前立腺がんの放射線療法

前立腺がんに対する放射線療法の長期的な効果は外科治療と同等であり、生活の質に影響を与えないと考えられています。1990年以降、接触照射や体積測定計画の導入により、放射線療法の可能性は拡大しました。近年では、専門施設において照射強度の調整がますます普及しています。

局所性前立腺がんに対する放射線療法（外部または接触）と前立腺摘出術の有効性の比較研究はまだ行われていません。

外科医と放射線科医は治療方針の選択に関与します。病期、Yandex Gleason指数、PSA値、余命、治療の副作用を考慮する必要があります。患者には診断と治療選択肢に関するすべての情報を提供する必要があります。最終的な決定は患者自身に委ねられます。根治的前立腺摘除術と同様に、Gleason指数は最も重要な予後因子と考えられています。

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前立腺がんの放射線照射技術

放射線照射野の体積計画は、患者が照射される位置で撮影されたCT画像に基づいて行われます。臨床体積（腫瘍体積）が割り当てられ、周囲の健康な組織と合わせて治療体積が構成されます。多葉コリメータは、放射線照射野を希望の形状に自動的に調整します。放射線照射野を視覚化することで、実際の照射野とシミュレーションの照射野をリアルタイムで比較し、5 mmを超える偏差を修正することができます。体積計画は、合併症のリスクを高めることなく、線量を増加させ、それに応じて照射の効果を高めるのに役立ちます。最新の多葉コリメータと特別なプログラムを備えた直線加速器では、照射強度の調整が可能です。コリメータフラップの動きによって放射線照射野に線量が均等に分散され、凹型の等線量曲線が作成されます。放射線治療（治療法に関係なく）は、放射線科医、線量測定士、工学物理学者、およびプログラマーによって計画および実施されます。

前立腺癌に対する放射線療法 T _1-2c N ₀ M ₀

腫瘍リスクが低いT _1-2b（グリーソン指数6未満、PSAレベル10 ng/ml未満）の患者の場合、外部照射の線量は70～72 Gyであり、線量を増加しても結果は改善されません。

中等度リスク（T _2b、PSA値10～20 ng/mlまたはグリーソンスコア7）では、線量を76～81 Gyに増やすと、重篤な晩期放射線反応を引き起こすことなく、5年無再発生存率が大幅に改善します。ランダム化試験では、中等度リスク群では放射線量の増加が正当化されることが示されています。ある研究では、T _1～3腫瘍を有しPSA値が10 ng/mlを超える患者305名で、70 Gyと78 Gy（それぞれ従来型および体積測定計画）の効果を比較しました。追跡期間の中央値は40か月で、5年無再発生存率はそれぞれ48%と75%でした。別の試験では、T _1b-2b腫瘍を有する患者393名が対象となりました（症例の15%でグリーソンスコアが6未満、PSA値が15 ng/ml未満）。第一群では、患者は前立腺に19.8アイソジーの陽子線照射を受け、続いてより広い範囲の腺に50.4グレイの線量を照射しました。第二群では、陽子線照射線量を28.8アイソジーに増加しました。追跡期間の中央値は4年で、第一群の5年無再発生存率は第二群よりも有意に高くなりました。至適線量はまだ確定していませんが、日常診療では78グレイの線量が推奨されます。

高リスク群（T2c _、グリーソンスコア7以上、またはPSA値20 ng/mL以上）では、放射線量を増やすことで無再発生存率は向上しますが、骨盤外再発は予防できません。206人の患者（PSA値10～40 ng/mL、グリーソンスコア7以上、または被膜外への腫瘍進展、中央値4.5年）を対象としたランダム化試験によると、体積計画を伴う放射線療法にホルモン療法を6か月間追加することで、生存率が有意に向上し、腫瘍関連死亡のリスクが低下し、ホルモン療法開始までの期間が延長しました。

前立腺癌_{T3に対する補助放射線療法}

術後放射線療法は、精嚢浸潤またはリンパ節転移を有する患者よりも、被膜外浸潤の証拠がある患者または手術マージン陽性の患者でより成功率が高い。腫瘍が前立腺被膜を超えて進展している場合（pT3）、局所再発のリスクは10～50%に達する。前述のように、リスクはPSA値、グリーソンスコア、および切除縁における腫瘍細胞の存在に依存する。術後放射線療法は忍容性に優れており、重篤な尿路合併症が症例の3.5%に発生する可能性がある。尿失禁および吻合部狭窄は、放射線療法を行わない場合と同程度に発生する。5年無再発生存率は12.2%（対照群では51.8%）である。

