前立腺癌の治療における生活の質

「生活の質」の概念は、世界保健機関（WHO）が採択した健康の定義に密接に関連しています。その枠組みでは、人間の肉体的、精神的、社会的側面だけでなく、より狭い医療枠組みでは、文化的、社会的または政治的要因に対処せず、患者の生活の質に対するその疾患およびその治療の影響を強調することを可能にする、「健康関連QOL」の概念が使用される。生活の質は、患者の個人的な資質、病気の内部知覚、心理的幸福、疾患および/またはその治療の効果の重症度に依存します。これらのすべての要素は、彼の病気についての患者の個人的表現を形成し、医師の視覚とは時々異なる。練習では、器械的に記録された偏差がないことは、患者の主観的知覚の重要性を損なうものではなく、常に後者に対応するとは限らないことを示している。

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限局性前立腺癌の現代的治療法の生活の質への影響の比較特性

限局性前立腺癌の治療法の選択の複雑さは、RPE、遠隔放射線療法および近接照射療法の3つの主要な方法の無作為比較研究の欠如によって説明される。各方法の有効性を研究することに加えて、患者の生活の質への影響を評価することが重要である。なぜなら、それはしばしば特定の治療戦略の選択において重要な要素となるからである。

アンケート5P-36を使用すると、遠隔放射線療法および近接照射療法の前に、根治的前立腺切除術の利点が示された。最初の1ヶ月間に、より重度の術後期間を特徴付けるQoL指標の有意な減少があるが、4ヶ月後には、それは初期レベルに増加したことが注目される。RPを受けた患者の初期QOLは、他の群よりも7〜10ポイント高いことに留意すべきである。これは、外科的処置を選択した患者の年齢が平均して6年以下であるという事実によって説明される。

術後合併症の発生率は低いにもかかわらず、小線源療法は生活の質への影響の点で最も好ましくない方法と考えられている。近接照射療法は、排尿障害（刺激性症状および排尿の体積率の低下）、性機能障害、胃腸管の障害を観察した後、対照群（処置のない患者）と比較しました。遠隔放射線治療を適用すると、腸の放射線障害の兆候が現れます：下痢、出血、閉塞。直腸の損傷がしばしばあります：肛門括約筋を神経支配する神経への放射線障害のために便の失禁を頻繁に観察します。同じメカニズムが、勃起不全の発症の根底にある。

根治的前立腺切除術を受けている患者は、失禁および性的障害を示すが、一般に、生活の質は外科的処置後に最も高いと考えられる。これは、手術が術後合併症に伴う困難を克服するための追加の心理的刺激を与える限局性腫瘍を除去する唯一の保証された方法であるという事実によって説明することができる。

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ネオアジュバントホルモン療法と生活の質

現在、局所化されたPCa患者のRPEの前にネオアジュバントホルモン療法の必要性の問題が残っている。多くの研究は、術前ホルモン療法の使用は平均余命を増加させず、手術後の再発リスクを有意に低下させないことを示している。同時に、その長期使用（6ヶ月以上）は、生活の質の低下、全体的な福祉の低下、潮の発展、リビドーと性的機能の低下につながる。

そのサイズが大きい手術を複雑にするので、一方、GnRHアゴニスト（トリプトレリン）3ヶ月の短期間の使用が大幅に前立腺の量を減らすことができます。さらに、トリトルレリンによる治療は、術中の失血を減らすのに役立ちます。短期間でトリプトレリンを予約してもリビドーや性機能が大幅に低下することはなく、患者は容易に移すことに注意することが重要です。さらに、トリプトレリンの使用は、（疾患の進行のリスクなしで）操作を遅らせることができ、それに最も便利な時間を選択することができます。長いコースの予約の決定は、個別に行われます。腫瘍の局所的な蔓延のリスクが高いことが示されている。

ホルモン耐性

抗アンドロゲン療法は、最終的に腫瘍の大半を占める耐性細胞の発生のための良好な条件を作り出す。明らかに、安定性の発達において、アンドロゲン受容体を介するシグナル伝達の侵害によって、重要な役割が演じられている。アンドロゲン受容体の可能な突然変異は、それらをコードする遺伝子の発現およびリガンドに対する受容体の感受性に影響を及ぼす可能性がある。しかし、そのような突然変異は腫瘍細胞の部分にしか見られず、ホルモン療法に対するすべての抵抗性の症例と関連付けることはほとんど不可能である。タンパク質増殖因子は、腫瘍の進行において重要な役割を果たす。表皮成長因子は、上皮および前立腺間質の増殖を劇的に増加させる。これは腫瘍によって活発に産生され、パラクリン成長刺激剤として作用する。ホルモン療法に対する耐性により、自己分泌刺激の重要性が増し、このタンパク質は制御されない腫瘍増殖を支持する。

