子宮鏡検査の合併症

子宮鏡検査の合併症、その治療と予防

もちろん、外科的子宮鏡検査、つまり複雑で長時間にわたる内視鏡手術では、より多くの合併症が発生します。重篤な合併症はまれですが、その発生を念頭に置き、早期に予防・除去する必要があります。

説明した合併症は次のグループに分類できます。

1. 手術合併症。
2. 麻酔合併症。
3. 子宮腔の拡張に伴う合併症。
4. 空気塞栓症。
5. 患者が長時間強制的な姿勢をとることで起こる合併症。

手術合併症

子宮鏡検査中の外科的合併症は、手術中および術後の両方で発生する可能性があります。

術中合併症

1. 子宮穿孔は、診断的子宮鏡検査および外科的子宮鏡検査において最もよくみられる合併症です。子宮頸管拡張時や子宮腔内の外科的処置中に発生する可能性があります。

素因

• 子宮の顕著な後屈。
• 視界が十分でない状態での子宮鏡の挿入。
• 播種性子宮内膜癌。
• 患者の高齢化により、組織の加齢変化（子宮頸部の萎縮、組織の弾力性の低下）が起こります。

内視鏡医は子宮穿孔を直ちに確認する必要があります。穿孔の兆候：

• 拡張器は、子宮腔の予想される長さを超える深さまで挿入されます。
• 注入された液体の流出がないか、子宮腔内の圧力を維持することができません。
• 腸のループまたは骨盤腹膜が見える場合があります。
• 子宮鏡が子宮傍組織（広靭帯の非貫通穿孔）内にある場合、内視鏡医は非常に興味深い画像、すなわち繊細なベールに似た細い糸を観察することになります。
• 子宮壁の非穿孔の場合、肉眼で見える画像を正しく解釈することは困難です。

子宮穿孔（または穿孔の疑い）の場合、手術は直ちに中止されます。子宮穿孔の場合の患者管理は、穿孔孔の大きさ、位置、穿孔の機序、および腹部臓器への損傷の可能性に応じて異なります。

穿孔部が小さく、腹部臓器の損傷がなく、腹腔内出血や子宮傍組織血腫の徴候がないことが確実な場合は、保存的治療が適応となります。下腹部への冷却、子宮収縮薬、抗生物質が処方されます。その後、動態観察が行われます。

子宮側壁の穿孔はまれですが、広靭帯に血腫を形成する可能性があります。血腫が増大した場合は開腹手術が適応となります。

切除器、切除鏡、レーザーを用いた手術では、重篤な穿孔が発生します。子宮鏡の手術孔から挿入される内視鏡用ハサミが隣接する臓器を損傷することは稀ですが、切除鏡やレーザーを用いた手術では、より頻繁に損傷が発生します。子宮穿孔のリスクは、グレードIII以上の子宮内癒着を剥離する際に最も高くなります。このような病変では、解剖学的ランドマークの認識が困難なため、腹腔鏡によるコントロールが推奨されます。子宮内癒着の剥離中に子宮穿孔が発生する頻度は、腹腔鏡によるコントロール下であっても、100件の手術中2～3件です。

外科的子宮鏡検査中の穿孔は、腹腔内への液体の流入により子宮内圧が急激に低下し、視認性が著しく低下するため、容易に認識できます。この時点で電極が作動していない場合は、直ちに手術を中止し、腹腔内出血の兆候がない場合は保存的治療を行います。穿孔時に電極が作動していたかどうかが外科医に不明で、腹部臓器の損傷の可能性がある場合には、腹腔鏡検査による穿孔孔の縫合と腹部臓器の再固定が適応となり、必要に応じて開腹手術を行います。

子宮穿孔の予防

• 子宮頸管を優しく拡張し、ラミナリアを使用する可能性もあります。
• 視覚的な制御下で子宮腔内に子宮鏡を挿入します。
• 操作の正しい技術的実行。
• さまざまな領域における子宮壁の厚さの予測を考慮に入れます。
• 子宮壁穿孔のリスクがある複雑な手術における腹腔鏡による制御。

