子宮機能不全出血 - 原因と病態

月経周期障害（生殖器系の正常な周期的機能）の原因は非常に多様であり、時には複数の原因が複合的に絡み合っていることもあります。月経周期の調節に関わるあらゆる段階において、有害な影響が生じる可能性がありますが、通常は生殖器系のすべての要素が密接に相互に関連しているため、その連鎖全体が病理学的プロセスに関与しています。多くの場合、同一の原因因子が神経内分泌系の複数の段階における機能不全を引き起こします。

機能不全子宮出血などの月経周期障害を引き起こす病因としては、急性および慢性感染症、中毒、職業上の危険、ビタミン欠乏、ストレスの多い状況、肉体的および精神的疲労、重度の身体疾患、末梢内分泌腺（甲状腺、副腎）の障害、生殖器系の炎症性病変などが大きな割合を占めています。若い女性の月経周期障害は、妊娠前の期間に好ましくない影響により、生殖器官の劣位や生殖器系の中心リンクの不安定性と関係していることがよくあります。

機能性子宮出血の病因は複雑で多面的です。月経周期を調節する神経内分泌系の複雑なメカニズムの中で最も脆弱な瞬間は排卵です。そのため、ほとんどの場合、子宮出血は無排卵を背景に発生します。患者によっては、主席卵胞が十分に成熟しても排卵せずに存在し続け（持続し）、大量のエストロゲンを産生します。エストロゲン過剰症は子宮内膜増殖症を引き起こします。別のカテゴリーの患者では、複数の卵胞が発育しますが、成熟に達することなく閉鎖を起こします。新しい卵胞が成長してそれらの卵胞を置き換え、再び閉鎖を起こします。中程度の量のエストロゲンの長期にわたる波状作用も、子宮内膜の増殖または増殖を引き起こします。どちらの無排卵の場合も、機能性子宮出血は、エストロゲン離脱またはエストロゲンブレイクスルーという2つのメカニズムによって説明できます。

一部の患者では、排卵が維持されているにもかかわらず、機能性子宮出血が認められることがあります。エストロゲン産生の短期的な低下により子宮内膜が拒絶反応を起こし、月経周期の途中で出血が起こることがあります。月経前の少量の出血は黄体の機能不全を示唆している可能性があり、月経出血が長引く場合は卵胞の欠陥を示唆している可能性があります。十分な量のプロゲステロンとエストロゲンを産生する黄体の長期存在（持続）は、子宮内膜の拒絶反応を一時的に遅らせ、最終的に突発性出血を引き起こします。

病態の特徴に基づき、機能性子宮出血は以下のように分類されます（表）

機能性子宮出血の分類

出血の性質	排卵出血	無排卵性出血
周期的 非環式	卵胞不全 黄体機能不全 月経間期 黄体の持続	卵胞の短期的な周期的持続 卵胞の持続 卵胞閉鎖症

無排卵性機能不全性子宮出血。無排卵性月経周期は、黄体形成とプロゲステロン産生を伴わずに17β-エストラジオールが継続的に産生されることを特徴とする。継続的なエストロゲン曝露による子宮内膜の過剰増殖は、最終的に血管の成長を上回り、予測不能かつ非周期的な子宮内膜剥離を引き起こす。

周期は単相であり、機能的に活性な黄体が形成されず、周期性がありません。

思春期、授乳期、閉経前期には、無排卵周期が頻繁に発生しても病的な出血を伴わない場合があり、病因治療を必要としません。

卵巣で産生されるエストロゲンのレベルに応じて、無排卵周期は次のように区別されます。

1. 卵胞の成熟が不十分で、その後逆行性発育（閉鎖）を呈する。排卵周期が延長し、少量の出血が長期間続くのが特徴で、若年者に多くみられる。
2. 卵胞の長期停滞（シュレーダー出血性卵胞症）。成熟した卵胞は排卵せず、エストロゲンの産生量が増加し続け、黄体形成は起こりません。

