子宮機能不全出血の診断

思春期の子宮出血には次のような基準があります。

• 月経周期の短縮（21～24日未満）または延長（35日以上）を背景に、膣出血の持続期間が2日未満または7日を超える。
• 80mlを超える出血、または通常の月経と比較して主観的に顕著な出血。
• 月経中または性交後の出血の存在;
• 子宮内膜の構造病変の欠如;
• 子宮出血期間中の無排卵性月経周期の確認（月経周期の21～25日目の静脈血中のプロゲステロン値が9.5 nmol/l未満、基礎体温が単相性、超音波検査データによると排卵前卵胞が存在しない）。

思春期子宮出血の診断は除外診断です。

• 妊娠の自然終了（性的に活動的な女子の場合）
• 子宮の病変（子宮筋腫、子宮内膜ポリープ、子宮内膜炎、動静脈吻合、子宮内膜症、子宮内避妊器具の存在、非常にまれに子宮腺癌および肉腫）
• 膣および子宮頸部の病変（外傷、異物、腫瘍性プロセス、外隆性顆粒腫、ポリープ、膣炎）
• 卵巣の病理（多嚢胞性卵巣、早期消耗、腫瘍および腫瘍様形成）
• 血液疾患（フォン・ヴィレブランド病およびその他の血漿止血因子の欠乏、ウェルホフ病、特発性血小板減少性紫斑病、グランツマン血栓無力症、ベルナール・スリエ病、ゴーシェ病、白血病、再生不良性貧血、鉄欠乏性貧血）
• 内分泌疾患（甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症、アジソン病またはイツェンコ・クッシング病、高プロラクチン血症、思春期後型先天性副腎皮質過形成、副腎腫瘍、空洞鞍症候群、ターナー症候群のモザイク変異）：
• 全身性疾患（肝疾患、慢性腎不全、脾機能亢進症）
• 医原性の原因（女性ホルモンやグルココルチコイドを含む薬剤の服用ミス、高用量のNSAID、抗血小板薬、抗凝固薬、向精神薬、抗けいれん薬、ワルファリンの長期使用、化学療法）。

思春期子宮出血と青年期子宮出血症候群（UBS）を区別する必要があります。UBSは、思春期子宮出血と実質的に同じ臨床的およびパラメータ的特性を伴うことがあります。しかし、UBSは、その病態生理学的および臨床的内容において、原因疾患特有の徴候を示すため、治療および予防策を処方する際には、まずこれを考慮に入れる必要があります。

病歴

患者の親族、できれば母親との会話の中で、家族歴を把握する必要があります。母親の生殖機能の特徴、妊娠・出産の経過、新生児期の経過、精神運動発達と成長速度を評価し、生活環境、栄養状態、過去の病気や手術歴、身体的・精神的ストレス、感情的ストレスに関するデータを把握します。

臨床検査

一般診察では、身長と体重を測定し、皮下脂肪の分布を判定し、遺伝性症候群の兆候を確認します。また、タナー基準による性発達（乳腺の発達、性毛の多さを考慮）を含め、患者の個々の発達が年齢基準に適合しているかどうかを判定します。

思春期に子宮出血のある患者のほとんどでは、身長と体重が明らかに増加しますが、ブレイ指数（kg/m2 ^）によると、身長に比べて体重が相対的に不足しています（11歳と18歳の例外）。

思春期の初めに生物学的成熟の速度が過度に加速するが、年齢が上がるにつれて発達が遅くなる。

検査中に、急性または慢性貧血の症状（皮膚の蒼白と粘膜の可視的変化）が検出されます。

多毛症、乳汁漏出症、甲状腺腫大は内分泌疾患の兆候です。思春期子宮出血患者における内分泌系および免疫状態の著しい異常は、恒常性の自己調節機能の全般的な破綻を示唆している可能性がありますが、思春期の生殖器系機能障害の場合、これらの兆候は医師にとって警戒すべき兆候であり、鑑別診断の必要性を示唆します。

月経周期図（メノサイクログラム）の評価

月経周期表のデータに基づいて、月経機能の発達、初回出血前の月経周期の性質、出血の強さと期間を判断することができます。

初潮と同時に発症する病気は、若い年齢層（10歳まで）でより多く見られ、初潮後11～12歳で子宮出血前には月経不順がより多く見られ、13歳以上の女子では規則的な月経周期が最も多く見られます。初潮が早いと、思春期に子宮出血が起こる可能性が高くなります。思春期の子宮出血の臨床像は、閉鎖および卵胞停滞を伴い非常に典型的です。卵胞停滞では、次の月経が1～3週間遅れて、月経に似た、または月経よりわずかに多い血性分泌物が発生しますが、卵胞停滞では、遅延は2～6か月で、出血は少量で長引きます。同時に、さまざまな婦人科疾患が、同一の性質の出血および同種の月経周期障害として発現する可能性があります。月経の直前および直後に生殖管から少量の出血が見られる場合は、子宮内膜症、子宮内膜ポリープ、慢性子宮内膜炎、または子宮内膜増殖症の症状である可能性があります。

