミン作用の予防のために、以下の措置が推奨される：

• H1およびH2アンタゴニスト、および必要に応じてコルチコステロイドの前投与に包含され;
• 可能な限りMPを中心静脈に導入する。
• 薬物の急速な導入。
• 薬物の繁殖;
• 各々のMP注射後に等張溶液で系を洗浄する工程;
• 1つの注射器でMPを他の薬理学的薬剤と混合することの防止。

任意の麻酔のためのこれらの単純な技術の使用は、アレルギー性肛門炎を有する患者においてさえも、臨床においてヒスタミン反応の症例の数を劇的に減少させる可能性がある。

非常にまれで、予知しにくく、生命を脅かす塩化サキサメトニウムの合併症は悪性温熱です。子供の場合、成人よりもほぼ7倍多く見られます。この症候群は、体温が急激に上昇し、酸素消費量が大幅に増加し、二酸化炭素が生成されるという特徴があります。悪性温熱症の発症により、急速に体を冷やし、100％酸素を吸入し、アシドーシスを抑制することが推奨されます。ダントロレンは、悪性温熱症の症候群を治療する上で決定的な役割を担っています。この薬剤は、筋小胞体からのカルシウムイオンの放出を阻止し、筋緊張および熱産生を減少させる。海外では、過去20年間に、ダントロレンの使用に関連する悪性温熱症の発症における死亡率の有意な減少があった。

アレルギー反応および温熱療法に加えて、塩化サクマメトニウムは、その使用を制限する多くの副作用を有する。これらは筋肉の痛み、高カリウム血症、眼内圧の上昇、ICPの増加、心臓血管の影響である。これに関しては、その使用のための禁忌がある。

大体において、麻酔中にMPを使用する安全性は、NRMをモニターすることによって提供することができる。

インタラクション

MPは、他の薬理学的作用物質との様々な組み合わせの形態で常に使用され、その純粋な形態では決して使用されない。彼らは、全身麻酔 - 筋麻痺の唯一のコンポーネントを提供します。

有利な組み合わせ

すべての吸入麻酔薬は、脱分極剤および非脱分極剤の両方によって引き起こされるHMBの程度をある程度強化する。この効果は、酸化物窒素中ではあまり顕著ではない。ハロタンはブロックを20％、エンフルランとイソフルランを30％伸ばします。この点で、成分麻酔薬として吸入麻酔薬の使用は、それに応じて（吸入麻酔薬は、誘導のために使用されている場合）MP挿管のように投与量を減少させ、ボーラスまたは持続注入MP計算速度を投与された場合に支援しなければなりません。吸入麻酔薬が使用される場合、MP用量は一般に20〜40％減少する。

麻酔のためのケタミンの使用はまた、非分極性MPの効果の増強を引き起こすと考えられている。

したがって、そのような組み合わせは、使用されるMPの用量を減少させることができ、したがって、可能性のある副作用のリスクおよびこれらの薬剤の費用を低減することができる。

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特別な注意が必要な組み合わせ

コリンエステラーゼ阻害剤（ネオスチグミンメチルスルフェート）は、非脱分極MPを用いた脱細胞化に使用されるが、脱分極ブロックの第一相を有意に延長する。従って、それらの使用は脱分極ブロックの第2相においてのみ正当化される。例外的な場合には再発の危険があるため、これを行うことをお勧めします。Rekurarizatsiya - 適切な独立した呼吸と骨格筋の緊張の回復後の副作用の影響下でのMPの残留効果を深める、骨格筋の反復麻痺。再発の最も一般的な理由は、抗コリンエステラーゼ薬の使用である。

メチルイソ硫酸ネオスチグミンをデカジュレーションに使用すると、再発の危険性に加えて、以下のような重篤な副作用も起こりうることに留意すべきである。

• 徐脈;
• 増加分泌;
• 平滑筋の刺激：
  • 腸の蠕動運動;
  • 気管支痙攣;
• 悪心および嘔吐;
• 中央効果。

多くの抗生物質は、MPを使用する場合、NMPのメカニズムを破壊し、HMBを増強する可能性があります。最も強い作用は、アセチルコリン受容体のイオンチャネルを遮断するポリミキシンを有する。アミノグリコシドは、シナプス後膜のAXに対する感受性を低下させる。トブラマイシンは筋肉に直接的な影響を与えることができます。同様の作用は、リンコマイシンおよびクリンダマイシンなどの抗生物質によっても保有される。これに関して、可能であれば、上記抗生物質の投与は、手術の直前または中に、このグループの他の薬剤を代わりに使用して避けるべきである。

HMBが以下の薬物を増強することを念頭に置いておくべきである：

• 抗不整脈薬（カルシウムアンタゴニスト、キニジン、プロカインアミド、プロプラノロール、リドカイン）;
• 心臓血管薬（ニトログリセリン - 臭化パンクロニウムの影響のみに影響する）;
• 利尿薬（フロセミドおよび場合によってはチアジド利尿薬およびマンニトール）;
• 局所麻酔薬;
• 硫酸マグネシウムおよび炭酸リチウムを含む。

対照的に、抗けいれん薬、フェニルまたはカルバマゼピンの長期使用の場合、非分極性MPの効果は弱くなる。

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望ましくない組み合わせ

筋弛緩剤は弱酸であるので、アルカリ性溶液と混合すると、それらの間に化学的相互作用が起こり得る。このような相互作用は、筋肉注射器および催眠薬がチオペンタールナトリウムの1つのシリンジに注入され、重度の血液循環低下を引き起こすことが多い。

この点に関して、推奨される溶媒を除き、筋弛緩薬に他の薬物を混ぜてはならない。さらに、筋弛緩剤の投与の前後に、中性溶液で針またはカニューレを洗浄する必要がある。