造影剤の使用

造影剤の経口投与

腹腔および骨盤内臓器のCTスキャンでは、腸管ループを隣接する筋肉や他の臓器と明確に区別することが非常に重要です。この問題は、造影剤を経口投与した後に腸管腔を造影することで解決できます。例えば、造影剤なしでは十二指腸と膵頭を区別することは困難です。

消化管の残りの部分も周囲の構造と非常に類似しています。経口造影剤を服用すると、十二指腸と膵臓が明瞭に観察できるようになります。最良の画質を得るために、造影剤は空腹時に経口摂取します。

適切な造影剤の選択

硫酸バリウムは粘膜へのコーティング効果は良好ですが、水溶性ではありません。そのため、部分切除吻合術など腸管腔を開く外科的介入が予定されている場合、または腸管損傷のリスクがある場合には、この経口造影剤は使用できません。また、瘻孔や腸管穿孔が疑われる場合もバリウム懸濁液は使用できません。このような状況では、腹腔内に入ると容易に吸収されるガストログラフィンなどの水溶性造影剤を使用する必要があります。

胃壁をより詳細に評価するために、低密度造影剤として水が用いられることが多く、平滑筋を弛緩させるためにブスコパンが静脈内投与されます。膀胱を摘出し、回腸から造影剤リザーバーを作成する場合は、まず腹腔内を造影剤の静脈内投与で検査します。造影剤は尿とともにリザーバーに排泄されるため、腸管の他の部位には侵入しません。消化管の他の部位を検査する必要がある場合は、造影剤を経口投与した後に追加のスキャンを実施します。

時間要因

消化管の近位部を造影剤で満たすには、20～30分で十分です。患者は空腹時に造影剤を少量ずつ数回に分けて服用します。結腸、特に直腸に硫酸バリウムを充填する必要がある場合は、少なくとも45～60分かかる場合があります。水溶性造影剤（例えばガストログラフィン）は腸管を通過する速度がやや速くなります。骨盤内臓器（膀胱、子宮頸部、卵巣）を検査する場合は、100～200mlの造影剤を直腸に投与することで、直腸との明確な境界を確保できます。

投与量

消化管全体の造影を行うには、硫酸バリウム懸濁液250～300mlを水でよく混合し、1000mlとします。水溶性製剤を使用する必要がある場合は、ガストログラフィン10～20ml（水1000ml中）で消化管全体の検査に十分です。消化管の上部のみを造影する必要がある場合は、経口造影剤500mlで十分です。

造影剤の静脈内投与

血管密度の増加は、血管と周囲の構造との識別を容易にするだけでなく、病理学的に変化した組織への灌流（造影剤の蓄積）を評価するのにも役立ちます。これは、血液脳関門の破綻、膿瘍境界の評価、あるいは腫瘍様構造における造影剤の不均一な蓄積などにおいて重要です。この現象は造影増強と呼ばれます。この場合、組織への造影剤の蓄積とそれに伴う密度の増加により、信号増幅が起こります。

臨床課題に応じて、造影剤を静脈内投与する前に、関心領域を造影剤なしでスキャンする（ネイティブスキャン）ことが一般的です。通常画像と造影剤を投与した画像を比較することで、血管移植、骨の炎症性変化、膿瘍被膜の評価が容易になります。同じ手法が、従来の肝病変のCT検査にも用いられています。肝臓のスパイラルCTを使用する場合、造影剤灌流の静脈相を造影剤を投与していない画像の類似画像として使用し、初期の動脈相と比較することができます。これにより、小さな局所病変も検出できます。

造影剤の静脈内投与

造影剤は、血管内のボーラス（高濃度）が肺循環で希釈される前にできるだけ長く維持されるように静脈内に投与されます。したがって、十分な血管増強効果を得るには、造影剤を素早く（2～6 ml/秒）投与する必要があります。外径が少なくとも 1.0 mm（20G）の静脈カニューレが使用されますが、1.2～1.4 mm（18G、17G）の方が適しています。カニューレが血管腔内に正しく配置されていることを確認することが非常に重要です。造影剤を投与する前に、滅菌生理食塩水を同じ速度で静脈内にテスト注入します。穿刺部位に皮下の腫れがなければ、カニューレが正しく配置されていることが確認できます。これにより、穿刺した静脈に必要な量の造影剤を通過できることも確認できます。

投与量

造影剤の投与量は、患者の体重と診断目的に基づいて計算されます。例えば、頸部または大動脈瘤（解離を除外するため）の検査では、頭部CT検査よりも造影剤の濃度を高くする必要があります。ほとんどの場合、患者の体重1kgあたり1.2mlの造影剤を投与することで、良好な造影効果が得られます。イオプロミド濃度は0.623g/mlです。これにより、最適な血管造影効果と造影剤の良好な忍容性を両立させることができます。

流入現象

上大静脈腔の画像では、造影剤を投与した血液と投与していない血液が同時に静脈に入るため、造影効果のある領域と造影効果のない領域が現れることがあります。この現象は、造影剤の投与開始からスキャン開始までの時間が短いために発生します。造影剤は片側から注入され、腋窩静脈、鎖骨下静脈、腕頭静脈を通って上大静脈に入り、腔内に陰影欠損が検出されます。この流入現象に気づかないと、静脈血栓症と誤診される可能性があります。このアーチファクトは、造影剤濃度が高すぎる場合、特にスパイラルCTでは発生しやすくなります。流入現象については、次ページでさらに詳しく分析します。

