子宮機能不全出血の治療

機能性子宮出血の治療目標

思春期の子宮出血に対する一般的な治療目標：

• 急性出血症候群を避けるために出血を止めること。
• 月経周期および子宮内膜の状態の安定化および修正;
• 抗貧血療法;
• 患者の精神状態および併発疾患の矯正。

入院の適応

入院の適応は次のとおりです。

• 薬物療法では制御できない重い（多量の）子宮出血。
• 生命を脅かすヘモグロビン（70～80 g/l未満）およびヘマトクリット（20％未満）の減少。
• 外科的治療と輸血の必要性。

機能性子宮出血の薬物治療

推奨用量のエタムシル酸塩では、子宮出血の大量出血を止める効果が低いという証拠があります。

ステージI。子宮出血のある患者では、治療の第一段階ではプラスミノーゲンまたはプラスミン阻害剤（トラネキサム酸またはアミノカプロン酸）を使用することをお勧めします。血漿の線溶活性を低下させることで、出血の強度が軽減されます。トラネキサム酸は、治療開始後1時間に4～5gを経口投与し、その後、出血が完全に止まるまで1時間ごとに1gを投与します。最初の1時間に4～5gの静脈内投与が可能で、その後8時間にわたり1時間ごとに1gを点滴投与します。1日の総投与量は30gを超えてはなりません。高用量では血管内凝固症候群を発症するリスクが高まり、エストロゲンとの併用では血栓塞栓症の合併症の可能性が高くなります。月経の1日目から4日目まで、1回1gを1日4回服用することが可能で、出血量を50％削減します。

月経過多の患者において、NSAIDs、単相性経口避妊薬、およびダナゾールの使用により、出血量が大幅に減少することが確実に証明されています。ダナゾールは、重篤な副作用（吐き気、声の低音化、脱毛、脂っぽさの増加、ニキビ、多毛症）があるため、思春期の子宮出血のある女児にはほとんど使用されません。

NSAID（メフェナム酸、イブプロフェン、ニメスリド）は、シクロオキシゲナーゼ1型および2型の活性を抑制することでアラキドン酸の代謝を調節し、子宮内膜におけるプロスタグランジンおよびトロンボキサンの生成を減らし、月経中の出血量を30～38％減らします。

イブプロフェンは、月経過多のある日に400mgを4～6時間ごとに服用します（1日用量は1200～3200mg）。メフェナム酸は、開始用量は500mg、その後250mgを1日4回服用します。ニメスリドは1日3回50mgを服用します。1日用量を増やすと、プロトロンビン時間および血清中のリチウム含有量の望ましくない増加を引き起こす可能性があります。

NSAID の有効性は、アミノカプロン酸と複合経口避妊薬の有効性と同等です。

止血療法の有効性を高めるために、NSAIDsとホルモン療法の併用は正当かつ適切です。ただし、高プロラクチン血症、生殖器の構造異常、甲状腺疾患のある患者は例外です。

メチルエルゴメトリン（メチルエルゴブレビン）はエタムシル酸塩と組み合わせて処方することができますが、子宮内膜ポリープまたは子宮筋腫が存在するか、または存在が疑われる場合は、出血が増加し、下腹部に痛みが生じる可能性があるため、メチルエルゴメトリンの処方を控える方がよいでしょう。

代替方法として、既存の物理的要因も使用できます：自動乳腺刺激、乳輪の振動マッサージ、塩化カルシウムによる電気泳動、上部頸部交感神経節の電気刺激、低周波パルス電流による頸部の電気刺激、局所療法またはレーザー療法、鍼治療。

ホルモン止血の適応症：

• 対症療法による効果の欠如;
• 長期の出血による中等度または重度の貧血;
• 子宮の器質性疾患がない状態での再発性出血。

第三世代プロゲストーゲン（デソゲストレル150マイクログラムまたはゲストデン75マイクログラム）を含む低用量COCは、多量出血および非周期性子宮出血の患者に最もよく使用される薬剤です。COCに含まれるエチニルエストラジオールは止血作用を有し、プロゲストーゲンは子宮内膜の間質および基底層を安定化させます。出血を止めるために使用されるのは単相性COCのみです。

