子宮鏡検査の適応と禁忌

診断的子宮鏡検査の適応：

1. 女性の人生におけるさまざまな時期における月経周期の障害。
2. 閉経後の血性分泌物。
3. 以下の病気や症状が疑われる場合:
   • 粘膜下子宮筋腫;
   • 子宮腺筋症;
   • 子宮内膜がん;
   • 子宮の発育異常;
   • 子宮内癒着;
   • 子宮腔内に残った受精卵の残骸。
   • 子宮腔内の異物;
   • 子宮壁の穿孔。
4. 子宮内避妊器具またはその破片の位置の明確化。
5. 不妊。
6. 流産。
7. 子宮、胞状奇胎、絨毛上皮腫の手術後の子宮腔の管理検査。
8. ホルモン療法中の有効性の評価とモニタリング。
9. 産後合併症あり。

診断的子宮鏡検査の最も頻繁な適応症は、様々な月経周期異常です。子宮鏡検査を行わずに通常の子宮粘膜診断掻爬術を行うと、25%の症例で診断に矛盾が生じる可能性があることが知られています。私たちのデータによると、子宮粘膜掻爬術後に実施された対照子宮鏡検査において、患者の30～90%（病態によって異なります）でポリープの残存または子宮内膜の変化が検出されます。検出されたポリープはしばしば病気の再発とみなされ、子宮内膜増殖症の患者に対する誤った治療方針につながります。さらに、子宮内膜の残存部分に病理学的変化がみられる場合もあります。

閉経後における性器からの病的な分泌物（血性または膿性）は、子宮鏡検査の絶対的な適応です。当院のデータによると、閉経後における性器からの病的な分泌物の53.6%は、子宮内膜ポリープが原因でした。閉経後における子宮内膜がんの診断精度はほぼ100%です。この検査により、病変の局在と有病率を特定することが可能であり、これは患者管理方針の選択において重要です。

粘膜下子宮筋腫。診断的子宮鏡検査では、リンパ節の大きさと位置を特定し、リンパ節切除法を選択し、術前ホルモン療法の必要性を評価します。

子宮腺筋症。子宮腺筋症の子宮鏡診断は非常に複雑で、ある程度の経験が必要です。偽陽性と偽陰性の所見はどちらもよく見られます。診断に疑問がある場合は、子宮鏡検査のデータを超音波検査と子宮内膜症測定結果で補足する必要があります。内子宮内膜症の場合、診断用子宮鏡検査によって重症度と罹患率が明らかになり、患者の治療方針を決定します。

不妊症。子宮卵管造影検査は、不妊症患者のスクリーニング検査として依然として主要な検査法です。子宮病変が疑われる場合は、子宮鏡検査を行い、疾患の有無を確定または除外します。不妊症の女性では、子宮内膜の増殖過程と子宮の発育異常がしばしば検出されます。また、異物（過去の妊娠時の骨片の残骸、結紮糸、子宮内避妊器具の破片）が検出されることもあります。子宮鏡検査中に、卵管の状態を明らかにするために、卵管カテーテル挿入または卵管鏡検査が行われる場合があります。

習慣性流産の場合、子宮鏡検査により子宮の発育異常や子宮腔内の異物を除外することもできます。

産後合併症。子宮鏡検査では、胎盤組織の残存物を発見・除去できるだけでなく、帝王切開後の子宮瘢痕の状態を評価し、子宮内膜炎の場合は消毒液で子宮腔を洗浄し、炎症巣（粘膜の感染部分、血栓、粘液）を除去することができます。

中絶後に受精卵の残留（出産後の胎盤組織の残留）が疑われる場合は、子宮内膜の残りの部分を損傷することなく病的な組織を特異的に除去するために子宮鏡検査を実施し、子宮内癒着の形成を予防することが非常に重要です。

診断的子宮鏡検査の適応症の多くは、実施された治療（例えば、子宮手術やホルモン療法）の有効性を評価するための対照試験です。したがって、ホルモン療法後に子宮内膜の増殖過程を検出することで、疾患の再発を診断し、患者管理のための更なる戦略を決定することができます。

一部の医師は、「子宮内膜増殖過程の再発」という用語が、前回の子宮腔粘膜掻爬術中に子宮鏡検査が実施され、患者がホルモン療法の全コースを受けた場合にのみ使用できると考えています。それ以外の場合、「再発」という用語は有効ではありません。

