子宮鏡機器（子宮鏡）

子宮鏡検査には高価な機器が必要です。子宮鏡検査を始める前に、専門医は機器の使用と医療手技に関する特別な訓練を受けなければなりません。内視鏡と内視鏡器具は非常に壊れやすいため、損傷を防ぐために慎重な取り扱いが必要です。専門医は作業を開始する前に、すべての機器を慎重に点検し、不具合の可能性を特定する必要があります。

現在、子宮鏡検査装置は様々な企業から製造されていますが、最も広く使用されているのは、カール・ストルツ社（ドイツ）のホプキンス光学系およびハムウ光学系、ウルフ社（ドイツ）のルミナオプティック光学系、そしてオリンパス社（日本）の装置です。近年では、サーコン・アックミ社（米国）の子宮鏡も登場しています。外来子宮鏡検査用の小径硬性マイクロ子宮鏡もあります。

子宮鏡

子宮鏡検査装置の主要な構成要素は望遠鏡です。「ホプキンス」レンズシステムを備えた硬性望遠鏡が最もよく使用されます。

この設計は従来の光学システムに比べて、視野の周辺部と中心部の両方で解像度、コントラスト、鮮明度が優れているという利点があります。様々な視野角（0、12、20、25、30、70°）に対応しているため、対象物の大部分を一つの視野で観察できます。どの視野角の望遠鏡を使用するかは、外科医の好みによって異なります。

簡易な診断用子宮鏡検査では、子宮腔内での方向確認が容易なため、視野角30°の鏡筒が便利です。外科的介入を行う際には、視野角30°の鏡筒の使用も推奨されます。

ホプキンス レンズ システムは占有スペースが少なく、器具の直径（望遠鏡の直径 2.4 ～ 4 mm）を最大限に小さくできるため、器具の挿入がより安全になり、痛みも少なく、制御も容易になります。

シンプルなパノラマ望遠鏡は、近距離でのみ像を3.5倍に拡大しますが、パノラマ観察では拡大しません。望遠鏡は鋼管で保護されていますが、取り扱いには細心の注意が必要です。鋼管内でレンズがわずかにずれるだけでも、望遠鏡が損傷する可能性があります。

マイクロコルポヒステロスコープ。1979年、ハムウは望遠鏡と複合顕微鏡を組み合わせた光学システムを開発しました。この光学システムにより、子宮腔のパノラマ観察と、生体細胞染色後の接触法を用いた生体内細胞構造の顕微鏡観察の両方が可能になりました。この装置はハムウ・マイクロコルポヒステロスコープと呼ばれました。

現在、このタイプの子宮鏡は「カール・ストルツ」（ドイツ）社によって製造されています。マイクロコルポ子宮鏡には、I型とII型の2つのバージョンがあります。

Hamou I型マイクロコルポヒステロスコープは、直径4mm、長さ25cmで、接眼レンズは直視型と側視型の2つを備えています。この装置は、異なる倍率での検査が可能です。直視型接眼レンズは、単一倍率でのパノラマ検査、接触型では60倍の倍率での検査が可能です。

2つ目の接眼レンズ（サイド）は、20倍の倍率でパノラマ観察を可能にし、接触法では150倍の倍率で観察できます。操作可能な範囲：

• 従来のパノラマ子宮鏡検査（単倍率）において、直視下接眼レンズを通してパノラマ観察を行う。視野深度は無限遠から1mm（器具先端から）、視野角は90°。子宮腔の全体観察中に病変の局在を確認し、その後、拡大観察を行う。
• 側面接眼レンズを使用したパノラマ式マクロ子宮鏡検査（20 倍の倍率）は、子宮頸管鏡検査、膣鏡検査、および子宮内病変の肉眼的評価に役立ちます。
• マイクロヒステロスコピー（60倍）、いわゆるコンタクトヒステロスコピー。直管接眼レンズを使用し、その先端を子宮内膜に密着させます。80μmの視野深度により、正常粘膜と異常部の構造を観察できます。
• 粘膜に接触する側面の接眼レンズを使用した顕微子宮鏡検査（150 倍の倍率）により、細胞レベルでの検査が可能になります。

