子宮鏡検査の技術

ガス子宮鏡検査

拡大する環境

ガス子宮鏡検査では、子宮腔を拡張するために二酸化炭素が使用されます。1925年、ルビンは子宮鏡検査における二酸化炭素の使用を初めて報告しました_。子宮腔内へのガス注入には、ヒステロフラクターが使用されます。診断用子宮鏡検査では、子宮腔内の圧力は40～50mmHg、ガス流量は50～60ml/分以上が適切です。最も重要な指標はガス供給速度です。50～60ml/分の速度でガスが供給されていれば、二酸化炭素は血液に容易に溶解するため、静脈内にガスが流入しても危険はありません。 CO2供給速度が400 ml/分を超えるとアシドーシスが発生し、CO2の毒性作用が_心機能障害の形で現れます。一方、ガス供給速度が1000 ml/分を超えると、死亡に至る可能性があります（Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983）。100 mmHgを超える圧力および100 ml/分を超えるCO2流量では_、ガス塞栓症の症例が報告されています。したがって、腹腔鏡下ガス注入器や子宮鏡検査用ではないその他の器具を用いて子宮腔内にガスを注入することは推奨されません。これは、制御不能な高速ガス供給につながり、前述の合併症を引き起こす可能性があります。

診断的子宮鏡検査は通常数分で完了し、腹腔内に流入する少量のガスは通常、合併症を引き起こすことなく速やかに吸収されます。卵管が十分に開通している場合、まれにガスが腹腔内に流入し、右肩に軽い痛みが生じることがありますが、しばらくすると自然に治まります。ガス子宮鏡検査は簡単に実施でき、特に閉経後や月経周期の増殖期の患者において、子宮腔の非常に良好な観察像が得られます。子宮腔内に血液が存在する場合、CO2_によって気泡が発生し、観察範囲が制限されます。このような状況では、液体子宮鏡検査に切り替える必要があります。

CO2 は燃焼を起こさないため、_卵管の開口部を凝固させる子宮鏡による不妊手術を導入した段階で行われたように、電気手術に安全に使用できます。

しかし、長期の手術では、二酸化炭素は卵管、子宮頸管、手術管からの重大な漏れにより適切な状態を提供できないため、受け入れられません。

さらに、子宮頸部変形がある場合、十分な圧迫感が得られず子宮腔を完全に拡張できない場合、またアダプター付き子宮頸管キャップを使用する場合は頸部損傷のリスクがあるため、ガス子宮鏡検査は推奨されません。子宮筋層が癌性腫瘍に侵されている場合、アダプターで子宮頸部を密閉すると、たとえわずかなガス圧であっても子宮体破裂につながる可能性があります。

ガス塞栓症のリスクがあるため、子宮腔掻爬術にはCO2は使用されません。また、ガス子宮鏡検査の欠点として、CO2の入手が困難であることも挙げ_られます。

診断的子宮鏡検査を行う際、および出血性分泌物がない場合には二酸化炭素の使用が推奨されます。

したがって、ガス子宮鏡検査には次のような欠点があります。

1. 子宮腔内での外科的介入が不可能であること。
2. 子宮出血がある場合には子宮鏡検査が実施できない。
3. ガス塞栓症の危険性。
4. コストが高い。

技術

ガス子宮鏡検査を行う場合、子宮頸管を拡張しない方が良いですが、必要であれば、6～7番までのヘガー拡張器を子宮頸管に挿入します。

子宮頸部の大きさに応じて、適切なサイズのアダプターキャップを選択します。6～7番までのヘガー拡張器をアダプターのチャネルに挿入し、（子宮頸部からブレット鉗子を抜いた後）キャップを子宮頸部に装着し、専用の注射器または真空吸引器を用いてキャップ内に陰圧をかけることで固定します。

拡張器をアダプタカニューレから取り外した後、光学チューブのない子宮鏡本体を子宮腔内に挿入します。40～50 mlの等張塩化ナトリウム溶液を体腔内チャネルを通して子宮腔内に導入し（子宮腔内の血液を洗い流すため）、その後、吸引を使用して溶液を除去します。

_{ライトガイドは子宮鏡の光学管に接続され、光学系は子宮鏡本体に固定されています。子宮}拡張器から50～60ml/分の速度でCO2を流すためのチューブが、本体内のバルブの1つに接続されています。子宮腔内の圧力は40～50mmHgを超えないようにする必要があります。

液体子宮鏡検査

拡大する環境

多くの外科医は液体子宮鏡を好みます。液体子宮鏡は、十分な視界を確保できるため、子宮鏡手術の経過を容易にモニタリングできます。

子宮腔への液体の供給は一定の圧力下で行われます。圧力が低すぎると視界が悪くなり、子宮腔の適切な拡張と損傷血管のタンポナーデが妨げられます。圧力が高すぎると視界は良好になりますが、液体が圧力下で循環系に入り込み、著しい体液過剰と代謝障害のリスクが生じます。したがって、子宮腔内圧は40～100mmHgにコントロールすることが望ましいです。子宮内圧の測定は望ましいですが、必須ではありません。