ホルモン療法（ホルモン耐性、ホルモン非依存性またはアンドロゲン非依存性PCa）に耐性の腫瘍は非常に異種のグループを構成し、予後は異なるが、

ホルモン療法には2つのレベルの耐性があります。それはホルモン療法のすべての形態に対する第2ラインホルモン療法（エストロゲン、グルココルチコイド、および抗アンドロゲンの除去）、及び抵抗を助けることができる場合、単独で抗アンドロゲン療法に対する耐性とを区別すべきです。

ホルモン療法に対する耐性の基準： 

• ポストトラスタニレベルのテストステロン; 
• 2週間間隔でPSAレベルが3回連続して上昇し、最小値が倍増する。 
• ホルモン療法の2番目のラインにおけるPSAレベルの上昇および少なくとも4週間の抗アンドロゲン剤の同時降下; 
• 腫瘍病巣の増加; 
• 抗腫瘍効果の低下。

抗腫瘍効果は、標準基準（RECIST）に従って評価されるべきである。患者の80〜90％は、これらの基準の適用に適した測定可能な腫瘍病巣を有しておらず、その中の骨転移の数を定量することは困難である。骨格外転移が優勢である患者では、骨転移を有する患者よりも予後が悪いため、ホルモン療法の有効性の評価については明確な意見はない。最後に、PCaの患者では、死因を確立することは困難であるため、腫瘍による死亡リスクよりも全生存期間を考慮することが望ましい。

治療の効果は、寛解のための単一の基準（PSA低下の規模および持続時間）がないものの、PSAレベルの動態によって評価されることがある。PSAコンテンツのダイナミクスにより、新薬の有効性を迅速に評価することができます。PSAレベルによる寛解の評価の妥当性に関するデータは矛盾しており、時には治療がPSAレベルの急激な変動を引き起こし、これは薬物のPSA生産への一時的効果を示す。したがって、PSA含量の動態に関して薬物の有効性について結論を出すためには、それがPSAの産生にどのように影響するかを知ること、および他の臨床データを考慮する必要がある。これらの制限にもかかわらず、初期PSAレベルの2倍以上の減少は、生存を有意に増加させることが示されている。分子予測因子（例えば、PSA mRNAレベル）は、逆転写を伴うポリメラーゼ連鎖反応によって決定されることが知られている。骨の転移に伴う痛みを軽減するために、治療の緩和効果を評価することができます。

ますます、主観的基準を用いて治療効果を評価する。臨床試験は、個別にそれらのそれぞれを考慮することの有効性について明確な基準を使用してために、患者の十分な数を含める必要がでのみ、他のパラメータと一緒に、PSAの使用のダイナミクスの評価を（例えば、部分的または完全寛解を結合する）、および疾患の症状を有する患者で生命の質を決定する。

有効性を評価するための臨床上の推奨事項

PSAが8週間50％以上低下すると、残りの患者よりも生存率が有意に高い。

骨膜外転移の存在下では、治療の効果はREECTIの基準に従って評価されるべきである。

表現された症状では、治療の有効性はその変化によって評価することができる。

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抗アンドロゲン療法の継続

ホルモン療法に対する抵抗性は、去勢のバックグラウンドに対する腫瘍の成長を意味する。このような場合、まずテストステロンのストレス後のレベルが決定されるかどうかを確認する必要があります（20〜50 ng％以下）。通常、抗アンドロゲン療法を継続することの効果は小さい。長期治療の生存がランダム化試験の非存在下で、しかし、ない増加する明確なデータは、その潜在的な利益の治療antiapdrogeinuyu寿命を推奨すべきである副作用の頻度および重症度よりも大きいです。

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セカンドラインホルモン療法

抗アンドロゲン治療の背景に対するプロセスの進行を伴うホルモン療法には、抗アンドロゲン、エストロゲン、ステロイドホルモンおよび実験薬物の合成阻害剤の廃止または追加が含まれる。

抗アンドロゲン剤の廃止

1993年に、フルタミド離脱後にPSAを低下させる現象が記載された。この発見は、理論的にも実践的にも非常に重要です。抗アンドロゲン剤の使用を背景に進行している約301人の患者は、撤退により寛解（約50％以上のPSA低下）を引き起こし、約4ヶ月間持続する。この寛解は、ビカルタミドおよびメゲストロールが中止された場合にも記載される。

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初回ホルモン療法後の治療

テストステロンのレベルが妊娠より高い場合に加えて、第2のラインのホルモン療法の有効性を予測することは不可能である。ビカルタミドについては、用量に対する効果の依存性が証明された：200mg /日の用量でホルモン療法に感受性の腫瘍では、PSAを50mg /日の用量よりも大幅に減少させる。しかしながら、去勢の背景に対してPSA含有量が増加すると、抗アンドロゲン、フルミガミドまたはビカルタミドの選択は、患者のごく一部でのみ有効である。