2. 診断および外科的子宮鏡検査中の出血は、弾丸鉗子や拡張器による子宮頸部の外傷、または子宮の穿孔による出血によって引き起こされる可能性があります。

手術終了直後に出血が起こった場合は、子宮頸部を検査する必要があります。このような出血はまれに大量であり、損傷部位の圧迫や子宮頸部の縫合が必要になります。

外科的子宮鏡検査中の出血は症例の 0.2 ～ 1% で発生し、最も多く発生するのは接触法による子宮内膜切除術および子宮内膜のレーザーアブレーション中です。

子宮穿孔による出血は、出血と穿孔の性質に応じて治療されます。保存的治療は可能ですが、開腹手術が必要な場合もあります。

子宮穿孔を背景に発生しない最も一般的な合併症は、子宮筋層の深部損傷および大血管の外傷による出血です。まず、出血している血管をボール電極で凝固させるか、レーザー凝固術を行う必要があります。それでも効果がない場合は、フォーリーカテーテルNo.8を子宮腔内に挿入して膨らませます。子宮腔内に12時間（それ以上は不可）留置しても構いません。さらに、止血療法を行います。この処置が奏効しない場合（非常にまれですが）、子宮摘出術を行う必要があります。

手術中の出血を防ぐ主な対策としては、子宮筋層の深い損傷を避け、大きな血管束が存在する子宮の側壁や内子宮口の領域を操作する際に特別な注意を払うことが挙げられます。

術後合併症。術後に最もよく見られる合併症は以下のとおりです。

• 術後の出血。
• 感染性合併症。
• 子宮内癒着の形成。
• 子宮血腫。
• 内臓への熱によるダメージ。

1. 術後出血は約2.2%の症例で発生します（Loffler, 1994）。子宮内膜アブレーション、または大きな間質成分を含む筋腫リンパ節の切除後7～10日目に発生することがあります。

通常、このような出血に対しては、従来の止血療法で十分です。

2. 感染性合併症は、術後3～4日目に最も多く発生しますが、翌日に発生することもあります。発生頻度は0.2%です。より一般的には、子宮付属器の慢性炎症の増悪がみられ、特に卵管嚢胞がある場合に多く見られます。感染性合併症が発生した場合は、メトロニダゾールを含む広域スペクトル抗生物質を5日間、非経口投与します。

予防。化膿性敗血症性合併症（子宮付属器の頻繁な炎症、子宮蓄膿症、受精卵の残存など）のリスクがある女性は、手術前および術後にセファロスポリンの短期投与を受ける必要があります。具体的には、手術30分前に1gを静脈内投与し、その後、手術後12時間間隔で1gを2回静脈内投与します。

子宮鏡手術後のすべての患者に対して抗生物質の予防投与を行うことは推奨されません。

3. 複雑な子宮鏡手術によって創面が広くなると、子宮内癒着が生じることがあります。癒着は、子宮内膜のレーザーアブレーション後に最も多く発生します。

子宮内癒着の形成は続発不妊症につながる可能性があります。さらに、癒着によって隠れた子宮内膜領域で発生する子宮内膜がんは、子宮鏡による診断が非常に困難です。

子宮鏡手術後の子宮内癒着形成の予防：

• 2 つの筋腫リンパ節の切除が計画されている場合、大きな創傷面積を作らないように、手術は 2 ～ 3 か月の間隔をあけて 2 段階に分けて行われます。
• 子宮内膜の電気外科的切除後では、レーザー後よりも子宮内癒着が形成される頻度が低くなります。
• 子宮内癒着を剥離した後は、IUD を挿入し、周期的なホルモン療法を処方することが推奨されます。
• 複雑な子宮鏡手術の後は、子宮内癒着やその剥離を除外するため、6～8週間後にコントロール子宮鏡検査を行うことが推奨されます。この頃には、すでに繊細な癒着が形成されており、容易に剥離できます。

4. 子宮血腫は、下腹部の周期的な痛みと偽性無月経を伴うまれな病態です。子宮頸管の外傷と狭窄の結果として発生します。診断は超音波検査によって行われます。子宮鏡検査または超音波検査下でのドレナージが可能です。プロービング後、子宮頸管を拡張することが推奨されます。

5. 内臓（腸管、膀胱）への熱損傷は、切除鏡ループまたはNd-YAGレーザーライトガイドによる子宮穿孔時に最も多く発生します。しかし、子宮壁が損傷を受けておらず、切除鏡検査（Kivinecks, 1992）およびNd-YAGレーザー使用時（Perry, 1990）の両方において、熱エネルギーが子宮壁を通過した結果として腸管の凝固壊死が発生した症例もあります。

