ジフテリアの症状と合併症

ジフテリアには 2 ～ 12 日 (通常は 5 ～ 7 日) の潜伏期間があり、その後ジフテリアの症状が現れます。

ジフテリアは、病変の部位と重症度によって分類されます。最も一般的な病型は、口腔咽頭（咽頭）ジフテリアと呼吸器ジフテリアです。鼻、眼、耳、性器のジフテリアも発生する可能性があります。これらの病型は通常、口腔咽頭ジフテリアと併発します。皮膚ジフテリアと創傷ジフテリアは、主に熱帯諸国で発生します。

口腔咽頭ジフテリアの症状は、扁桃腺に膜状のプラークが形成されることを特徴とし、扁桃腺を越えて軟口蓋、口蓋垂、軟口蓋および硬口蓋に広がることがあります。プラークは均一な白色または灰色で、扁桃腺の表面（「プラス組織」）に位置し、へらで無理やり剥がすと、侵食された出血面が露出します。

プラークは擦り落とされず、沈まず、水に溶けません。

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ジフテリアのカタル型

疫学的、臨床的、細菌学的データに基づくと、口腔咽頭ジフテリアと診断されることは非常に稀です。プラークが認められない場合、軽度の充血と扁桃腺の腫脹のみが認められます。口腔咽頭ジフテリアの症状とプラークの性質に基づき、以下の病型に分類されます。

• 局所的（島状、膜状） - プラークは扁桃腺を越えて広がりません。
• 広範囲 - 歯垢が軟口蓋、硬口蓋、歯茎に広がります。

化学火傷後の頬の粘膜、抜歯後の傷口、舌咬傷にプラークが形成される可能性があります。経過の重症度に応じて、これらの形態は軽度ジフテリアに分類されます。軽度の口腔咽頭ジフテリアは、体温が37.5〜38.5°Cに上昇する急性発症、全身倦怠感、咽頭痛（軽度または中等度）が特徴です。プラークは24時間後に現れ、2日目には特徴的な外観になります。検査中に、顔面蒼白、青みがかった色合いの扁桃腺の中等度の充血が認められます。顎下リンパ節は、原則として腫大しておらず、触診しても痛みはありません。発熱は最大3日間続きます。治療しないと、プラークは最大6〜7日間持続します。軽度の口腔咽頭ジフテリア（局所性および広範囲性）では、扁桃腺の腫れが生じる可能性があります。

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中毒性ジフテリア

口腔咽頭浮腫の存在は、中等症から重症に至る中毒性ジフテリアの診断根拠となります。病状の重症度は、主な症候群の発現程度、特に病期全体における様々な臓器や器官の機能変化の程度によって決定されます。口腔咽頭および頸部粘膜の浮腫の重症度は、ジフテリアの重症度を特徴付ける多くの徴候の一つに過ぎず、必ずしも最も重要な徴候ではありません。

亜毒性および毒性の第1度中咽頭ジフテリアは、多くの場合、中等度の経過をたどります。これらの病型は、ジフテリアの症状がより顕著です。全身中毒、高熱（最高39℃）が持続し、著しい無力症、頻脈、より激しい咽頭痛などが見られます。扁桃腺のプラークは広範囲に広がりますが、片方の扁桃腺のみが侵される場合もあります。扁桃腺は浮腫を呈し、鮮紅色に充血します。頸部組織の浮腫は、亜毒性型では顎下部に限局しますが、毒性の第1度ジフテリアでは頸部中央まで広がります。

中毒性ジフテリア II 度、III 度および高中毒性ジフテリアは、ジフテリアの症状が非常に急速に発現するという事実によって特徴付けられます。全身中毒、悪寒、40 ℃ 以上の発熱、重度の筋力低下、頭痛、重度の咽頭痛などです。検査では、皮膚の蒼白、頸部組織の顕著な浮腫が明らかになります。この浮腫は、中毒性ジフテリア II 度では鎖骨まで広がり、III 度では鎖骨の下から胸部まで広がります。浮腫はパン生地のような硬さで、無痛です。顎下リンパ節は中等度の痛みを伴い、著しく腫大し、浮腫とリンパ節周囲炎のために輪郭が不明瞭です。口腔咽頭粘膜の検査では、びまん性の充血と扁桃腺の重度の腫れが明らかになります。扁桃腺は正中線に沿って閉じることがあり、呼吸と嚥下が困難になり、声が鼻声になります。初日にはプラークは白っぽいウェブのように見えるかもしれませんが、病気の2日目から3日目には特徴的な外観を獲得し、このカテゴリーの患者では膜が密で広範囲に広がり、扁桃腺を越えて広がり、ひだを形成します。