副腎はアンドロゲンの約10％を産生する。去勢後の進行にもかかわらず、いくつかの腫瘍はアンドロゲンレベルに依存しており、副腎切除術またはステロイドホルモンの合成を抑制する薬物による濃度の低下は時に緩解を引き起こす。だから、aminoglutetimad、ケトコナゾールおよびコルチコステロイドを行動する：患者の4分の1が、彼らは約4ヶ月の期間のPSAレベルの2倍の減少を引き起こします。

腫瘍細胞はエストロゲン受容体を含む。動物実験では、去勢はそれらの発現を増強することが示されている。インビトロ実験は、エストロゲンが、抗アンドロゲン治療に耐性の腫瘍から単離された変異型アンドロゲン受容体を刺激し得ることを示している。抗エストロゲンは患者の10％で寛解を引き起こす。寛解の症例は、高用量のエストロゲンの背景に対して記述されている。それらの作用は、おそらくアポトーシスの誘導に起因する有糸分裂および直接的な細胞傷害作用の侵害に関連する。しかしながら、低用量でさえ、ジシルシルベストロールは患者の31％および心筋梗塞の深部静脈血栓症を引き起こす可能性があり、患者の1％である。

対症療法の臨床的推奨

骨の転移による合併症を防ぐために、ビスホスホネート（ゾレドロン酸）を推奨します。

症状の治療（同位体、遠隔放射線、鎮痛薬の導入）は、骨の痛みの最初の発生時に処方されるべきである。

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根治的前立腺切除後の患者の排尿障害

根治的前立腺切除術後の尿失禁のうち、尿失禁が支配的である。この研究によれば、Karakevich et al。（2000）、この合併症は根治的前立腺切除術後の生活の質の低下の主な要因である。それは15〜60％の症例で満たされる。そのような広い範囲の値は、多くの場合、尿失禁は数週間または数ヶ月後に起こる一時的な現象であるという事実によって説明される。

神経保護バリアントとは異なり、従来のRP技術の適用は、括約筋装置の機能の回復期間の持続時間を2倍にする。

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膀胱の制御

尿失禁の頻度に影響を及ぼす別の重要な要因は、患者の年齢である。60-69歳の患者における長期失禁（2年以上）の発生率は5-10％であり、70歳以上の患者では15％である。治療1年後の患者のわずか61％のみが術前レベルで尿を保持することができるが、6ヶ月後には患者の90％がパッドを使用しない。したがって、手術後6ヶ月の括約筋装置からの機能障害の保存にもかかわらず、これは患者に重大な懸念を引き起こさない。

尿失禁が長期間続くと、コラーゲン注射または人工括約筋移植が可能であるが、患者の3％のみがこのような手段を使用する。手術前にこのような症状が認められた患者では、最も長い失禁が観察されることに注意することが重要です。

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根治的前立腺切除後の性的障害

インポテンス（勃起不全）はRPの頻繁な合併症であり、これは患者の生活の質に大きく影響する。これは、多くの男性が前立腺癌の治療がない大きな平均余命に焦点を当てているの方法、および効力PASの保存を選択しているという事実を確認しました。大多数の患者は手術後最初の数か月でこの問題に直面する。正常な性的機能のその後の回復が可変であり、手術の前に性的機能不全、ホルモン状態の存在に依存し、神経温存前立腺全摘除術の手順を使用します。しかし、勃起機能の神経血管束を回復して数ヶ月、あるいは数年かかる場合があります。薬物の使用を介して正当勃起増強を感じる：錠剤ホスホジエステラーゼ5阻害剤、尿道坐剤、プロスタグランジン薬の海綿体内注射、及び真空装置の使用、内部人工器官の陰茎考えられる勃起不全を補正するための高効率の方法。残念ながら、65歳以上の男性の大半は手術前のレベルと比較して、勃起機能のない完全な自己回復はありませんが、患者のかなりの数の調整、または手段上記とは、性行為の満足度を達成するために使用されています。神経温存前立腺全摘除後の若年患者（40〜60年）かなり多くの任意の追加の治療を使用せずに完全な性交を実装することができ。タルコット（Talcott）ら （1997）は、従来の方法と比較して神経温存前立腺切除後の勃起不全の発生率が低いにも関わらず、そのような患者における性行為の不満レベルが同じである、ことを示しました。

実践は、性的障害が、排尿障害よりもはるかに少ない不都合を患者に提供することを示している。これは、手術前に性生活を営んでいない高齢の患者の年齢によって説明することができ、術後期間に勃起がないことは、生活の質に悪影響を及ぼさない。この研究によると、患者の75％が性機能の術後変化に満足または適応していたが、患者の12％のみが完全勃起を認めた。この事実は、治療方法を選択する際に考慮する必要があります。