手術後1ヶ月でPSA値が0.1 ng/ml未満で、莢膜浸潤または精嚢浸潤（pT ₃ N ₀）が検出され、腫瘍細胞が切除縁にある場合、補助放射線療法が適応となります。排尿および創傷治癒の正常化後（3～4週間後）に直ちに開始します。もう1つの選択肢は、放射線療法と併用した動態観察です（PSA値が0.5 ng/mlを超える場合）。PSA値が1 ng/mlを超えると、放射線療法の効果が大幅に低下するためです。切除した前立腺床への放射線量は、少なくとも64 Gyである必要があります。放射線療法は通常、手術直後に実施されます。

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_{T 3-4} N ₀ M ₀およびT _1-4 N ₁ M ₀の腫瘍に対する放射線療法

残念ながら、早期診断の成功にもかかわらず、このような腫瘍は先進国よりもロシアで多く見られます。微小転移のリスクが高いため、照射野は腫大した部位（N ₁）だけでなく、外見上変化のない骨盤リンパ節（N ₀）も含める必要があります。このような症例では、放射線療法のみでは効果がないため、前立腺がんはホルモン依存性であることから、ホルモン療法と併用されます。

多数の研究により、併用療法の利点が確認されています。遠隔転移のリスクの低減（微小転移の破壊による）、新たな転移の潜在的な原因である原発腫瘍への効果の増大（放射線照射を背景としたアポトーシスの増加による）。

骨盤リンパ節の予防的放射線照射

骨盤リンパ節転移は予後を悪化させますが、1970年代および80年代に実施されたランダム化試験では、予防的放射線照射の有効性は確認されませんでした。リンパ節への放射線曝露は、局所再発および生存率に影響を与えません。Partinノモグラムと特別な計算式を用いることで、リンパ節転移のリスクを評価することができます。

転移のリスク（％）＝2/3 PSA +（グリーソンスコア6）×10。

リンパ節生検は、腹腔鏡検査または開腹手術中に行われることもあります。

照射強度の変調

放射線の強度変調により、腫瘍への均一な分布を維持しながら、健康な組織への追加的な損傷なしに、線量を80 Gyまで増加させることができます。ニューヨークのメモリアル・スローン・ケタリングがんセンターは、強度変調の使用において最も経験豊富です。1996年から2001年にかけて、772人の患者が81～86.4 Gyの線量で放射線療法を受けました。観察期間の中央値は2年（6～60か月）で、中等度の放射線直腸炎を発症するリスクは4％、膀胱炎は15％でした。低リスク、中リスク、高リスク群の3年無再発生存率はそれぞれ92％、86％、81％でした。この方法により、放射線の分割照射を増やすことができるため、治療期間が短縮されます（たとえば、70 Gyを2.5 Gyずつ28回に分けて5.5週間かけて照射します）。

前立腺がんの放射線療法の合併症

放射線治療後合併症の発生確率は、選択された線量、照射方法、照射組織の体積、および放射線に曝露された健常組織の耐性（放射線感受性）によって異なります。通常、急性副作用（3ヶ月間の照射期間中）と晩期放射線合併症（照射後1ヶ月から1年以内に発生）が認められます。急性反応（直腸炎、下痢、出血、排尿困難）は、照射終了後2～6週間以内に消失します。

放射線照射前には、尿路や消化管（GIT）の晩期放射線合併症、および勃起不全のリスクについて患者に必ず説明される。1987年から1995年にかけて実施された欧州腫瘍研究治療機構（EORTT）試験では、415人の患者（90%がT3-4腫瘍_）が70Gyの放射線療法を受け、晩期合併症は377人（91%）に認められた。中等度の合併症（尿路や消化管の変化、下肢のリンパうっ滞）は86人（23%）に認められ、そのうち72人が中等度、10人が重度、4人（1%）が致死的であった。全体として、致死的転帰が報告されているにもかかわらず、重度の晩期合併症はまれであり、患者の5%未満にしか発生しなかった。

患者調査によると、体積測定計画と強度変調を用いた放射線療法は、手術よりも勃起不全の発生率が低いことが示されています。最近のメタアナリシスでは、外照射療法、海綿体神経温存前立腺摘除術、標準手術の1年後の勃起維持率はそれぞれ55%、34%、25%であることが示されました。2年以上の追跡期間を持つ研究を分析すると、これらの数値はそれぞれ52%、25%、25%に低下し、放射線療法と手術の差は拡大しています。

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