子宮出血の患者における止血目的でのCOCの使用法は数多くあります。最も一般的な方法は次のとおりです。1錠を1日4回、4日間服用し、その後1錠を1日3回、3日間服用し、その後1錠を1日2回、そして2つ目の薬のパッケージを使い切るまで1日1錠服用します。出血時以外では、月経周期を調節するためにCOCは3サイクル、1日1錠（21日間使用、7日間休薬）処方されます。ホルモン療法の期間は、初期の鉄欠乏性貧血の重症度とヘモグロビン値の回復速度によって異なります。このレジメンでのCOCの使用は、血圧の上昇、血栓性静脈炎、吐き気と嘔吐、アレルギーなど、多くの深刻な副作用を伴います。さらに、適切な貧血療法を選択することが困難です。

低用量の単相性COC（マーベロン、レギュロン、リゲビドン、ザニン）を4時間ごとに半錠ずつ投与し、完全な止血が得られるまで高い有効性があることが証明されています。これは、血液中のCOC濃度が薬剤の経口投与後3～4時間で最大に達し、その後2～3時間で大幅に低下するというデータに基づいています。この場合のエチニルエストラジオールの総止血用量は60～90mcgで、これはこの薬剤の従来の用量の3分の1以上です。その後数日間は、COCの1日投与量を1/2錠ずつ減らしていきます。1日投与量を1錠に減らす場合は、ヘモグロビン濃度を考慮しながら、薬の服用を継続することをお勧めします。原則として、COC服用の最初のサイクルの期間は、ホルモンによる止血作用が始まった初日から数えて21日以上としてください。COC服用開始後5～7日間は、子宮内膜が一時的に厚くなることがありますが、治療を継続することで出血を伴わずに減少します。

その後、月経周期を整え、子宮出血の再発を防ぐため、COC（経口避妊薬）の標準的な服用方法（21日間服用、7日間の休薬期間）に従って薬剤が処方されました。記載された服用方法に従って薬剤を服用したすべての患者は、副作用なく良好な忍容性を示しました。

子宮出血が大量にある場合や月経過多を伴う月経周期の第 2 期に低用量のゲスタゲンを使用すると、効率が低いという証拠があります。

出血量が多い患者には、高用量のプロゲストーゲン（メドロキシプロゲステロン5～10mg、微粒子化プロゲステロン100mg、またはジドロゲステロン10mg）を2時間ごとまたは1日3回、出血が止まるまで投与すると効果的です。月経過多の場合、メドロキシプロゲステロンは、第2期に1日5～10～20mg（非排卵性月経不全の場合）または月経周期の5日目から25日目まで1日10mg（排卵性月経の場合）で処方できます。無排卵性子宮出血の患者には、エストロゲンの継続使用を背景に、月経周期の第2期にプロゲストーゲンを処方する必要があります。継続的なエストロゲン療法を背景に、微粒子化プロゲステロンを1日200mgの用量で月に12日間使用することも可能です。その後の月経周期の調節を目的として、周期の第 2 段階で 10 日間、ゲスタゲン（プロゲステロン（ウトロゲスタン）100 mg を 1 日 3 回、ジドロゲステロン（デュファストン）10 mg を 1 日 2 回）が処方されます。

抗ホモトキシル薬による止血効果は高いことが証明されています。トラウメールC（2.2 mL）とオバリウム・コンポジタム（2.2 mL）を4時間ごとに1本の注射器で筋肉内投与します。ギネコヘルとバレリアナヘルは、アルコール溶液の形で経口投与します（各溶液20滴を水50 mLに溶かし、1日3回）。抗ホモトキシル薬の使用開始から12～18時間で出血は止まります。

ホルモンによる止血を背景に出血が続く場合は、子宮内膜の状態を明らかにするために子宮鏡検査を行う必要があります。

思春期に子宮出血のあるすべての患者には、鉄欠乏性貧血の発症を予防および抑制するために鉄剤が処方されます。硫酸鉄とアスコルビン酸の組み合わせは、患者に1日あたり100 mgの二価鉄（ソルビファーデュルール）を提供し、高い効率性が実証されています。硫酸鉄の1日量は、血清中のヘモグロビン濃度を考慮して選択されます。鉄欠乏性貧血に対する鉄療法の正しい選択と適切性の基準は、網状赤血球クリーゼの存在、すなわち鉄含有薬を服用してから7〜10日目に網状赤血球数が3倍以上に増加することです。抗貧血療法は、少なくとも1〜3か月間処方されます。鉄塩は、同時の胃腸病変がある患者では注意して使用する必要があります。さらに、他の選択肢としては、フェヌル、ターディフェロン、フェロプレックス、フェロフォルガマ、マルトフェルなどがあります。

