根治的前立腺切除

根治的前立腺切除術（Radical prostatectomy、RPE） - 恥骨または会陰部接近の後ろの前立腺および精嚢の除去。腹腔鏡およびロボット支援腹腔鏡下の前立腺切除術がより一般的になってきている。低侵襲性の前立腺切除術の使用は、早期に患者を活性化させ、入院期間を短縮することを可能にする。

根治的前立腺切除術は、1866年に、そして20世紀初めに行われました。それが行われたときに、股のアクセスが適用された。その後、遡及的アクセスが提供された。1982年に、静脈叢および前立腺の神経血管束の解剖学的構造が記述され、失血および失禁のリスクを著しく減少させた。

前立腺切除術は、動的観察と比較して腫瘍からの死のリスクを低減するランダム化試験において示された唯一の治療であり、その主な利点は、基礎疾患の完全治癒の可能性である。経験豊かな医師が行う場合、手術は合併症のリスクを最小限に抑え、回復の機会を与える。しかし、根治的前立腺切除術は、非常に長い「学習曲線」を持つ複雑な操作であることを覚えておく必要があります。

骨盤リンパ節を除去することができるので、ボウルにはポストロックアクセスが使用されています。おそらく、会陰前立腺切除で、切除領域に腫瘍細胞を保存するために大規模な股アクセスオプション付きの解剖学的特徴筋膜カバー腺（前に間伐を）与えられ、腹腔鏡下リンパ節郭清の合併症は恥骨後アクセス動作中よりも少ない頻繁に発生します。近年、欧州の一部のセンターでは、腹腔鏡下の前立腺切除術を修得しています。長期的な結果に関するデータがまだ得られていないという事実にもかかわらず、この方法は普及しつつある。

恥骨後根基部前立腺切除術の利点と欠点

メリット	行方不明
優れた長期生存率	術後死亡率および合併症のリスク
ステージと予測の決定精度	不完全な器官除去の危険性（正の外科的エッジ）
同時リンパ節郭清の可能性	持続性の尿失禁または勃起不全のリスク
合併症に対処する	目に見える皮膚の傷跡、術後ヘルニア発症の可能性
PSAのレベルにおける再発の早期検出および他の治療（照射、HIFU、ホルモン療法）の可能性	入院、一時的な障害

限局性腫瘍と約10年以上の予想寿命では、手術の目的は（アクセスに関係なく）治療法でなければなりません。治療を拒否した場合、10年以内に原疾患から死亡するリスクは85％です。患者の年齢は手術の禁忌ではありませんが、年齢の増加に伴い、併存疾患の数が増えます。したがって、70年後には、限局性PCaによる直接的な死亡リスクが著しく低下します。

重要な問題は、手術後の効力の保存である。泌尿器科医の仕事 - リスク評価と勃起機能を担当する神経血管の束を維持する必要があります。最初に保存された効力およびリビドー、低リスク腫瘍（ - 6未満10ng / mlのPSAのレベル、グリーソン指数）：神経温存手術は、患者の限られた数の操作の前に以下の要件を満たして示されています。そうしないと、局所再発の危険性が高くなります。ときに高リスク患者は、このようなショーは、しかし、非現実的な神経血管の束を維持し、遠隔治療を術後。性行為後に動作を再開することがタイプ5（シルデナフィル、タダラフィル）、海綿体内注射（アルプロスタジル）のアプリケーション、vakuumerektorovのfosfoliesterazy阻害剤を使用することができます。患者は神経血管束を維持を主張する場合はプロテーゼを陰茎も機能の完全な喪失で、あなたはそれが効力の回復（6-36ヶ月）、不完全な陰茎の剛性と勃起機能の完全な喪失の可能性とペイロニー病の発症リスクのタイミングの通知を維持する必要があります。

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根治的前立腺切除術前術準備

手術前夜には、体液の摂取が制限されています。午前中は、手術前に清潔な浣腸を行います。手術の1時間前に、抗生物質（III-IV生成のフルオロキノロンまたはセファロスポリン）の単回投与が指示される。手術は、硬膜外麻酔または気管内麻酔下で行うことができる。必須条件は、血栓塞栓合併症の予防のために下肢を圧迫することである。