流出弁または拡張した子宮頸管から流れる体液を採取し、その量を継続的に測定する必要があります。体液損失量は1500mlを超えてはなりません。診断的子宮鏡検査では、通常100～150ml、軽微な手術では500mlを超えません。子宮穿孔が発生すると、体液損失量は急激に増加し、弁または子宮頸管を通らなくなり、腹腔内に留まります。

子宮腔を拡張するための高分子液と低分子量液が区別されます。

高分子量輸液：デキストラン（ギスコン）32％、ブドウ糖70％。これらは子宮腔の必要な拡張を維持し、血液と混ざらず、良好な観察を提供します。このような溶液を10～20ml、注射器で子宮腔に注入するだけで、明瞭な観察が可能です。しかし、高分子量輸液は非常に高価で粘性が高いため、作業が困難になります。輸液が乾燥して液体の供給と排出のための蛇口が詰まるのを防ぐため、器具を丁寧に洗浄し、すすぐ必要があります。これらの輸液の最大の欠点は、アナフィラキシー反応と凝固障害の可能性です。子宮鏡検査が遅れると、デキストランが腹腔内に入り込み、高浸透圧性のために血管床に吸収されて過負荷を引き起こし、肺水腫やDIC症候群につながる可能性があります。 Clearyら（1985）の研究によると、血管床に流入する高分子デキストラン100mlごとに、循環血液量が800ml増加することが明らかになった。さらに、これらの溶液の腹腔からの吸収は緩やかで、3～4日目にようやくピークに達する。

これらすべての欠点のため、高分子液体媒体は現在ほとんど使用されておらず、一部の国（英国など）では子宮鏡検査での使用が禁止されています。

低分子溶液：蒸留水、生理食塩水、リンゲル液、ハルトマン液、1.5%グリシン溶液、3%および5%ソルビトール溶液、5%ブドウ糖溶液、マンニトール。これらは、現代の子宮鏡検査で使用される主な拡張液です。

1. 蒸留水は、診断および手術のための子宮鏡検査、短期的な処置および手術に使用できます。500mlを超える蒸留水が血管床に吸収されると、血管内溶血、ヘモグロビン尿、ひいては腎不全のリスクが高まることを認識しておくことが重要です。
2. 生理食塩液、リンゲル液、ハルトマン液は入手しやすく安価な媒体です。これらの液体は血漿と等張性であり、深刻な問題を引き起こすことなく血管系から容易に除去できます。等張液は、血液に容易に溶解し、子宮腔から血液や切除組織片を洗い流し、視認性も良好であるため、子宮出血を伴う子宮鏡検査において効果的に使用されます。これらの溶液は導電性があるため電気外科手術には適しておらず、診断的子宮鏡検査、機械的組織剥離を伴う手術、およびレーザー手術にのみ推奨されます。
3. 電気外科手術では、グリシン、ソルビトール、マンニトールなどの非電解質溶液が使用されます。5%ブドウ糖溶液、レオポリグルシン、ポリグルシンの使用も認められています。これらは非常に安価で入手しやすいですが、使用する際には、注入量と除去量を注意深く監視する必要があります。循環血液量の大幅な増加を避け、電解質異常、肺浮腫、脳浮腫を引き起こす可能性があるため、注入量と除去量の差は1500～2000mlを超えないようにする必要があります。
   • グリシンはアミノ酸グリシンの1.5%溶液であり、その用途は1948年に初めて報告されました（NesbitとGlickman）。グリシンは吸収されると、腎臓と肝臓で代謝され、体外に排出されます。そのため、肝機能障害や腎機能障害のある患者にはグリシンの使用は慎重に行う必要があります。希釈性低ナトリウム血症は、経尿道的前立腺切除術および子宮内切除鏡検査の両方で報告されています。
   • 5%ソルビトール、5%ブドウ糖を含む等張液は、血液と混ざりやすく、視認性も良好で、体外へ速やかに排出されます。これらの溶液が大量に血管床に入ると、低ナトリウム血症や術後高血糖を引き起こす可能性があります。
   • マンニトールは強力な利尿作用を持つ高張液で、主にナトリウムを除去し、カリウムはごくわずかしか除去しません。その結果、マンニトールは重大な電解質異常や肺水腫を引き起こす可能性があります。

したがって、子宮腔を拡張するために使用される液体媒体には、次のような欠点があります。

• 視野が30°減少します。
• 感染性合併症のリスクが増大します。
• 高分子量溶液を使用すると、アナフィラキシーショック、肺水腫、凝固障害のリスクがあります。
• 血管床の過負荷とそれに伴うあらゆる結果の可能性。

技術

液体子宮鏡検査では、液体を注入するためのさまざまな機械器具を使用して検査を行う場合、液体の流出を良くするために子宮頸管を最大限に拡張することが推奨されます (ヘガー拡張器は 11 ～ 12 番まで)。

