前立腺がんに対するブラキセラピー（放射線療法

密封小線源療法（組織内放射線療法）は、放射線療法と低侵襲泌尿器科の融合から生まれたハイテク治療法です。密封小線源療法の技術は1983年に開発され、術前の線源配置の3次元計画と術後の線量測定を可能にしました。密封小線源療法は、同位元素125-1を含むマイクロカプセルを前立腺組織に挿入する治療法^です。

マイクロカプセルは、特定の放射線特性を有する低放射能放射線の閉鎖型線源です。前立腺がんの組織内放射線療法における最新の閉鎖型システムは、4.5 x 0.8 mm、壁厚0.05 mmのチタン製マイクロカプセルです。カプセル内には、銀またはグラファイトマトリックスに吸着された同位体¹²⁵ 1が封入されており、その両端はレーザービームで密封されています。マイクロカプセルは、いわゆるフリーグレイン（遊離粒子）の形で使用されますが、より一般的には、ポリマー吸収糸に固定された形で使用されます。

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前立腺がんに対する密封小線源治療（放射線療法）：適応

• 組織学的に確認された前立腺腺癌。
• 臨床病期 T1-2c。腫瘍拡散の臨床徴候がなく、MRI、CT によると精嚢または局所リンパ節への損傷のリスクが低い。
• インプラント後の平均余命は10年以上です（患者年齢は75歳まで）。

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前立腺がんに対する密封小線源治療（放射線治療）：禁忌

• ⁹⁹ Tc 骨シンチグラフィーによる骨転移。
• 前立腺の容積は60cm3以上です^（ TRUSデータによる）。
• 前立腺の容積の3分の1以上が恥骨弓に覆われています。
• PSA濃度は30ng/ml以上です。
• IVO（排尿量100 mlでQmax<12 ml/s）および残尿の存在、および外科的治療の適応があるか、またはその可能性があるかどうか。
• 急性前立腺炎および泌尿生殖器系のその他の感染症および炎症性疾患。
• 出血性素因。

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患者の診察

• 患者にインタビューして病歴を聞く：
  • 病歴、診断方法
  • 前立腺腺腫および/または癌の以前の治療;
  • 治療歴および治療状態
  • 薬物不耐性;
• 直腸指診;
• 実験室での研究方法
  • 臨床血液検査：
  • 公共安全情報
  • 生化学的血液検査;
  • 凝固造影検査：
  • 一般的な尿分析：
  • 細菌尿の程度と抗生物質検査グラムを決定するための尿の細菌学的分析。
• 心電図
• 胸部X線写真。
• 骨盤内臓器のMRI。
• 骨シンチグラフィー。
• 腎臓、前立腺、腹部臓器、後腹膜腔の超音波検査。

密封小線源治療の結果を決定づける重要な要素の一つは、患者の適切な選択です。選択技術は、臨床パラメータと検査パラメータの評価、直腸指診、そして前立腺容積の正確な測定に基づいています。経直腸的および多巣性前立腺生検は、正確な診断、腫瘍の分化度、そして臓器における腫瘍の蔓延度を判定する方法です。骨盤内臓器のMRI検査は、悪性度の進行度を判断するために非常に重要であり、また、手術を行う際に非常に重要な、前立腺と恥骨弓の相対的な位置を特定するためにも重要です。この検査は、直腸コイルを使用する場合に最も有益な情報となります。密封小線源治療計画

ほとんどの固形腫瘍の治療に必要な線量は、周囲組織の感受性閾値を超えます。前立腺癌を外照射療法で治療する場合、腫瘍を死滅させる放射線量は、健常組織の耐容レベルを大幅に超えます。線量を75Gy以上に増加させることで、ほとんどの場合、局所制御が可能になります。Zelefskyら（1998年）の研究では、臨床結果が照射線量に直接依存することが示されました。根治的放射線療法では通常、少なくとも70～75Gyの線量が必要であり、80Gy以上に増加すると必然的に合併症が発生します。前立腺は小骨盤の中央に位置し、重要な臓器（膀胱、直腸、尿道）に近接しているため、外照射療法の実施には一定の困難が生じます。組織内照射法を用いることで、線量増加の問題は解決されます。密封小線源治療の主な目的は、標的臓器に高線量の放射線エネルギーを正確に照射することです。主な条件は、標的臓器に最大線量を照射し、周囲の感受性の高い健康な組織に影響を与えないことです。前立腺密封小線源治療では、標的臓器に100グレイを超える線量を照射する技術が用いられます。

例えば、^{125 I で照射される 145 Gy は、60} Co ユニットを使用して 2 Gy の分割で照射される 100 Gy の線量に相当します。米国医学物理学会 (AAPM TG-43) の現在の¹²⁵ I 単独療法の推奨は、前立腺容積の 96% に対して 144 Gy であり、40～45 Gy の線量での外照射療法後の追加照射は 100 Gy です。このような状況では、通常、45 Gy の線量を 25 回分割 (1 回あたり 1.8 Gy) で外照射療法を実施し、その後¹²⁵ I 密封小線源治療を 110 Gy の線量で実施することが推奨されます。多くの著者は、被膜外拡散のリスクが平均的および高い患者に対して、外照射療法と密封小線源治療の併用が賢明であると主張しています。この患者群は、ステージ >T2b、PSA > 10 ng/ml、およびグリーソンによる形態学的ステージ >6 であることが特徴です。