後続RPのメインステージ：

• Tazozayayaリンパ節郭清。
• 管腔内筋膜の切開。
• 腹腔鏡下の靭帯の交差（背側静脈系がステッチングした後に可能です - DVK）。
• ステッチング、ライゲーション、DVKの交差。
• 尿道の交差点。
• 前立腺の摘出、精嚢および精管の分離。
• 前立腺の膀胱からの分離。
• 膀胱の首の再建。
• 膀胱と尿道の吻合の賦課。
• circumcausal空間の排水。

手術の期間は2~3時間であり、患者は手術後翌日に活性化される。傷の剥離可能性が低下するにつれて排水が除去される（10ml未満）。尿道カテーテルは8〜12日目に取り除かれます。尿の完全な貯留を回復させるには、体操ケーゲルをお勧めします。術後早期に尿を掘る場合、吸収パッドが使用される。PSAレベルの制御は、手術後3ヶ月ごとに実施する。

マクロ製剤の形態学的研究

RPEから除去された臓器の完全な研究は、多数のブロックを必要とし、これは著しい経済的コストを招く。しかしながら、研究プロトコールを遵守しなければ、疾患の段階を明らかにし、さらなる治療の戦略を決定することが困難になる。マクロ調製の説明には、除去された器官または組織の説明、質量（g）、寸法（cm）およびサンプル数、腫瘍ノードの説明（局在、サイズ、外観、マージン）が含まれていなければなりません。組織学的結論では、組織学的タイプ、グリーソン分化の程度、腫瘍の広がりの程度、リンパおよび静脈の浸潤、精嚢およびリンパ節の損傷を示すことが必要である。

外静電気拡散は、隣接する非鉄組織への腫瘍の発芽である。ハースvneorganny腫瘍を形成する成分の検出に基づいたPCa前立腺カプセルの配信基準：脂肪組織における腫瘍細胞、筋肉の前群、神経周囲スペース神経血管束内癌。病変の程度（重要な予後値を有する）は、病巣（前立腺外の腫瘍のいくつかの病巣）およびびまん性（他のすべての症例）であり得る。精嚢の摘出は、術前検査にもかかわらず、腫瘍の広がりのメカニズムに関連したフルボリュームで行われます。プライマリ・サイトと通信せずに単一の転移として単離された精嚢、基部又は周囲の脂肪組織から前立腺経路を、複合体を直接発芽アップによって起こり得ます。

腫瘍T _1a-2c（限局性前立腺癌）

グリーソン指数が2〜4 のT _1aの腫瘍では、5年間観察した場合、治療なしの進行リスクは5％であるが、10〜13年後には50％に達する。したがって、予期される平均余命が15年以上の患者では、このリスクは非常に大きく、同時に、ほとんどの腫瘍T _1aおよびT _1bは5年間進行し、根治的治療を必要とする。それは、腫瘍T _1aおよびT _1bの診断のために、3ヶ月後に前立腺生検を勧めた理由です。T _1b腫瘍および予想される平均寿命が10年を超える場合、前立腺切除術が適応される。大量の経尿道的切除後、根治的前立腺切除を行うことは技術的に困難です。

最も一般的な腫瘍はT _1cである。それぞれの場合において、腫瘍の臨床的意義を予測することは困難である。大部分の研究によれば、T _1c腫瘍は、通常、局所的性質を有する約3分の1であるため、治療を必要とする。臨床的に有意でない腫瘍の割合は11〜16％である。生検の数が増えると、この指標が増加する可能性がありますが、通常12回の生検では増加しません。

前立腺の形成異常は治療の適応とはみなされませんが、5年後には、重度の形成異常の患者の30％、10年後の80％の患者で癌が検出されます。異形成の容易な程度もまた危険である：その後の生検における癌のリスクは、重篤な異形成のそれに匹敵する。それにもかかわらず、がんの非存在下では、根治的前立腺切除術は推奨されない。なぜなら、異形成は可逆的であり得るからである。

どのT _1c腫瘍が前立腺切除術を回避できるかを決定することが重要である。予想されるノモグラフは、生検データおよび遊離PSAのレベルによる腫瘍の重要性を予測するのに役立ちます。一部の医師は、がんが1つまたは単一の生検で発見され、生検の小さな部分を占め、腫瘍が（特に低グリーソン指数の）臨床的に有意なそうでない場合、生検の結果に焦点を当てることを好みます。そのような場合には、動的観察が正当化される。しかし、通常、T _1c腫瘍の場合、これらの腫瘍の大部分が臨床的に重要であるため、前立腺切除術が推奨されるべきである。