この疾患は、多くの場合、最長3ヶ月間続く重度の出血を特徴とし、その前に最長2～3ヶ月の月経遅延がみられることがあります。30歳以上の女性で、生殖器系の標的臓器の過形成を伴う場合や、閉経前早期の女性に多く発症します。貧血、低血圧、神経系および心血管系の機能障害を伴います。

排卵性機能不全性子宮出血。月経周期の中頃に性器から少量の血性分泌物が排出される現象は、黄体形成ホルモン濃度の上昇後に起こり、通常は生理的なものです。頻月経は、月経周期における卵胞期の短縮が原因で最も多く発生します。一方、黄体の残存を伴う黄体期の延長によっても頻月経が引き起こされることがあります。

排卵出血は、2相周期が維持されるものの、次のような卵巣ホルモンのリズミカルな産生が乱れるという特徴があります。

• 卵胞期の短縮。思春期と更年期に多くみられます。生殖期においては、炎症性疾患、二次性内分泌疾患、栄養神経症などが原因で起こることがあります。この場合、月経間隔は2～3週間に短縮し、過多月経として起こります。

卵巣の TFD を調べると、直腸温度が 37° C を超えて上昇するのは周期の 8 日目から 10 日目に始まり、細胞学的塗抹標本では第 1 期の短縮が示され、子宮内膜の組織学的検査では第 2 期のそのタイプの機能不全の分泌変換の画像が示されます。

治療は、主に基礎疾患の除去を目的としています。対症療法としては、止血剤（ビカソル、ジシノン、シントシノン、カルシウム剤、ルチン、アスコルビン酸）を使用します。出血量が多い場合は、経口避妊薬（ノンオブロン、オビドン）を避妊計画に従って（または最初は止血剤として、1日3～5錠まで）2～3サイクル服用します。

• 黄体期の短縮は、通常、月経の前後に少量の血の混じった分泌物が出ることによって特徴付けられます。

卵巣のTFDによると、排卵後の直腸温度の上昇は2〜7日間のみ確認され、細胞学的および組織学的には子宮内膜の分泌変換の不十分さが明らかになりました。

治療は、黄体ホルモン（プロゲステロン、17-OPK、デュファストン、ウテロジェスタン、ノルエチステロン、ノルコルト）の処方で構成されます。

• 黄体期の延長（黄体の残存）。下垂体の機能不全により起こり、しばしば高プロラクチン血症を伴います。臨床的には、月経がわずかに遅れ、その後に過多月経（月経過多、月経性子宮出血）が起こります。

TFD: 排卵後の直腸温度の上昇が14日以上延長する。子宮掻爬の組織学的検査 - 子宮内膜の分泌変化が不十分で、掻爬は中程度であることが多い。

全身性疾患における機能性子宮出血。月経周期の異常は、甲状腺機能亢進症や甲状腺機能低下症などの疾患の初発症状となることがあります。血液疾患（フォン・ヴィレブランド病）は、思春期に多量の子宮出血を呈することが多くあります。様々な臓器への重度の障害（腎不全または肝不全）が、重度の不規則出血を伴う場合もあります。

医原性の機能性子宮出血。経口避妊薬（OCP）は、服用量が不十分であったり、喫煙していたりすると、服用開始から3ヶ月間はしばしば不正出血を引き起こします。また、プロゲスチン（デポプロベラ）やレボノルゲストレル（ノルラント）のみを含む長期作用型避妊薬によっても、不正出血がよく引き起こされます。子宮内膜に作用するハーブ療法の服用によって、機能性子宮出血が起こる場合もあります。

女性の人生における各時期は、機能性子宮出血の経過に影響を与え、診断と治療には特別なアプローチが必要となります。そのため、臨床現場では、以下の2つのタイプを区別することが一般的です。

1. 18 歳未満の女子における思春期機能性子宮出血（若年性出血）
2. 生殖期間中の機能不全子宮出血;
3. 40 歳以上の女性における閉経前期間中の機能不全子宮出血（更年期出血）。

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