患者の心理的特徴の明確化

患者の心理的特徴は、心理検査と心理療法士によるカウンセリングによって明らかにされます。思春期における典型的な子宮出血の臨床像においては、抑うつ症状や社会機能障害の兆候が重要な役割を果たしており、これらは主観的体験によって悪化していることが証明されています。また、患者の苦痛とホルモン代謝の関係は、個々の症例において、神経精神領域の障害が優位に作用している可能性を示唆しています。

婦人科検診

外性器の検査では、陰毛の生え際、クリトリス、大陰唇、小陰唇の形状と大きさ、尿道の外開口部、処女膜の特徴、膣前庭粘膜の色、生殖管からの分泌物の性質などを評価します。膣鏡検査では、膣粘膜の状態、エスグロゲン飽和度を評価し、膣異物、コンジローマ、扁平苔癬、膣および子宮頸部の腫瘍を除外することができます。

高エストロゲン血症の兆候：膣粘膜の顕著な襞、多量の処女膜、円筒状の子宮頸管、「瞳孔」陽性症状、血性分泌物中の多量の粘液の筋。

低エストロゲン血症の兆候：膣粘膜が薄いピンク色、襞が弱く露出、処女膜が薄い、子宮頸部が亜円錐形または円錐形、粘液のない血の混じった分泌物。

臨床診断

• 思春期に子宮出血のある患者全員に対して、ヘモグロビン濃度、血小板数、網状赤血球数を測定するための全血球算定が行われます。
• 止血（活性化部分トロンボプラスチン時間、プロトロンビン指数、活性化再石灰化時間）および出血時間の評価は、血液凝固系の肉眼的病理を除外するのに役立ちます。
• 性的に活発な少女の血清中のヒト絨毛性ゴナドトロピンのベータサブユニットの測定。
• 膣壁の擦過検体の顕微鏡検査（グラム染色）、細菌学的検査、およびクラミジア、淋病、マイコプラズマ症、尿素プラズマ症のPCR診断。
• 生化学的血液検査（グルコース、タンパク質、ビリルビン、コレステロール、クレアチニン、尿素、血清鉄、トランスフェリン、カルシウム、カリウム、マグネシウム、アルカリホスファターゼ活性、アラニンおよびアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼの濃度）。
• 多嚢胞性卵巣症候群および肥満（BMI 25以上）のための炭水化物耐性テスト。
• 甲状腺機能を明らかにするために、甲状腺ホルモン（TSH、遊離チロキシン、抗TPO抗体）のレベルを測定します。多嚢胞性卵巣症候群を除外するために、エストラジオール、テストステロン、デヒドロエピアンドロステロン硫酸塩、黄体形成ホルモン（LH）、FSH、インスリン、Cペプチドを測定します。先天性副腎過形成を除外するために、コルチゾールの日内変動を測定します。高プロラクチン血症を除外するために、プロラクチン（少なくとも3回）を測定します。子宮出血の無排卵性を確認するために、月経周期の21日目（月経周期28日の場合）または25日目（月経周期32日の場合）の血清中のプロゲステロンを測定します。

疾患の第一段階（MCPP）である思春期前期には、視床下部-下垂体系の活性化により、主に黄体形成ホルモン（LH）と卵巣刺激ホルモン（FSH）が周期的に放出され、血漿中のこれらの濃度が正常範囲を超えます。思春期後期、特に子宮出血の再発を伴い、ゴナドトロピンの分泌は減少します。思春期における子宮出血の主な予測因子は、LH、エストラジオール、コルチゾールです。

機器的方法

骨年齢と成長の予後を判断するための左手と手首のX線写真。

思春期に子宮出血を呈する患者の多くは、特に若年層において、実年齢と比較して生物学的年齢が進んでいることが示されています。生物学的年齢は、発達速度を示す基本的かつ多面的な指標であり、集団標準を背景とした身体の形態機能状態のレベル、個体発生における発達の主要な特徴、そしてとりわけ、組織化の様々な段階における成長、成熟、老化の異時性を反映しています。

頭蓋骨のX線検査は、トルコ鞍を変形させる視床下部-下垂体領域の腫瘍、脳脊髄液の動態の変化、頭蓋内の血行動態、ホルモンの不均衡による骨接合障害、および過去の頭蓋内炎症過程を診断するための有益な方法です。

骨盤臓器の超音波検査により、妊娠の除外のために子宮と子宮内膜の大きさを特定したり、子宮の奇形（双角子宮、鞍型子宮）、子宮体部と子宮内膜の病変（子宮腺筋症、子宮筋腫、ポリープまたは増殖、子宮腺腫症および子宮内膜がん、子宮内膜炎、子宮内癒着）を特定したり、卵巣の大きさ、構造および容積を評価したり、子宮付属器の機能的嚢胞および容積形成を除外したりすることができます。

思春期の診断的子宮鏡検査および子宮腔掻爬術は、（子宮内膜または子宮頸管ポリープの超音波検査所見が検出された場合、子宮内膜の状態を明らかにするために）ほとんど使用されません。