根治的前立腺切除術は、10年以上の予想寿命を有するT2腫瘍を治療する標準的方法の1つである。腫瘍の形態学的研究が前立腺に限定されている場合、予後は低分化度であっても好ましい（通常、このような腫瘍は腺を越える）。分化度が高い場合、動的観察は可能ですが、生検ではしばしばグリーソン指数を過小評価することを覚えておく必要があります。

腫瘍T _2は、一般的にプログレッシブです。治療がなければ、進行までの中央値は6〜10年である。でもTのの腫瘍のため_2aは 35から55パーセントの5年以内に進行のリスク、その際、約10年以上の寿命が前立腺切除です。T _2b腫瘍において、進行のリスクは70％より大きい。外科手術の必要性は、前立腺切除と動的観察との比較を確認している（この研究の患者の大部分は腫瘍T _2を有していた）。比較的若い患者では、前立腺切除術が最適な治療法ですが、重度の合併症のある高齢の患者では、放射線療法を使用する方が効果的です。

外科医の経験と手術技術の遵守は、前立腺癌の外科的処置の結果を改善することができる。

腫瘍T ₃（mestnorasprostranoeny前立腺癌）

局所進行腫瘍の割合は徐々に（少なくとも50％になる前に）減少しているが、その検出のための最適な戦術は依然として議論の原因となっている。前立腺切除術では、しばしば腫瘍を完全に除去することができず、局所再発の危険性が劇的に増加する。さらに、前立腺切除術における外科的合併症は、局在化腫瘍よりも頻繁に生じる。ほとんどの患者はリンパ節および遠隔転移の転移を発症する。したがって、T ₃腫瘍の手術は通常推奨されない。

ますます、ホルモン療法と放射線の併用が使用されていますが、そのような戦術は前立腺切除術を行うよりも優れていることは証明されていません。無作為化試験では、放射線療法の単独使用前の併用療法の利点が示されたが、本研究では手術対照群はなかった。前立腺切除術の結果の評価は、補助的放射線療法の同時投与および即時または遅延ホルモン療法の頻繁な投与によって妨げられる。

T ₃として臨床的に評価された腫瘍の約15％が局在化され（pT ₂）、広範なものは8％のみであった（pT ₄）。最初のケースでは、予後は良好であるが、腫瘍のPTと患者の大半_3bは、早期に再発を認められました。

無病生存期間Tの腫瘍における5年（ゼロPSA）における_3は約20％です。予後は、グリーソン指数に依存する。除去された前立腺を組織学的に検査すると、中程度および低分化細胞がより頻繁に見出される。別の独立した好ましくない予後因子に対する細胞の分化の程度に加えて、（25 ngの/ mlの上）精嚢浸潤、リンパ節への転移、切除及び高いPSAレベルの領域における腫瘍細胞の検出を含みます。

腫瘍T _3aおよびPSA含量が10ng / ml未満の場合、5年無病生存率は通常60％を超える。したがって、この手術は、臨床段階が誇張された患者だけでなく、真のT _3aも助けることができる。リンパ節転移と精嚢胞浸潤を有する患者の無効な手術。パーディアンのノモグラムを使用してこのデータを検出します。さらに、リンパ節および精嚢の状態を評価することは、MRIを助ける。

T ₃腫瘍のための外科手術は、外科医の高い資格を必要とし、これは合併症のリスクを低減し、機能的結果を改善するのに役立つ。

リンパ節への転移

リンパ節郭清は、腫瘍の低リスクで行うことはできませんが、その実装は、より正確に病気の段階を設定することができますし、mikrometastazirovanieを検出します。リンパ節の転移は、遠隔転移の前兆である。手術後、そのような患者は通常、再発する。研究に動作中のリンパ節（凍結切片）の凍結切片を意味する明確に定義され、ほとんどの泌尿器科医は、拡大されたリンパ節（ホルモンであり、通常、播種性腫瘍）を発現した場合前立腺切除術を拒否、拡張リンパ節郭清を行う傾向があり、場合に動作を停止されていません緊急の組織学的検査で転移が認められた。除去されたリンパ節の計画された研究は、微小転移を検出するのに役立つことに留意されたい。リンパ節または微小転移巣への単一の転移では、再発の危険性は低い。遠隔リンパ節への転移の場合に可能なアジュバントホルモン療法ノードが、それは副作用と関連しているので、時々、PSAレベルの上昇まで延期観察ホルモンを閉じ込めることができます。