高毒性ジフテリアでは、感染性ショックと多臓器不全が発症2～3日目に現れます。出血性ジフテリアでは、プラークが血液で浸潤し、深紅色を呈します。

浮腫部位の出血、鼻血、その他の出血症候群の症状も観察されます。

病気が重症化すると、ジフテリア、発熱、中毒の症状が最大 7 ～ 10 日間持続し、プラークはさらに後になって拒絶され、侵食された表面が残ります。

呼吸器ジフテリア

呼吸器ジフテリア（ジフテリア性クループ）は、ジフテリアの一般的な病型です。ジフテリア性クループは、局所性（喉頭ジフテリア）、広範囲性（喉頭および気管ジフテリア）、そして気管支や細気管支に広がる下行性（下行性）の3つのタイプに分けられます。このタイプの疾患の重症度は、狭窄の程度（すなわち呼吸不全の重症度）によって決まります。

ジフテリア性クループは、体温のわずかな上昇、乾いた「犬吠のような」咳、嗄声、そして失声症から始まります。1～3日以内に病状が進行し、ジフテリアの典型的な症状と喉頭狭窄の兆候が現れます。呼吸音の荒さ、心窩部、肋間腔、鎖骨上窩および鎖骨下窩、頸静脈窩の陥凹を伴います。数時間～2～3日後には、呼吸不全の兆候が現れます。運動不穏、不眠、チアノーゼ、皮膚蒼白、頻脈、血圧上昇、そしてその後の無気力、痙攣、動脈性低血圧です。血液検査では、低酸素血症、高炭酸ガス血症、呼吸性アシドーシスが認められます。成人では、喉頭腔が広いため、失声症や狭窄性呼吸などの症状が見られない場合もありますが、病状はゆっくりと進行します。呼吸不全の兆候は、発症5～6日目に下行性クループの進行とともに現れます。息切れ、頻脈、皮膚蒼白、チアノーゼが見られ、聴診では呼吸が弱まっていることが分かります。局所的または広範囲にわたるクループは、喉頭鏡検査でのみ発見されることが多く、声帯にジフテリアの膜が認められます。この膜は簡単に除去でき、電動吸引器で除去できます。

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鼻のジフテリア

鼻ジフテリアは、この疾患の中で3番目に多い形態です。鼻ジフテリアの症状は徐々に現れます。体温は平熱または微熱です。漿液性または粘液膿性の分泌物が認められ、多くの場合片側のみに現れます。鼻の入り口部分の皮膚が軟化します。鼻鏡検査では、鼻腔にびらん、痂皮、線維素性の膜が認められ、これらは皮膚や上顎洞粘膜に広がることがあります。まれに顔面浮腫が生じることもあります。

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眼のジフテリア

この症状は通常片側のみに現れます。特徴的な症状は、眼瞼の腫れ、眼瞼裂の狭小化、膿性漿液性眼瞼下垂です。結膜移行部に線維素性の膜が形成され、眼球に広がることがあります。眼窩部の軟部組織の腫れが生じることもあります。

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性器のジフテリア

性器ジフテリアは女児に発症します。性器ジフテリアの症状は、外陰部の腫れと分泌物が特徴です。線維性の膜が小陰唇と膣口に局在します。

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皮膚および創傷のジフテリア

皮膚ジフテリアおよび創傷ジフテリアは主に熱帯地方で発生し、その症状は、線維素性の膜で覆われた、軽度の痛みを伴う表在性潰瘍を特徴とします。全身状態はやや不安定で、経過は緩徐で、最大1ヶ月続きます。