再発性または長期（2か月以上）の子宮出血、または個別診断掻爬術後に許容できない濃度の病原性細菌叢または日和見細菌叢が検出された場合、膣または子宮頸管細菌叢の抗生物質に対する感受性を考慮した抗菌療法を実施します。マクロライド系：ロキシスロマイシン（ルリッド）150mgを1日2回、7～10日間、ジョサマイシン（ビルプロフェン）150mgを1日2回、7～10日間、またはフルオロキノロン系：オフロキサシン200mg

1日2回、7～10日間、またはセファロスポリン系薬剤のグループ：セフトリアキソン（レンダシン）1gを1日2回、5日間、またはペニシリン系薬剤のグループ：アモキシクラブ625mg

1日3回、7日間投与、またはメトロニダゾール（メトロジル）0.5%を100ml点滴静注し、1日1回、3日間投与する。さらに、抗原虫薬または抗真菌薬（フルコナゾール（ジフルカン、マイコシスト）150mgを1回、ナイスタチン500,000IUを1日4回、10～14日間、ケトコナゾール（ニゾラール）200mgを1日1回、7日間投与）を処方する必要がある。代替療法としては、以下のものがある。

複合抗ホモ毒素薬を使用する必要があります（Gynecohel を 1 日 3 回、10 滴を 3 ～ 6 か月間投与、Traumeel C を 1 日 3 回、1 錠を 3 か月間投与、Mucosa compositum を 2.2 ml を週 2 回、筋肉内に 3 か月間投与、Metro-Adnex-Injel を 2.2 ml を 1 日 2 回、筋肉内に 3 か月間投与）。

思春期の子宮出血の治療の第 II 段階には、月経周期の調整と出血の再発の防止を目的とした治療、思春期の子宮出血の個々の特徴、種類、形態を考慮した身体的および精神的障害の矯正が含まれます。

• 食行動の矯正（十分な量のカロリーと多様な栄養）。
• 仕事と休息の体制の遵守、強化。
• 姿勢矯正（必要な場合）。
• 感染巣の衛生管理。
• 非薬物性再発防止療法：鍼治療、磁気療法、電気穿刺。
• ビタミン療法。
• 複合抗ホモ毒素療法。
• 中枢神経系の機能を改善することを目的とした治療法。

ビタミン療法：ビタミンとミネラルの複合体、周期的ビタミン療法：グルタミン酸 0.5 ～ 1 g を 1 日 2 ～ 3 回毎日服用、ビタミン E 200 ～ 400 mg を 1 日 1 回毎日服用、葉酸 1 mg を 1 日 3 回、周期の予想される第 2 期に 10 ～ 15 日間服用、アスコルビン酸 0.5 g を 1 日 3 回、周期の予想される第 2 期に 10 ～ 15 日間服用、マグネシウム B6 1 錠を 1 日 2 ～ 3 回、3 か月間、年に 2 回服用。

複合抗ホモトキシコイド療法。これは、病因において主導的な役割を果たす調節システム、特定の患者における疾患の病因に関与する調節システム、およびこれらのシステム間の病理学的症状の分布、そして最も障害されている主要な「排出」システムの特定を考慮して実施されます。

コエンザイム組成物、ユビキノン組成物、扁桃組成物、卵巣組成物を2.2 ml、週2回、2.5～3か月間筋肉内投与、ギネコヘル10滴を1日3回、ゴルメルSN 10滴を1日3回。

胃腸管の排水機能障害（便秘、下痢、鼓腸、その他の症状）の場合 - ヌクス・ホミカ・ホマコード 10 滴を 1 日 3 回、ムコサ・コンポジタム 2.2 ml を週 2 回筋肉内注射します（主に結腸機能障害の場合）。デュオデノヘル - 小腸機能障害の場合。ガストリクメル - 胃機能障害の場合。腎臓の排水機能障害の場合：ポプラ・コンポジタム SR、レネル、ベルベリス・ホマコード、ソリダゴ・コンポジタム S、トチノキ。肝臓の排水機能障害の場合：ヘペル、ヘパール・コンポジタム、カードリピッド、ケレドニウム・ホマコード、ヌクス・ホミカ・ホマコード、レプタンドラ・コンポジタム。皮膚の排水機能障害の場合： PsoriNohel H、Traumeel S、Cutis Compositum。病巣からホモトキシンを除去し、体液性間質輸送を制御してリンパ系の正常状態を回復させる主要な抗ホモトキシン薬は、リンフォミオゾットであり、1日3回、10滴を服用する。