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術前ホルモン療法

前立腺の容積が60 cm³を超える場合、恥骨の^枝が前立腺の一部を覆い、放射性カプセルを前立腺の前外側部に埋め込むことが不可能になります。このような状況は術前計画中に特定でき、恥骨と前立腺の相対的な位置を決定することができます。前立腺の容積が45 cm³未満であれば、このような問題の発生をある程度防ぐことが^できます。前立腺の容積が大きい患者では、ゴナドトロピン放出ホルモンアナログを単独療法として、または抗アンドロゲン剤との併用療法として用いることが正当化され、前立腺の容積が著しく減少することが期待できます。その結果、放射性カプセルの埋め込みが可能になります。術前補助療法として抗アンドロゲン剤を用いると、腫瘍リンパ節の容積が減少するため、長期的な治療成績の向上も期待できます。腫瘍の容積が小さいほど、同じ線量でより効果的な治療ができるため、これは重要です。同時に、インプラントの数をわずかに減らし、介入のコストを削減することができます。

密封小線源治療技術

小線源治療は2段階から成ります。コンピュータ計画システムを用いて前立腺への放射線量を最も正確かつ効果的に分布させるには、前立腺の形状と体積に関する正確な情報を得る必要があります。これはTRUS（放射線治療計画システム）を用いて行われます。TRUSでは、前立腺の一連の横断超音波断面画像を取得し、それらに座標グリッドを重ね合わせます。TRUSは、患者を砕石位に置いた状態で実施されます。検査中は、前立腺の横断断面画像を5mm間隔で連続的に取得します。設置された尿道カテーテルにより、尿道の位置を正確に特定し、尿道内腔への粒子の侵入を防ぎます。前立腺体積の検査は、泌尿器科医、医療物理学者、看護師がX線泌尿器科手術室で、可能な限り移植時の状況に近い条件下で行います。得られた画像は、コンピュータにインストールされた計画システムで3次元モデルを作成するための基礎となります。これは、放射線源の位置を決定するために必要です。インプラントのおおよその数を決定するには、線量の予備計算が必要です。

埋め込み手術は硬膜外麻酔下で行われます。麻酔後、患者は前立腺容積検査を行うときと同様に仰臥位になります。この方法では、TRUS制御下で放射性カプセル（針、粒子）を埋め込みます。針は、インプラントの75％が末梢領域に、25％が中心領域に位置するように配置されます。最初に中心の針が挿入され、次に前立腺容積全体に放射線を照射するために必要な針の数と設置方法が計算されます。埋め込みは、前立腺の前部にある粒子から始まり、直腸の方向へと続きます。手術の最後に、術後の粒子の位置制御のために骨盤臓器のX線撮影が行われます。

退院時に、患者には以下の指示が与えられます。短期間のα1遮断薬と抗生物質の投与が必要です。2週間は性行為を控えることが推奨されます。小線源治療の結果を評価し、今後の治療計画を立てるため、4～5週間後にCTスキャンが必須です。術後線量測定により、線源の実際の位置と術前計画を比較することができます。CTはインプラントの識別に最適です。画像は計画システムにエクスポートされ、線量の90%、100%、150%を照射された前立腺の体積（D90、D100、D150）が計算されます。これらは、実施されたインプラント治療の品質を示す指標です。このデータにより、系統的エラーの存在を分析し、将来的に修正する機会を得ることができます。

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前立腺がんに対する密封小線源療法（放射線療法）：治療結果

PSA濃度の変動は、密封小線源治療後数年間観察されます。外科的治療と放射線治療の有効性を評価するために使用される基準は異なります。2005年の欧州データベースには、複数のセンターで密封小線源治療を受けた1175人の患者が含まれていました。得られた結果はさまざまで、5年間の追跡調査中に生化学的再発が見られなかったのは、初期のPSA濃度が10 ng/ml未満の前立腺がん患者の70〜100％でしたが、PSAレベルが10 ng/mlを超える場合は45〜89％でした。グリーソン7以上の形態学的ステージの患者の治療結果は、予後が悪いことが特徴で、生化学的再発が発生するまでの期間は約4年です。密封小線源治療を受けた前立腺がん患者の10〜15年間の追跡調査の結果が発表されています。10年後の特異的生存率は98％でした。 Ragdeらによると、前立腺がん患者229名（T1a-3a、平均PSA濃度10.9 ng/ml、G2-10）を対象とした組織内療法後の無再発生存率は、18～144ヶ月の観察期間で70%でした。さらに、単剤療法群では66%、EBRTと併用した密封小線源療法群では79%、特異的生存率は98%でした。前立腺がんの根治の基準は、PSA値0.5 ng/ml未満、転移（放射線研究法に基づく）、および生検データでした。密封小線源療法の有効性は根治手術に匹敵します。

密封小線源治療の結果

研究の著者	患者数	生化学的再発	観察期間（年）
グリム	125	14.9%	10
ベイヤー・ブラクマン	695	29%	5
ラジ	147	34%	10
グラード	490	21%	5
ストック、ストーン	258	25% (PSA<20|	4
ゼレツキー	248	29%	5
クルツ	689	12%	5
ブラスコ	534	15°/	10

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前立腺がんに対する密封小線源療法（放射線療法）：合併症

密封小線源治療における最も一般的な合併症は、放射線反応（放射線性前立腺炎、尿道炎、直腸炎）です。前立腺炎および尿道炎は、密封小線源治療後1年以内に、平均80%の症例で様々な重症度および持続期間の排尿困難として臨床的に発現します。尿失禁は、前立腺のTURを受けた患者に最も多く見られ、その頻度は最大4.7%です。その他の合併症としては、尿道狭窄（0～8%）、急性尿閉（最大22%）、出血（最大2%）などがあります。密封小線源治療後の直腸炎は軽度で、患者の2～10%に発生し、勃起不全は患者の16～48%に見られます。

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