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複合ジフテリア

ほとんどの場合、口腔咽頭ジフテリアと呼吸器および鼻のジフテリアが組み合わさって発症しますが、眼や性器のジフテリアが発症することはあまりありません。

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ジフテリアの臨床症候群

重症中毒性ジフテリアは、様々な臓器や器官系への障害を特徴とします。臨床現場では、複数の臨床症候群を区別することが推奨されます。

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局所症状症候群

局所症状（頸部、口腔咽頭の皮下組織の浮腫、広範囲にわたる線維素沈着など）の症候群。ほとんどの場合、医師はこの症候群に基づいてジフテリアを診断します。

中毒症候群

中毒症候群は、中毒性ジフテリアの患者全員に認められます。特徴的な症状は、重度の脱力感、発熱、動脈性低血圧、喉の渇き、頻脈、利尿作用の低下、食欲不振、不眠症です。

病気の急性期における中毒症候群の重症度は、経過の重症度の基準の 1 つです。

毒性代謝ショック症候群

ジフテリア（劇症型）および重度の中毒の特に重篤な症例では、患者の3～7%に中毒性代謝性ショックが発生します。中毒性代謝性ショックは、重度のDIC症候群（臨床検査値の変化だけでなく臨床症状も現れる）、重度の血液量減少、急性呼吸不全および腎不全、心筋機能障害（収縮力および伝導障害）、および脳神経損傷を特徴とします。中毒性代謝性ショック症候群では、標的細胞が急速かつ重篤な損傷を受け、その後、多くの臓器および器官系の機能不全が代償不全に陥ります。中毒性代謝性ショック症候群の発症に伴い、ほぼ100%の症例で致死的な転帰が観察されます。

呼吸窮迫症候群

重症ジフテリアにおける呼吸不全症候群は、主に以下の原因によって引き起こされる可能性があります：感染性毒性ショック、喉頭狭窄、上気道の部分的閉塞（喉頭蓋の浮腫、軟口蓋の機能不全を伴う中咽頭の重度の浮腫、主にアルコール中毒患者における舌根の陥凹、気管への膜の誤嚥）、下行性クループ、急速な静脈内投与、呼吸窮迫症候群の発症を伴うジフテリア抗血清の大量投与、閉塞性気管支炎および重度の肺炎、横隔膜および呼吸補助筋の損傷を伴う多発性神経障害。

呼吸不全症候群は、その症状が現れたときに、ほとんどの場合、病気の重症度を決定します。ジフテリアの重症例では、20％の症例で観察されます。

呼吸不全の最も一般的な兆候は、息切れ、チアノーゼ（肢端チアノーゼ）、さまざまな程度の意識低下、不安定な血行動態（動脈性高血圧、頻脈性および徐脈性不整脈）、利尿作用の低下、低酸素血症、高炭酸ガス血症または低炭酸ガス血症です。

ジフテリア（特に発症後10日間）における最も一般的な死因は、喉頭狭窄と下行性クループです。病気の後期（40日目以降）では、呼吸不全症候群もしばしば死に至ります。これは主に呼吸筋の神経支配の破綻と肺炎の併発により発症します。

播種性血管内凝固症候群

播種性血管内凝固症候群（DIC症候群）は、あらゆる形態の中毒性ジフテリアにおいて観察されます。重症型のDIC症候群の臨床症状は、症例の15%に認められます。血清病の発症は、DIC症候群の経過を悪化させます。

心筋梗塞症候群

外毒素の直接的な作用により、心臓は損傷を受けます。重症ジフテリアでは、様々な原因による低酸素状態（DIC症候群、呼吸不全、貧血）、急性腎不全における体液量過剰、電解質異常など、さらなる損傷因子が作用します。ほとんどの場合、特に発症10日目から40日目にかけて、心臓への損傷が患者の病状の重症度を決定づけます。

この症候群におけるジフテリアの症状は、心臓症状、心不全症候群、および身体所見から構成されます。ジフテリアにおける心臓症状は一定ではなく、心臓損傷の重症度を反映しません。診察において最も重要なのは、不整脈と脈拍欠損、蒼白またはチアノーゼの検出です。心筋の状態をより正確かつ早期に評価するためには、心電図データ、心エコー検査、そして心臓特異的酵素の活性検査結果が必要です。

予後不良を伴う重度の心筋障害を定義する基準：

• 進行性心不全、主に右室型（臨床データによる）
• 重度の伝導障害、例えば房室解離と心室固有調律、Mobitz 2 型房室ブロック（二束枝ブロックおよび三束枝ブロックを伴う）（心電図データによる）
• 収縮力の低下、すなわち左室駆出率の40%未満の減少（心エコー検査による）。
• 上記の徴候に加えて、心臓特異酵素の活性が著しく上昇するか、または逆に、比較的低いレベルにあること。
• 病気の末期には、頻脈性不整脈や心室細動の形で心筋の電気的不安定性が発現します。

重症ジフテリアでは心筋損傷症候群が頻繁に検出され、他の症候群と併発して、重症口腔咽頭ジフテリアにおける最も一般的な死亡原因となっています。

末梢神経系症候群

末梢神経系損傷症候群は、外毒素が神経線維および自己免疫プロセスに直接影響を及ぼすことに関連し、球麻痺（麻痺）および多発神経障害の形で現れます。

中毒性ジフテリアでは、球麻痺（麻痺）が症例の50%で認められます。鼻声や流動食摂取時の窒息がみられます。これらの変化は、発症初期（3～16日）と後期（30日以降）の両方で認められます。他の脳神経対（III、VII、X、XII）の損傷は比較的まれですが、咽頭筋、舌筋、顔面筋の麻痺（麻痺）が起こり、皮膚感覚が低下します。