一定の液体の供給と排出を伴うシステムと手術用子宮鏡（持続流）を使用する場合、子宮頸管を9-9.5番まで拡張することをお勧めします。

子宮鏡本体に挿入された内視鏡は、固定用留め具で固定されます。子宮鏡には、光源を備えたフレキシブルライトガイド、装置と子宮腔拡張用媒体を接続する導線、そしてビデオカメラが取り付けられています。子宮鏡を子宮腔内に挿入する前に、子宮腔拡張用の液体の供給を確認し、光源を点灯させ、カメラの焦点を合わせます。

子宮鏡を子宮頸管に挿入し、視覚的に操作しながら徐々に進めます。子宮腔が十分に拡張するまで待ちます。卵管口は、子宮鏡が子宮腔内にあることを確認するための目印となります。ガスや血液が検査の妨げになる場合は、流出する液体がそれらを排出するまで少し待つ必要があります。

子宮鏡を挿入する際は、まず流入弁を半開き、流出弁を完全に開いた状態で行うのが最適です。必要に応じて、これらの弁を部分的に閉じたり完全に開いたりすることで、子宮腔の膨張度合いを調整し、視認性を向上させることができます。

子宮腔の全壁、卵管口、そして出口の子宮頸管を一つ一つ丁寧に検査します。検査では、子宮内膜の色と厚さ、月経周期との一致、子宮腔の形状と大きさ、病変や封入体の有無、壁の凹凸、卵管口の状態に注意を払う必要があります。

子宮内膜の局所病変が検出された場合、子宮鏡の手術用チャネルから挿入された生検鉗子を用いて標的生検を実施します。局所病変が認められない場合は、子宮鏡を子宮から抜き取り、別途子宮粘膜の診断的掻爬を実施します。掻爬は機械的掻爬または真空掻爬のいずれかで行います。

視界不良の主な原因は、気泡、血液、照明不足などです。液体子宮鏡を使用する場合は、加圧された空気の侵入を防ぎ、子宮腔内の血液を洗い流すために最適な液体流量を維持するために、液体供給システムを注意深く監視する必要があります。

顕微子宮鏡検査

現在、HamouマイクロヒステロスコープにはI型とII型の2種類が知られています。それぞれの特徴は上記で説明しました。

マイクロヒステロスコープIは、独自の多目的器具です。子宮粘膜を肉眼的および顕微鏡的に観察することができます。肉眼的にはパノラマ観察による粘膜観察を行い、顕微鏡的には生体細胞染色後に接触法を用いて細胞を観察します。

まず、標準的なパノラマ検査を実施し、可能であれば、一定の視覚制御下で頸管を外傷なく通過できるように特に注意を払います。

子宮鏡を徐々に進め、子宮頸管粘膜を検査し、次に内視鏡を回転させながら子宮腔全体をパノラマ検査します。子宮内膜の異常な変化が疑われる場合は、直視鏡を側方鏡に交換し、20倍の倍率で子宮腔粘膜のパノラマ検査を行います。この倍率では、子宮内膜の腺構造の密度、ジストロフィーなどの変化の有無、血管の位置などを評価することができます。同じ倍率で、特に遠位部を中心とした子宮頸管粘膜の詳細な検査（子宮頸管鏡検査）を行います。次に、微小膣子宮鏡検査を行います。

マイクロヒステロスコープ（倍率20倍）を用いた子宮頸部検査の第一段階は、コルポスコピーです。次に、子宮頸部をメチレンブルー溶液で処理します。倍率を60倍に変更し、接眼レンズの先端を子宮頸部組織に接触させて顕微鏡検査を行います。画像はネジで焦点を合わせます。この倍率により、細胞構造を観察し、異常領域を特定することができます。特に、変化帯には注意を払います。

マイクロコルポスコピーの第二段階は、150倍の倍率で子宮頸部を観察する検査であり、細胞レベルでの観察となります。観察は側面の接眼レンズを通して行い、先端を上皮に押し当てます。この倍率では、病変部位（例えば増殖帯）のみが観察されます。

マイクロコルポヒステロスコピーの技術は非常に複雑で、子宮鏡検査そのものよりも、細胞診や組織診の豊富な経験を必要とします。画像評価の複雑さは、細胞を生体染色後に検査する点にも起因しています。上記の理由から、マイクロヒステロスコピーIとマイクロコルポヒステロスコピーは広く応用されていません。

マイクロヒステロスコープIIは、手術用子宮鏡検査において広く用いられています。このモデルは、拡大鏡なしで子宮腔のパノラマ観察、20倍の拡大鏡によるマクロヒステロスコープ検査、そして80倍の拡大鏡によるマイクロヒステロスコープ検査が可能です。使用方法は上記と同じです。マイクロヒステロスコープIIを用いて、半硬性および硬性の外科用内視鏡器具を用いた手術用子宮鏡介入を実施します。また、同じ内視鏡を用いてレゼクトスコープも使用されます。

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