一部の外科医は、広範囲の骨盤リンパ節切除術（咬合、外腸骨および仙骨リンパ節を含むが、これに限定されない）を常に行うが、このアプローチは無作為研究を必要とする。近年、リンパ節郭清術は、診断上の価値だけでなく治療上の価値もますます与えられています。

長期的な結果

癌患者のさらなる観察は重要な病理学的ステージ（PT）を示す純度外科的マージン、術後PSA（生化学的再発）、局所再発、転移、癌特異的生存率、全生存期間です。この疾患の再発は、臨床的および病態学的データに依存する。独立した予後因子には、臨床段階、グリーソン格付けおよびPSAレベルが含まれる。追加の因子発芽カプセル（ekstrakapsulyarpaya牽引浴）perinevralshyaおよび/またはLVI、リンパ節及び精嚢。

根治的前立腺切除の合併症

恥骨後根治的前立腺切除術（外科医の十分な経験を有する）後の総合併症率は10％未満である。早期合併症の中で可能な出血、直腸の損傷、尿管、閉鎖神経、吻合漏れ、archocystosyrinx、血栓塞栓性合併症、心臓血管系の病理学、上昇尿路感染症、リンパ嚢腫、術後の傷の障害があります。後発の合併症の中には、勃起不全、尿失禁、尿道狭窄または吻合、鼠径ヘルニアがある。

根治的前立腺切除の合併症

合併症	リスク、％
死亡率	0-2.1
重度の出血	1-11
直腸へのダメージ	0-5,4
深部静脈血栓症	0-8.3
肺動脈の血栓塞栓症	0.8-7.7
リンパ耳	1-3
泡直腸瘻	0.3〜15.4
ストレス失禁	4-50
全尿失禁	0-15.4
勃起不全	29〜100
ストレス吻合	0.5〜14.6
尿道狭窄	0-0.7
鼠径ヘルニア	0-2.5

外科的介入の適応症を慎重に観察することにより、術後致死率が0.5％に低下するリスクが軽減される。

通常、失血量は1リットルを超えない。尿管の感染はまれではあるが、重大な合併症であると考えられ、その欠陥が重要でない場合、創傷を縫合してカテーテル（ステント）を排出することが可能である。より広範な病変または尿管の横断を伴って、尿管固定術が示される。直腸のわずかな欠損は、肛門尋常性の後に二重の縫い目で縫うこともできる。Anus preater naturalisは、顕著な欠陥または以前の放射線療法で適用される。

尿貯留の機能は、勃起よりも迅速に回復する。手術直後の約半数の患者が尿を保持し、残りの回復は1年以内に起こる。尿失禁の期間および重症度は、患者の年齢に依存する。50歳未満の患者の95％がほぼすぐに尿を保持することができ、75歳以上の患者の85％が様々な程度の失禁を患っている。全失禁では、人工括約筋の確立が示されている。勃起不全（インポテンス）は、ほとんどすべての患者において以前に起こっていた。海綿神経の保全上の可能性、操作の初期段階では、それは局所再発のリスクを高め、低悪性度腫瘍、前立腺尖部と明白な腫瘍の侵攻にはお勧めしません。良好な結果は、海綿体神経の一方的な保存によるものでもある。インポテンスのリスクを減らすために、海綿体へのアルプロスタジルの注射は術後早期に役立ちます。

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根治的前立腺切除術の実施に関する臨床上の推奨事項

適応症： 

• ステージT _1b 2Nx-0、M0（予想寿命は10年以上）。 
• 非常に高い（15年を超える）期待寿命での腫瘍T _1a; 
• グリーソン指数が8を超え、PSAレベルが20ng / mlを超える腫瘍T _3a。

ステージT _1-2では、ネオアジュバント療法の3ヶ月コースの予約は推奨されない。

海綿性神経の保存は、腫瘍学的リスクが低い（T _1c、グリソン指数が7未満、PSAレベルが10ng / ml未満）場合にのみ可能である。

段階_T2aでは、海綿体神経の一方的な保存によって前立腺切除術を行うことが可能である。

遠隔転移のリスクが高い根治的前立腺切除術の迅速化| リンパ節における転移、ならびに長期ホルモン療法およびアジュバント放射線療法との併用では十分に研究されていない。

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