サイドアイピースを使用する場合、ピント合わせは特殊なネジを回すことで行います。接触型子宮鏡検査では、直径6～8mmの表面を検査するため、子宮腔の状態を完全に把握するには、子宮鏡を何度も動かす必要があることに留意してください。マイクロコルポ子宮鏡の様々な倍率を組み合わせることで、子宮腔の状態を特徴付ける最も包括的な画像を得ることができます。

顕微鏡子宮鏡Hamou II。考えられる操作:

• パノラマ子宮鏡検査（単一拡大）。
• 巨視子宮鏡検査（倍率20倍）。
• 顕微子宮鏡検査（倍率80倍）。

この子宮鏡は細胞の構造を調べることはできず、子宮内手術を目的としています。

診断用および外科用子宮鏡。子宮鏡検査を行うための内視鏡は、金属製の外部ケースに収められています。ケースには、診断用と外科用子宮鏡の2種類があります。

• 診断用子宮鏡の本体は、直径3～5.5mm（メーカーによって異なります）で、液体またはガスを流すためのタップが備えられており、場合によってはそれらを排出するための2つ目のタップも備えています。また、液体の供給と排出を別々に行うための二重腔チューブもあります（図2-6）。
• 手術用子宮鏡本体の直径は3.7～9mm（メーカーによって異なります）で、多くの場合は二重腔構造です。この腔へのアクセスは、密閉のためのゴムバルブを介して行われます。

遠位端（アルバラン）に特殊な偏向装置が装備されており、子宮腔内の届きにくい領域への補助器具のアクセスを容易にするために使用される本体があります。

光学手術器具（切除器）は、直径7mm（21Fr）の金属製の本体です。先端には、硬質のハサミ、または様々な形状のニッパーや鉗子が取り付けられています。本体内には、内視鏡が挿入されます。

望遠鏡と切除器具は、液体の導入・排出用の栓が設けられた外側のケーシングに挿入されます。この外側のケーシングには閉塞器具が備え付けられています。作業中は閉塞器具を取り外し、望遠鏡と切除器具を元の位置に取り付けます。

光学手術器具は、その危険性と操作の複雑さから、広く普及していません。最も一般的に使用される30°の視野角で光学機器を操作する場合、器具の切断部が（作業部位の種類に応じて）部分的にまたは完全に視界を遮り、器具の操作を困難にします。

線維子宮鏡

1. 診断用線維子宮鏡（光ファイバーを備えた柔軟な子宮鏡、図 2-10）には、多くの利点があります。
   • 線維子宮鏡の遠位端の直径が小さい（2.5 mm から）ため、子宮頸管を拡張せずに、麻酔なしで外来で子宮鏡検査を行うことができます。
   • 先端部の柔軟性により、子宮角部の検査が可能です。検査深度は1～50mmで、先端部の可動により広い検査角度が可能です。

線維性子宮鏡の欠点は、多数の光ファイバーからなる光ケーブルを介した光伝送の特殊性によって生じるハニカム構造の画像であり、画像の品質と精度が低下します。これにより、子宮鏡画像の解釈に誤りが生じる可能性があります。

2. 診断用子宮鏡に加えて、作業部径4.5mm、操作チャンネル2.2mmの手術用線維子宮鏡があります。検査深度は2～50mm、検査角度は120°です。しかし、この子宮鏡の操作能力は限られています。操作チャンネルが狭いため、挿入できる器具の種類は限られており、子宮内膜の標的生検、小さな子宮内膜ポリープの除去、そして繊細な子宮内癒着の剥離しか行うことができません。

操作性が低く、コストが高いため、線維性子宮鏡は我が国ではまだ広く普及していません。しかし、海外では外来診療における診断用子宮鏡検査に広く使用されています。

子宮腔内で行われる電気外科手術において、レゼクトスコープは主要な器具です。レゼクトスコープは、レゼクトスコープ（Karl Storz）、子宮筋腫切除鏡（Wolf）、子宮切除鏡（Olympus、Circon-Acmi）など、様々なメーカーによって製造されています。