内分泌系の慢性疾患および病変を持つ患者における甲状腺および内臓（指示されている場合）の超音波検査。

鑑別診断

思春期子宮出血の鑑別診断の主な目的は、思春期子宮出血の発生を引き起こす主な病因を明らかにすることです。鑑別診断は、以下に挙げる病態や疾患と併せて行う必要があります。

性的に活発な思春期の女性の妊娠合併症。性交渉を否定する少女の場合も含め、中断妊娠や中絶後の出血を除外できる訴えや既往歴が最初に特定されます。出血は35日を超える短い遅延後に発生することが多く、月経周期が21日未満に短縮された場合、または予想される月経に近い時期に発生する頻度は低くなります。既往歴には通常、前回の月経周期での性交渉が示されています。患者は乳腺の充血、吐き気を訴えます。通常、血の混じった分泌物は、凝血塊や組織片を伴い、痛みを伴うことがよくあります。妊娠検査は陽性です（患者の血清中のヒト絨毛性ゴナドトロピンのβサブユニットの測定）。

血液凝固系の障害。血液凝固系の障害を除外するために、家族歴（両親の出血傾向）と生活歴（鼻血、外科的処置中の出血時間の延長、頻繁かつ原因不明の点状出血および血腫の発生）を明らかにします。血液凝固系の疾患を背景に発生する子宮出血は、通常、初潮に伴う過多月経の特徴を示します。

検査データ（皮膚の蒼白、打撲、点状出血、手のひらと上口蓋の黄変、多毛症、線条、ニキビ、白斑、多発性母斑など）と臨床検査方法（止血、一般血液検査、トロンボエラストグラム、主な凝固因子の決定）により、止血系の病理の存在を確認することができます。

子宮頸部および子宮体部のポリープ。子宮出血は通常、非周期的で、少量の出血が短い間隔で見られます。分泌物は中等度で、粘液の糸状性を伴うことがよくあります。超音波検査では、子宮内膜増殖症（出血を背景とした子宮内膜の厚さが10～15mm）がしばしば認められ、様々な大きさの高エコー像が認められます。診断は、子宮鏡検査と、その後に摘出した子宮内膜の組織学的検査によって確定されます。

子宮腺筋症。子宮腺筋症を背景とした思春期の子宮出血は、重度の月経困難症を特徴とします。月経前後に、特徴的な褐色を呈する血性分泌物が長期間にわたり点状に進みます。診断は、月経周期の第1期および第2期の超音波検査データと、子宮鏡検査（重度の疼痛症候群を呈し、薬物療法が奏効していない患者の場合）によって確定されます。

骨盤内臓器の炎症性疾患。子宮出血は通常、非周期的で、低体温、特に性的に活発な思春期の無防備な性交、特に性的に活発な思春期の性交後に、慢性骨盤痛や分泌物の悪化を背景に発生します。下腹部痛、排尿困難、高体温、月経時以外の病的な帯下（白帯下）の大量発生があり、出血を背景に鋭く不快な臭いを帯びます。直腸診では、腫大した軟化した子宮が触診され、子宮付属器領域の組織の癒着が明らかになり、通常は痛みを伴います。グラム染色による塗抹標本の顕微鏡検査、性感染症の有無を調べるための膣分泌物のPCR診断、後膣円蓋からの細菌培養は、診断を明確にするのに役立ちます。

外性器の外傷または膣内異物。診断には、既往歴の収集と外陰膣鏡検査が必要です。

多嚢胞性卵巣症候群。多嚢胞性卵巣症候群の女児では、思春期の子宮出血に加え、月経遅延、過剰な発毛、顔、胸、肩、背中、臀部、太もものニキビなどの症状が見られ、初潮が遅れ、稀発月経などの進行性月経周期障害を伴う兆候が見られます。

ホルモン産生腫瘍。思春期における子宮出血は、卵巣のエストロゲン産生腫瘍または腫瘍様腫瘍の初期症状である可能性があります。性器の超音波検査、卵巣の容積と構造の評価、静脈血中のエストロゲン濃度の測定を行うことで、より正確な診断が可能になります。

甲状腺機能障害。思春期の子宮出血は、通常、潜在性または臨床的な甲状腺機能低下症の患者に発生します。甲状腺機能低下症を背景とした思春期の子宮出血患者は、典型的には悪寒、浮腫、体重増加、記憶喪失、眠気、抑うつなどの症状を訴えます。甲状腺機能低下症では、甲状腺の容積と構造的特徴を測定する触診と超音波検査により、甲状腺の腫大を検出することができます。また、患者の診察では、乾燥した甲状腺下皮膚、組織の肥厚、顔面の腫脹、舌腫大、徐脈、深部腱反射の弛緩時間の延長などが認められます。静脈血中のTSHおよび遊離チロキシン濃度を測定することで、甲状腺の機能状態を明らかにすることができます。

高プロラクチン血症。機能性または腫瘍性高プロラクチン血症（思春期の子宮出血の原因）を除外するために、乳腺の検査と触診、乳頭分泌物の性質の確認、静脈血中のプロラクチン含有量の測定、トルコ鞍の大きさと形状を重点的に検査する頭蓋骨のX線検査、または脳MRI検査が適応となります。

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