麻酔合併症

麻酔合併症は、投与された麻酔薬に対するアレルギー反応（アナフィラキシーショックに至る場合もある）が原因で発生することが最も多いため、手術前には患者の徹底的な検査と、特に薬剤不耐性に関する詳細な既往歴の収集が不可欠です。手術中はその他の麻酔合併症が発生する可能性もあるため、手術室には麻酔機器を備え付け、心拍数と血圧を常時モニタリングしながら手術を実施します。

子宮拡張に伴う合併症

子宮腔を拡張するために、_{CO2と液体培地が使用されます。}

_CO2の使用に伴う合併症

1. 代謝性アシドーシスによる不整脈。
2. ガス塞栓症は致命的となることもあります。

ガス塞栓症の兆候：血圧の急激な低下、チアノーゼ、聴診で「水車のような音」が聞こえる、断続的な呼吸。

これらの合併症は麻酔科医によって治療されます。治療の成功は、合併症の診断時期と早期治療に左右されるため、手術室には蘇生措置を実施するために必要なすべての設備が整っていなければなりません。

防止

1. ガス供給速度（50〜60 ml/分）および子宮腔内圧力（40〜50 mm Hg）の推奨パラメータに準拠します。
2. 子宮腔内にガスを供給するには、子宮鏡検査に適合した装置（子宮拡張器）のみを使用することが許可されます。

液体培地の使用から生じる合併症

合併症とその症状は、吸収される体液の種類と量によって異なります。

• 1.5% グリシンは次のような合併症を引き起こす可能性があります。
  • 吐き気とめまい。
  • 低ナトリウム血症。
  • 血管床の体液過剰。
  • 低血圧に続いて起こる一時的な高血圧で、混乱や見当識障害を伴う。
  • グリシンがアンモニア（毒性物質）に分解されると、脳症、昏睡、場合によっては死に至ります。
• 3～5% のソルビトールは次のような合併症を引き起こす可能性があります。
  • 糖尿病患者における低血糖。
  • 溶血。
  • 血管床の体液過剰は肺水腫および心不全を引き起こします。単純な生理食塩水も血管床の体液過剰を引き起こしますが、その程度はより軽度です。
• 蒸留水。子宮腔を拡張するために蒸留水を使用すると、重度の溶血が起こる可能性があるため、使用しないことをお勧めします。
• 高分子量液体媒体は次のような状態を引き起こす可能性があります。
  • アナフィラキシーショック。
  • 呼吸窮迫症候群。
  • 肺水腫。
  • 凝固障害。

高分子デキストランの使用に伴う肺合併症は、デキストランが血管床に侵入することで血漿量が増加し、引き起こされます（Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990）。この合併症を回避するため、高分子液状培地は少量（500 ml以下）で、短期間の手術に使用することが推奨されます。

処理

1. 糖尿病の女性における低血糖。血糖値をコントロールしながら、ブドウ糖を静脈内投与します。
2. 溶血。腎機能および肝機能を注意深く監視しながら点滴療法を行う。
3. 血管床の体液過剰。利尿薬と強心薬を投与し、酸素を吸入します。
4. 低ナトリウム血症。利尿薬と高張液が静脈内投与され、血中電解質濃度のモニタリングが必須です。
5. アンモニア生成による脳症および昏睡。血液透析を実施。
6. アナフィラキシーショック。アドレナリン、抗ヒスタミン薬、グルココルチコイドが投与され、点滴療法と酸素吸入が行われます。
7. 呼吸窮迫症候群はグルココルチコイド、酸素吸入によって治療されますが、場合によっては人工呼吸器が必要になります。

合併症の予防には、次の規則に従うことが含まれます。

1. 計画された運用に適した拡張環境を使用します。
2. 子宮腔内の圧力を測定し、一定の速度で液体を供給し、同時に吸い出すことができる機器を使用します。
3. 液体を使用して子宮腔を拡張する際は、良好な視界を確保するために子宮内圧を可能な限り低いレベル（平均 75～80 mmHg）に維持します。
4. 注入および除去した液体の量を常に記録し、低分子溶液を使用する場合は 1500 ml を超える液体不足、生理食塩水を使用する場合は 2000 ml を超える液体不足を許さないでください。
5. 子宮筋層の深い損傷を避けてください。
6. できるだけ早く操作を完了するようにしてください。
7. 多くの著者は、手術中に子宮頸部に薬剤を導入して子宮筋層を縮小させる薬剤の使用を推奨しています。