限局性前立腺癌患者の治療における生活の質

近年の文献では、治療終了後に前立腺癌（PCa）患者のQOL問題に多大な注意が払われている。

前立腺癌を治療する現代の方法はすべて、重篤かつ長期にわたる合併症を伴いますが、最も効果的な方法を選択することは不可能です。ほとんどの癌では、5年生存率が治癒指標となることが多いが、逆に最初の5年間の局所PCaによる死亡率はまれな現象である。

したがって、かなりの平均余命は治療戦略を選択する際の患者の意見を考慮する必要性を決定し、治療の結果は疾患そのものより重くあってはならない。これに関連して、近年、ますます注目されているのは治療方法の有効性のみならず、患者の生活の質への影響である。

前立腺癌の化学療法と生活の質

いくつかの化学療法レジメンは、ホルモン療法に耐性である前立腺癌において有効性を示している。スキームミトキサントロン+プレドニゾロンと比較した場合、ドセタキセル生存期間中央値を用いた治療を持つ2回の最近の試験では、約2ヶ月の増加した、試験TAX-327はミトキサントロンを受けた1006人の患者を含めた（12mg / m ²、3週間毎に-最初のグループ）またはドセタキセル（75ミリグラム/ m ²、3週間毎-第2グループを30mg / m ³ 1週間の間隔で列で毎週5週-第三群）、生存期間中央値は、それぞれ、16.5でした。18.9および17.4ヶ月; 寛解の頻度（PSAが2倍以上減少する） - 32,45および48％; 22,35および31％の痛みの顕著な減少を有する患者の割合。3つの群の副作用は類似していたが、ドセタキセルに対する生活の質は有意に高かった。

SWOG 99試験では、エストラムスチンで16,674例の患者にミトキサントロン（3週間ごとに12 mg / m ²）またはドセタキセル（3週間ごとに60 mg / m ²）を投与しました。生存期間中央値はそれぞれ15.6および17.5ヶ月であった。進行までの中央値は、3.2および6.3ヶ月であった; 寛解の頻度（PSA低下）は27％および50％である。両群における疼痛の軽減は同じであったが、ドセタキセルのバックグラウンドに対する副作用は、より頻繁に現れた。

化学療法を開始するのに最適な時期は不明である。なぜなら、ホルモン療法のバックグラウンドにおけるPSAのレベルの増加のみが研究されていないからである。化学療法に切り替えるという決定は個別に行われますが、PSAレベルが2回連続して上昇し、5 ng / mlを超えるレベルに達した後に開始することが推奨されることがあります。

Gaksanovアンチセンスオリゴヌクレオチドは、カルシトリオールeksizulindom、60％と高いサリドマイド寛解率との併用で試験しました。小規模な無作為化試験、ドセタキセルの組み合わせた（30mg / m ²、毎週1週間の間隔で連続して3週間）、およびサリドマイド（200 mg /日、経口）応答率は、ドセタキセル（37％よりも（53％）より高かったです）; 進行までの中央値はそれぞれ5.9および3.7ヶ月であった。18ヶ月の生存- 68 43％、しかし、サリドマイド治療の付加* 0から28％まで（血栓塞栓症を含む）の合併症のリスクの増加。

転移に関連する骨の痛みに対するミトキサントロンとグルココルチコイドとの組み合わせには、多くの注意が払われている。「SALGV 9182」試験では、244人の患者がミトキサントロン（3週間ごとに12mg / m ²）でヒドロコルチゾンまたはヒドロコルチゾンを受けた。ミトキサントロンの添加による寛解の頻度、進行までの時間および生活の質は有意に高かった。161人の患者を含む別の試験では、ミトキサントロンをプレドニゾロンに添加すると、鎮痛効果（29および12％）および症状の持続期間（43および18週間）が有意に増加した。寛解の頻度および生存中央値は、ミトキサントロンを使用しないものと一致した。これらの試験のいずれも生存の増加を示さなかったが、痛みの軽減に関連して、ミトキサントリーバックグラウンドに対する生活の質は有意に改善された。

予備試験で良好な結果がドキソルビシン、パクリタキセル+カルボプラチン+エストラムスチン、ビンブラスチン、ドキソルビシン、同位体との組み合わせで、ドセタキセル、ミトキサントロン+共役示しました。無作為化試験は実施されなかった。

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予測

組織および血清マーカーを使用する多数の試みにもかかわらず、腫瘍細胞の分化の程度および疾患の段階は、腫瘍疾患を予測する上で最も重要な因子であると考えられている。高度に分化した腫瘍を有する患者では、高い腫瘍特異的生存が認められる。低悪性度の腫瘍または前立腺嚢（T ₃）の発芽を伴う限局性前立腺癌を有する患者では、予後は極めて好ましくない。

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