切除鏡は、望遠鏡、外管と内管、作業部、電極の 5 つの部分で構成されています。

望遠鏡は、直径4mmのパノラマ式硬質光学系「ハムウ」と「ホプキンス」を代表としており、視野角は様々です。最も人気のある望遠鏡は、視野角が30°です。

切除鏡チューブは、外側と内側の2つの部分（ステンレス鋼製）で構成され、液体の供給と排出が分離されています。外側のチューブの直径は6.3～9 mm（19～27 Fr）で、作動長は18～35 cmです。外側のチューブの先端には、子宮腔から液体を吸引するための多数の穴が設けられています。最新世代の切除鏡では、内側のチューブに回転機構が備わっており、チューブに対して作動部を回転させることができます。この設計により操作が容易になり、作動部の位置変更時に多数の接続ホースが折れ曲がるといった問題も発生しません。

作業要素には、切断ループ（直線および曲線）、ナイフ、熊手状、針状、球状および円筒状の電極、蒸発電極など、さまざまな形状、サイズ、直径の電極が接続されています。

切断ループの直径が大きいほど、安全性と効果は高まります。ループが小さいと手術時間が長くなり、子宮穿孔のリスクが高まります。子宮の角部および底部の子宮内膜切除には、外科医から遠ざかる角度の切断ループが使用され、子宮腔壁の子宮内膜切除には、外科医に向かって傾斜した角度の切断ループが使用されます。

手術を迅速に完了させるには、大きな球形または円筒形の電極が適していますが、視野が狭くなります。したがって、通常の子宮サイズの場合は、小さな電極が適しています。

切除鏡の作動部は、指でトリガーを押すことで操作されます。作動機構には、アクティブとパッシブの2種類があります。アクティブ機構では、トリガーを押すと電極がハウジングから引き出されます。パッシブ機構では、トリガーを放すと電極は自動的にハウジングに戻り、組織の切開または凝固を行います。パッシブ機構は操作がより安全です。作動部の設計では、電極がチューブから引き出された際に、電極の作動面が常に可視領域内にあるように配置されています。

補助ツール

子宮内外科的介入を行うために、子宮鏡には硬性、半硬性、および軟性の器具が装備されています。これらの器具には、生検鉗子、鋸歯状生検鉗子、把持鉗子、鉗子、内視鏡カテーテル、卵管ブジー挿入用プローブなどがあります。これらの器具は子宮鏡の手術用チャネルに挿入され、子宮内操作に使用されます。これらの器具は非常に壊れやすく、簡単に破損したり変形したりします。鉗子は小さなポリープや筋腫を切除するために使用され、薄い子宮内隔膜や繊細な子宮内癒着を剥離するために使用されることもあります。生検鉗子を使用することで、子宮内膜の標的生検、子宮角部の小さなポリープやポリープ茎の切除が可能になります。

絶縁ハウジングに入った電気導体を子宮鏡の操作チャンネルに通して卵管の開口部を凝固させ、滅菌することもできます。レーザー導体も同じチャンネルに通すことができます。

婦人科では、波長1.064nmで4～6mmの深さまで組織を破壊できるNd-YAGレーザーが最もよく使用されます。このレーザーは、子宮内膜アブレーション、子宮筋腫摘出術、子宮中隔剥離術に用いられます。

子宮腔を拡張するために使用する機器

子宮腔は液体またはガスを導入することによって拡張できます。

子宮腔内に液体を送り込むために、さまざまな比較的単純な装置と複雑な電子装置が使用されます。

子宮腔内に液体を注入するには、ジャネットシリンジを使用します。液体を入れた容器（瓶または袋）を患者の頭上1 m（74 mm Hg）または1.5 m（110 mm Hg）の高さに設置します。この場合、液体は重力によって子宮腔内に入ります。別の方法として、液体を入れた容器にゴム球または圧迫カフ（手動または自動）を取り付ける方法もあります。この場合、子宮腔内に一定の圧力が維持され、子宮腔を洗浄していた余分な液体は拡張した子宮頸管から排出されます。これらは安価で入手しやすく、良好な画質が得られる方法です。

しかし、長時間にわたる子宮内手術を行う場合、深刻な合併症を回避するために、一定の速度と圧力で子宮腔内に液体を供給する様々なポンプを使用することが望ましい。この点で最も先進的なのは、複合電子装置であるEndomatであると考えられている。