CNS 機能の改善を目的とした療法：ビンポセチン（カビントン）1～2 mg/kg/日、シンナリジン 8～12.5 mg を 1 日 1～2 回、ペントキシフィリン（トレンタール）10 mg/kg/日、グリシン 50～100 mg を 1 日 2～3 回、1～2 か月間、ピラセタム（ヌートロピル）50～100 mg を 1 日 1～2 回、2～3 週間から 2 か月間、フェニトイン（ジフェニン）1 日 1～2 錠、3～6 か月間、カルバマゼパム（フィンレプシン）1/2 錠を 1 日 2 回、2～4 週間。

抗ホモトキシコシル薬：精神感情的興奮の症状が優勢な場合は、バレリアナケルを 1 日 3 回 10 滴服用します。うつ病が優勢な場合は、1 日 3 回 1 錠服用します。脳コンポジタム 2.2 ml を 3 か月間、週 2 回筋肉内に服用します。めまいケルを 1 日 3 回 10 滴服用します。

機能性子宮出血に対する治療の有効性評価

子宮出血の治療において同様に重要な要素は、提案された治療法の有効性の低さの本質を評価し、特定することです。フォローアップにおける臨床転帰の可能性のあるバリエーションを評価する際には、出血の停止だけでなく、規則的な月経周期の確立も最も望ましいと考えられます。

低エストロゲン血症を背景とした出血症例において、再発の確率が最も高かったというエビデンスが得られました。治療効果に対する評価は非ホルモン療法を処方した場合に最も高く、思春期におけるあらゆる種類の子宮出血において、最も良好な転帰が得られる確率（追跡データによる）は75%から90%でした。

ホルモン療法の臨床的意義は、COC（高エストロゲン性ホルモン補充療法）を服用し、再発がない場合に限り、十分なレベルで実証されます。正常エストロゲン血症の患者では、このタイプの療法は月経周期不順のリスクが最も高くなります。低エストロゲン血症の患者では、COC治療後期に月経周期不順と再発の可能性が高くなります。

思春期における月経周期の様々な機能障害を有する患者に対する最も効果の低い治療法は、プロゲストーゲンの使用でした。再発の可能性が最も高かったのは、高エストロゲン血症の患者群でした。

思春期における典型的な子宮出血と非典型的な子宮出血を鑑みると、非典型的な子宮出血の患者では出血の再発率が低いことが示唆されています。非ホルモン療法では、再発が認められなかっただけでなく、月経周期の不規則化も認められませんでした。COC（卵巣機能抑制剤）とプロゲストーゲンの有効性も非常に高いことが示されました。

典型的な子宮出血の場合、非典型的な子宮出血と比較して、あらゆる治療法の有効性が大幅に低下しました。最も効果が低かったのはプロゲストーゲンの使用で、再発の確率が高かったことが示されました。COCの使用による遠隔成績では、月経周期不順の確率が最も高かったことが示されました。

実施された治療の否定的かつ完全に満足のいく結果が得られない効果は、特定の治療手段の使用だけに起因するものではありません。臨床的な観点から見ると、選択された治療法に対する患者の抵抗性を決定づける可能性のある、制御不能なランダムな要因によって効果が不十分となる可能性があります。同時に、医師は自身の経験を評価する際には、制御可能な要因が治療の質に及ぼす影響を明確にする必要があることも否定できません。制御可能な要因には、この病態の原因と発症メカニズムに関する知識の不足、臨床症状の誤った解釈、特定の治療法の使用に関する「一般的に受け入れられている」誤解に基づく要因などがあります。制御可能な要因には、思春期における子宮出血の種類を決定する臨床的および臨床的兆候などがあります。機能障害の形成に関する一般原則に従えば、「調節不全」の機能システムのいずれかの要素に特異的な影響を及ぼす薬剤の使用は不適切です。自己調節機能を回復させるためのあらゆる処置は、システムのすべての構成要素と有機的に相互作用するべきであり、特定の構成要素のみを選択的に作用させるべきではありません。特定の外的影響であっても、必然的に非特異的な全身反応を引き起こし、システム全体の協調活動の混乱を悪化させる影響が生じる可能性もあります。そのため、回復策は、全身にプラスの影響を与える、最も特異性の低い影響を用いることから始めるべきです。実際には、医師は二重の問題を解決しなければなりません。深刻な合併症を引き起こす恐れのある子宮出血が発生した場合、医師はまず、特異的な方法を用いてこの「標的症状」の原因を排除する必要があります。しかし、将来、たとえその治療法が止血に非常に効果的であることが判明したとしても、その使用は必ずしも完全に正当化されるわけではありません。非特異的アプローチの利点を明確に示す例として、思春期における様々な種類および形態の子宮出血について、様々な治療法を用いた場合の転帰の確率を解析した研究が挙げられます。