空気塞栓症

空気塞栓症は、子宮鏡検査のまれな合併症です（液体子宮鏡検査でも起こり得ます）。検査中に子宮が心臓よりも高い位置にある場合（患者がトレンデレンブルグ体位の場合）、または子宮内膜チューブ系に空気が入り込むと、空気塞栓症が発生する可能性があります。患者が自発呼吸をしている場合、この合併症のリスクは高まります。自発呼吸がある場合、空気圧が静脈圧よりも高くなる可能性があり、その結果、血管床に空気が入り込み、塞栓症を引き起こし、致命的な結果に至る可能性があります。

この重大な合併症を防ぐためには、空気が液体を供給するチューブのシステムに入らないように注意深く確認し、特に患者が自発呼吸している場合には、患者の頭を下にした姿勢で手術を行わないようにする必要があります。

患者の長時間の強制姿勢によって引き起こされる合併症

患者が長時間強制的な姿勢をとると、腕神経叢や背中の損傷、軟部組織の損傷、脚の深部静脈の血栓症などの合併症が起こる可能性があります。

肩を不自然な姿勢で長時間伸ばし、腕を伸ばした状態が続くと、腕神経叢損傷につながる可能性があります（場合によっては15分で十分な場合もあります）。損傷を防ぐため、麻酔科医は患者の肩と腕が快適に固定されていることを確認する必要があります。また、脚ホルダーの位置が適切でない状態で、椅子に座ったまま下肢を挙上した姿勢を長時間続けると、脚の知覚異常につながる可能性があります。このような合併症が発生した場合は、神経科医の診察が必要です。

麻酔下の患者は、脊椎の牽引損傷に対する十分な保護が確保されていません。手術台上で必要な体位を作るために患者の脚を無理に引っ張ったり、脚を開脚させたりすることは、脊椎靭帯の損傷（過伸展）につながり、慢性的な腰痛を引き起こす可能性があります。そのため、手術中は2人の助手が同時に脚を開き、適切な体位に調整し、生理学的に固定します。

手術台の金属可動部品によって引き起こされる軟部組織損傷について説明します。これらの損傷は、患者を手術台から降ろす際に最も多く発生します。安全上の注意が守られていない場合、電気手術中に軟部組織熱傷が発生することもあります。そのため、電気配線の接続、その完全性、および中性電極の正しい配置を注意深く監視する必要があります。

婦人科の椅子でふくらはぎに長時間局所的な圧迫がかかると、すねの深部静脈に血栓症が生じる可能性があります。このような血栓症が疑われる場合は、肺塞栓症の可能性に注意する必要があります。診断が確定した場合は、直ちに抗凝固薬と抗生物質を処方し、血管外科医の診察を受ける必要があります。

治療の無効性

治療の有効性の基準は、患者の期待値など、多くの要因に左右されます。手術前に、患者は治療によって起こり得るすべての結果と結果について説明を受ける必要があります。治療の有効性は以下の要因によって決まります。

• 患者の正しい選択。
• 操作の詳細に対する慎重なアプローチ。
• 提案された手術の性質とその結果の可能性について患者と会話します。

1. 子宮中隔切除術を受ける前に、女性には、このような手術を受けた患者の約 15% がその後妊娠初期に流産する可能性があることを伝える必要があります。
2. 子宮内膜アブレーション（切除）後、すべての女性が無月経を経験するわけではありません。むしろ、過少月経となることが多いです。約15～20%の患者では、この手術は効果がありません。患者様のご希望があれば、再手術も可能です。
3. 子宮鏡下子宮筋腫摘出術を受けた患者では、20％の症例で月経過多が持続します。不妊症の患者の場合、粘膜下リンパ節の切除は妊娠を保証するものではありません。
4. 子宮内癒着（特に一般的な癒着）を剥離した後、60～80%の患者では妊娠に至りません。妊娠した場合は、癒着胎盤の可能性があります。

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