多発神経障害は症例の18%に発生し、四肢、横隔膜、肋間神経の機能不全（麻痺または麻痺）として現れます。多発神経障害は通常、発症30日目以降に発症します。末梢麻痺（または麻痺）は、腱反射の抑制または消失、筋力低下、感覚障害、横隔膜可動域制限（X線画像または肺下縁の可動域制限により判定）を伴って検出されます。患者は筋力低下、感覚障害、指のしびれ、歩行障害または歩行不能、息切れ感、呼吸困難を訴えます。四肢障害は常に呼吸器疾患に先行して発現し、呼吸筋の機能は早期に回復します。

多発性神経障害の重症度は、患者の訴えと従来の臨床検査法（反射、皮膚感覚、呼吸数などの測定）の結果に基づいて評価されます。電気神経筋図検査では、臨床症状の発現速度と重症度と、電気生理学的障害の程度との間に大きな乖離が見られます。ENMG検査では、明らかな臨床症状がある場合だけでなく、症状がない場合でも、神経に沿ったインパルス伝導速度の低下とM反応の振幅の減少が明らかになります。電気神経筋図検査の変化は、臨床症状の2～3週間前に現れます。多発性神経障害は、アルコールを乱用する人に最も多く、重篤に発症します。

腎不全症候群

ジフテリアによる腎障害は通常、「中毒性ネフローゼ」という用語で特徴付けられます。重症の場合、腎障害は肉眼的血尿、白血球尿、円筒尿、タンパク尿として現れます。

外毒素による腎実質への直接的な損傷作用は最小限であり、腎不全の臨床症状を呈することはなく、病状の重症度にも影響を与えません。ジフテリアにおける急性腎不全の発症は、以下の二次的影響因子によってのみ決定されます。

• 発症5～20日目に重度のDIC症候群および血液量減少症が発現する。
• 40日後に多臓器不全（敗血症性）を発症する。
• 医原性原因（抗ジフテリア血清の過剰摂取、アミノグリコシドの投与）。

急性腎不全の発症に伴い、患者は乏尿、尿素濃度の上昇、そして程度は低いものの血漿中のクレアチニンとカリウム濃度の上昇を経験します。クレアチニン濃度と比較して尿素濃度の上昇が大きい場合、異化過程の活性が高まります。血漿中のカリウム濃度の上昇は、心停止や死亡につながる可能性があります。

非特異的感染合併症症候群

この症候群の重症度は、ジフテリアの重症度と免疫系の障害の程度によって異なります。非特異的な感染性合併症は、発症後1週間目とそれ以降（発症30日目以降）の両方に発生する可能性があります。最も多くみられる症状は、肺炎、気管支炎、尿路感染症です。扁桃膿瘍や扁桃周囲膿瘍を発症する可能性もあります。

これらの合併症は、アルコールを乱用する人に多く見られます。これは、長期間の人工呼吸、膀胱および中心静脈へのカテーテル挿入中に気管支系の衛生管理が不十分になることによって引き起こされます。病気の後期段階においても敗血症を発症する可能性があります。

ジフテリアの合併症

上記のジフテリアの症候群および症状はすべて、毒素の作用、つまり局所的なプロセスに関連しています。これらは病気の重症度、経過、そして転帰を決定づけるため、合併症ではなく特徴的な症状とみなされます。重症ジフテリアでは、非特異的な合併症が発生する可能性があり、臨床像において優勢となり、致死的な転帰の直接的な原因となることさえあります。

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ジフテリアの医原性合併症

次のような医原性合併症が起こる可能性があります。

• ジフテリア抗血清の投与による血清病の発症に伴う合併症：発疹、心筋炎、多発性関節炎、DIC症候群の「悪化」、腎臓障害、呼吸不全、アナフィラキシーショックの可能性があります。
• グルココルチコステロイドの長期投与によって引き起こされる合併症で、免疫系の抑制、低カリウム血症（筋力低下、期外収縮、腸の蠕動運動の低下、膨満感を伴う）、びらん性胃炎、栄養障害を引き起こします。
• アミノグリコシドの使用による腎臓障害。

ジフテリアの死亡率と死因

ジフテリアの重篤な症状は、10～70%というかなり高い死亡率につながります。主な死因は、心臓障害、呼吸筋麻痺、呼吸器ジフテリアによる窒息、感染性毒素性ショック、そして二次的な細菌性合併症です。