子宮内膜萎縮がすでに確認されており、生殖管からの血液分泌物を伴う閉経後女性には、対照子宮鏡検査（3年間にわたり年2回）が適応となります。

閉経後、血性分泌物を伴う子宮内膜萎縮の患者のうち、2%は6ヶ月後および1.5～2年後の子宮鏡検査で子宮内膜がん、非典型子宮内膜増殖症、卵管がんと診断されます。この点に関して、本書の著者らは、子宮鏡検査で確認された血性分泌物を伴う子宮内膜萎縮の患者は、内性器がんを発症する高リスク群に分類すべきであると考えています。この群では、臨床症状を伴わない子宮の良性増殖過程が後になって発見されることもあります。

患者の 31.8% において、1.5 ～ 6 年にわたる動的子宮鏡検査中に子宮内膜および子宮頸管粘膜のポリープが診断されました。

子宮腔を拡張するためには、液体とガスの両方を使用できます。しかし、多くの適応症では子宮内操作（診断的掻爬、粘膜下筋腫リンパ節および大きなポリープの切除）が必要となる可能性があるため、液体子宮鏡検査を行うことが推奨されます。

したがって、診断用子宮鏡検査は、子宮内病変を検出するための唯一の非常に有益な方法であり、病変の性質、その位置、および蔓延を判定できるだけでなく、患者を管理するための戦術を概説することもできます。

子宮鏡検査の禁忌

診断的子宮鏡検査の禁忌は、あらゆる子宮内介入の場合と同様です。

1. 感染症（インフルエンザ、扁桃炎、肺炎、腎盂腎炎など）。
2. 生殖器の急性炎症疾患。
3. 膣スメアの純度の度合いはIII～IV。
4. 心臓血管系および実質臓器（肝臓、腎臓）の疾患における重篤な状態。
5. 妊娠。
6. 頸管狭窄症。
7. 進行した子宮頸がん。
8. 子宮出血。

禁忌には絶対的禁忌と相対的禁忌があります。子宮狭窄と子宮頸がんは相対的禁忌です。子宮鏡検査は子宮頸管を拡張することなく、線維性子宮鏡を用いて最小限の外傷で実施できるためです。

子宮出血は、出血量が多い場合の検査の有用性が低いため、相対的禁忌とみなされます。全体像を把握するために検査が必要な場合は、一定の液体流入・流出を可能にする2つのチャンネルを備えた子宮鏡の使用が推奨されます。この場合、液体によって生じる圧力は、血管をタンポナーデして出血を止めるのに十分であり、子宮腔内の血栓を除去するのにも十分である必要があります。場合によっては、出血を軽減するために、子宮頸部または静脈内に子宮筋層収縮剤を注入するだけで十分な場合があります。

また、月経中に子宮鏡検査を行うことは、子宮内膜細胞が腹腔内に拡散するリスクがあるからというよりも、視認性が不十分であるために望ましくありません。

子宮鏡検査中に子宮腔を拡張するために使用される液体が腹腔内に入り、子宮内膜の粒子を運び込むため、腫瘍性疾患の場合、がん細胞が腹腔内に入り込む可能性があることが証明されています。多くの研究で、子宮鏡検査中に腹腔内に入り込んだがん細胞が疾患の予後を悪化させることはなく、子宮内膜がんの再発や転移の頻度も増加しないことが示されています。Robertsら（1960）によると、子宮内膜がん患者に対して子宮腔の診断的掻爬と双合診を日常的に行っても、がん細胞は下大静脈内に入り込みます。それでも、通過可能な卵管を通って子宮腔内の液体が腹腔内に入らないようにする必要があります。そのために、子宮内膜がんが疑われる場合は、適切な検査が行えるように、子宮腔内の圧力を最小限にするよう努めます。

子宮鏡検査の絶対的禁忌は感染症（特に性器の損傷）です。感染性病原体が卵管や腹腔内に侵入し、感染プロセスが拡大するリスクがあるためです。

同時に、閉経後患者の子宮蓄膿症は子宮鏡検査を除外するものではありません。なぜなら、私たちのデータによると、子宮蓄膿症の発症原因はしばしば大きな子宮内膜ポリープであり、子宮鏡による管理下で除去する必要があるからです。このグループの患者は、まず複合的な抗炎症療法（抗生物質を含む）と膣衛生療法を受ける必要があります。抗菌療法を背景に、ヘガー拡張器No.11以上を用いて子宮頸管を拡張し（良好な体液流出を確保するため）、液体子宮鏡検査を行うのが最善です。

卵子の残存を伴う子宮内膜炎や産後子宮内膜炎の患者に子宮鏡検査を行う場合にも、同様の戦略が必要です。子宮腔を拡張するために使用する液体培地には消毒剤を添加することをお勧めします。術後は抗炎症療法を継続する必要があります。

流産のリスクが高いため、希望妊娠は子宮鏡検査の禁忌となります。ただし、胎児鏡検査を行うために子宮鏡検査が用いられる場合は例外です。

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