Endomatは、子宮鏡手術および腹腔鏡手術の両方において、洗浄と吸引を行うための複合デバイスです。装着するチューブの種類に応じて、適切なパラメータが自動的に選択されます。これらのパラメータはモニターに表示されるため、外科医は手術中に子宮腔内の液体供給速度と圧力を制御できます。電子安全システムにより、パラメータが設定値から長時間逸脱した場合、洗浄/吸引が中断されます。子宮内手術においてEndomatを使用することで、合併症の発生率を大幅に低減できます。このデバイスの唯一の欠点は、価格が高いことです。

子宮拡張器は、子宮腔内にガスを供給するための複雑な電子機器です。ガス供給速度は0～100 ml/分で、子宮腔内の圧力は最大100 mmHgまたは200 mmHg（メーカーによって異なります）に達します。

子宮鏡検査を行うための機器

内視鏡検査を行うには光源が必要です。作業の質を向上させるには、非常に強力な光源を使用する必要があります。診断用子宮鏡検査を行う場合は、150Wのハロゲン光源で十分です。しかし、ビデオカメラを用いた複雑な手術を行う場合は、250Wのハロゲン光源、または175～300Wのキセノン光源を使用することをお勧めします。最も理想的なキセノン光源は、XENON NOVA（「Karl Storz」）です。キセノンランプのスペクトルは太陽光のスペクトルに近いため、画像の品質は最高です。ランプを点灯させた直後、照度は最大に達します。さらに、キセノン光源の光束強度は、内視鏡ビデオカメラによって自動制御することも、手動で調整することもできます。

光は、直径 3.6 mm および 4.8 mm の柔軟な光ファイバー光ガイドを通じて光源から内視鏡に供給されます。

高周波電圧発生器。電気外科手術を行う際には、高周波電圧発生器が必要です。

生体組織は電解質の濃度が高いため、十分な電気伝導性を有しています。組織の切断や凝固には高周波電流が用いられます。低周波電流は筋収縮を引き起こすため使用できません。100kHzを超える周波数では、この影響は顕著ではありません。現在使用されている発電機の周波数は475～750kHzです。

高周波電流を用いた手術を行う場合、以下の機器を使用します。

1. モノポーラ手術法。電流は能動側の小さな電極から受動側の大きな電極（中性電極）へと流れます。患者の体は常に閉回路の一部であり、組織の切開または凝固は能動電極上で行われます。
2. バイポーラ手術法。電流は接続された2つの電極間を流れます。手術の種類（切開または凝固）に応じて、電極は同じサイズまたは異なるサイズになります。この場合、電極間の組織のごく一部のみが電気回路に含まれます。

単極凝固法は子宮鏡手術に使用されます。

高頻度手術には、スタッフと患者の両方に一定のリスク（例えば、意図しない熱による組織損傷）が伴います。考えられる原因を把握し、安全に関する指示に従うことで、リスクを最小限に抑えることができます。

最先端の高周波電圧発生器は、Autocon-200とAutocon-350です。切開深度と凝固度を自動制御・調整する機能に加え、外科医と患者に高い安全性を提供します。

ビデオカメラとモニター。内視鏡用ビデオカメラとモニターを使用することで、外科医の作業は大幅に効率化されます。ビデオカメラは、検査の経過をビデオテープに記録し、写真撮影を可能にするため、手術室の同僚に手術手順をデモンストレーションしたり、更なるトレーニングに活用したりすることができます。

ビデオモニターは、より高い拡大率と操作の自由度を提供し、外科医の眼への負担を軽減し、医師が楽な姿勢をとることを可能にします。子宮内手術の中には、ビデオモニターを使用することでのみ可能なものもあります。

近年、子宮内ビデオカメラは大幅に改良され、解像度と光感度が向上しました。子宮鏡検査には、高品質なシングルチップのEndovision HYSTEROCAM SLおよびEndovision TELECAM SL（「Karl Storz」）ビデオカメラを使用できます。最も先進的なのは、さらに高い解像度を備えたEndovision TRICAM SL（「Karl Storz」）ビデオカメラと考えられています。

最新のコンピュータ技術の進歩により、手術中にモニター画面上の画像を修正することが可能になりました。物体の構造の詳細表示（DIGIVIDEO）、画像内の画像の作成（TWINVIDEO）、異なる平面および投影での画像を回転（REVERSE VIDEO）（「Karl Storz」）などです。

内視鏡カメラやビデオモニターは、国内メーカーをはじめ、さまざまなメーカーから生産されています。

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