機能性子宮出血の外科的治療

女児において、子宮鏡を用いた体部粘膜および子宮頸部（別々に）の掻爬手術が行われることは非常に稀です。外科的治療の適応は以下のとおりです。

• 薬物療法にもかかわらず止まらない急性の大量子宮出血。
• 子宮内膜ポリープおよび/または子宮頸管ポリープの臨床的徴候および超音波検査による徴候の存在。

卵巣嚢胞（類内膜嚢胞、類皮嚢胞、卵胞嚢胞、または黄体嚢胞が3か月以上持続する）を除去する必要がある、または子宮付属器領域に容積形成がある患者の診断を明確にする必要がある場合は、治療および診断のための腹腔鏡検査が適応となります。

他の専門医に相談する適応

• 甲状腺病変が疑われる場合（甲状腺機能低下または亢進の臨床症状、触診時の甲状腺のびまん性腫大または結節形成）、内分泌専門医に相談する必要があります。
• 血液専門医への相談 - 思春期の初潮に伴う子宮出血の始まり、頻繁な鼻血の兆候、点状出血および血腫の発生、切り傷、創傷および外科的処置からの出血の増加、出血時間の増加の検出。
• 思春期の子宮出血の場合、長期間持続する微熱、出血の非周期性、しばしば疼痛症候群を伴う、泌尿生殖路の排出物に病原性感染因子が存在しない、一般血液検査で相対的または絶対的なリンパ球増加症、ツベルクリン検査の陽性結果などの背景で、結核専門医に相談してください。
• 腎臓、肝臓、肺、心血管系の疾患などの慢性全身疾患を背景とした思春期の子宮出血については、セラピストに相談してください。
• 思春期の子宮出血のある患者全員に対して、心理外傷状況の特徴、臨床類型、および疾患に対する個人の反応を考慮した心理療法による矯正のために、心理療法士または精神科医との相談。

労働不能期間のおおよその目安

合併症がない場合、この疾患は永続的な障害を引き起こすことはありません。障害期間（10日から30日）は、長期または重度の出血を背景とした鉄欠乏性貧血の臨床症状の重篤さ、および外科的止血またはホルモン療法による止血のための入院の必要性によって生じる可能性があります。

さらなる管理

思春期に子宮出血のある患者は、月経周期が安定するまで毎月1回の継続的な動的モニタリングが必要です。その後は、コントロール検査の頻度を3～6ヶ月に1回に制限できます。骨盤内臓器の超音波検査は少なくとも6～12ヶ月に1回、脳波検査は3～6ヶ月後に実施する必要があります。すべての患者は、月経カレンダーの維持と出血の強さの評価に関するルールについて指導を受ける必要があります。出血の強さは治療の効果を左右します。

患者には、最適な体重（不足および過剰体重の両方）を是正して維持すること、および仕事と休息のパターンを正常化することの妥当性について説明される必要があります。

患者向け情報

• 仕事と休息体制の正常化。
• バランスの取れた食事（食事には必ず肉類、特に子牛肉を含めること）。
• 筋力強化と体育（戸外ゲーム、体操、スキー、スケート、水泳、ダンス、ヨガ）。

予報

思春期の少女の多くは薬物治療に良好に反応し、1年以内に完全な排卵周期と正常な月経がみられます。止血性病変または全身性慢性疾患を合併している場合の思春期子宮出血の予後は、既存の疾患に対する代償の程度によって異なります。15～19歳になっても過体重が続き、思春期子宮出血を繰り返す少女は、子宮内膜がんのリスク群に含めるべきです。