コントラストの初期段階の効果

腎静脈レベルの下大静脈では、潮汐流現象が観察されます。この現象は、骨盤内臓器および下肢から流入する非造影血と、腎静脈から流入する高濃度の造影剤を含む血が、大静脈腔内に同時に描出されることで生じます。造影剤投与の初期段階では、腎静脈下方（尾側）の下大静脈は下行大動脈と比較して低密度です。

腎静脈のすぐ上では、中央部の下大静脈腔は造影効果を示さず、腎臓から流入する血流の造影効果により、両側の壁側に造影効果が認められます。腎臓が摘出されている場合、または腎静脈が異なる高さで下大静脈に流入している場合は、造影効果は片側のみに認められます。このような濃度差は、下大静脈血栓症と誤認されないように注意する必要があります。

潮の現象

下大静脈の内腔を右心房に向かって辿っていくと、造影剤を投与された他の静脈が流入した後に、新たな潮汐現象が現れます。この中空静脈の内腔には、乱流運動と造影剤の有無による血液の混合によって生じた、密度の不均一な領域が存在します。この現象は長くは続かず、すぐに下大静脈の内腔と大動脈の密度は等しくなります。

スパイラルCTの特徴

造影剤の静脈内投与直後にスパイラルスキャンを開始し、腋窩静脈、鎖骨下静脈、腕頭静脈における造影剤の濃度が非常に高い場合、対応する側の胸部上部開口部付近の画像に、必然的に顕著なアーチファクトが現れます。そのため、胸部スパイラルCTでは、検査は下方から開始し、上方（尾部から頭蓋部へ）へと続きます。スキャンは横隔膜とその周囲の構造から開始され、頭蓋部に到達する頃には、造影剤は既に肺循環で十分に希釈されています。この検査技術により、アーチファクトを回避できます。

造影剤投与による副作用

造影剤投与による副作用は非常に稀です。ほとんどの場合、投与後30分以内に現れ、70%の症例では最初の5分以内に現れます。30分以上の観察が必要となるのは、リスク因子がある場合のみです。通常、副作用の発生可能性に関する情報は患者の病歴に記載されており、検査前に適切な前投薬が行われます。

あらゆる予防措置にもかかわらず、造影剤の静脈内投与後に患者に紅斑、蕁麻疹、掻痒感、吐き気、嘔吐、あるいは重症の場合は血圧低下、ショック、意識喪失などの症状が現れた場合は、以下の表に従って直ちに治療を開始してください。抗ヒスタミン薬の静脈内投与後の効果はすぐに現れるのではなく、一定の潜伏期を経て現れることを覚えておいてください。最新のX線造影剤使用時に重篤な反応（肺水腫、痙攣、アナフィラキシーショック）が発生することは非常にまれですが、発生した場合は緊急集中治療が必要となります。

患者に観察された造影剤に対するあらゆる反応は、病歴に記録されるべきです。こうすることで、将来の検査を計画する放射線科医は、患者の造影剤に対する感受性の高まりについて事前に警告を受けることができます。

造影剤投与による副作用の治療

じんましん

1. 造影剤の投与を直ちに中止してください。
2. ほとんどの場合、治療は必要ありません。
3. 抗ヒスタミン剤：ジフェンヒドラミン（ジフェンヒドラミン）を25～50 mg 経口摂取するか、筋肉内または静脈内に投与します。

重度の蕁麻疹および病変が広がる傾向がある場合、副腎皮質刺激薬を皮下投与します。心臓からの禁忌がない場合は、アドレナリン（1：1,000）を0.1〜0.3 ml（= 0.1〜0.3 mg）の量で投与します。

クインケ浮腫と喉頭浮腫

1. 副腎皮質刺激薬を皮下または筋肉内に投与する：アドレナリン（1:1,000）を0.1～0.3 mL（=0.1～0.3 mg）投与するか、血圧が低下する場合はアドレナリン（1:10,000）を1 mL（=0.1 mg）をゆっくりと静脈内に投与する。必要に応じて注射を繰り返すことができるが、投与する薬剤の総量は1 mgを超えてはならない。
2. マスクを通して酸素を吸入します（毎分6～8リットル）。この治療後も浮腫の症状が治まらない、または悪化し続ける場合は、直ちに蘇生チームを呼ぶ必要があります。

気管支けいれん

1. マスクを通して酸素吸入（毎分6～8リットル）。患者モニタリング（心電図、血中酸素飽和度（パルスオキシメーター）、血圧）を実施。
2. βアドレナリン作動性エアロゾルを2～3回吸入：メタプロテレノール（アルペント）、テルブタリン（ブレセア、ブリカニル）、またはアルブテロール（プロバンテイル、ベントリン、サルブタモール）。必要に応じて吸入を繰り返すことができます。吸入が効果がない場合、アドレナリンを使用してください。
3. 副腎皮質刺激薬を皮下または筋肉内に投与する：アドレナリン（1:1,000）を0.1～0.3 mL（= 0.1～0.3 mg）投与するか、血圧が低下する場合はアドレナリン（1:10,000）を1 mL（= 0.1 mg）をゆっくりと静脈内に投与する。必要に応じて注射を繰り返すことができるが、投与する薬剤の総量は1 mgを超えてはならない。

代替療法：

アミノフィリン（ユーフィリン）は、5%ブドウ糖溶液に体重1kgあたり6mgを点滴静注し、10～20分かけて（負荷投与）、その後必要に応じて0.4～1mg/kg/時で投与します。血圧が著しく低下する可能性があるため、血圧をモニタリングする必要があります。

気管支けいれんが治まらない場合、または血中酸素飽和度が 88% を下回る場合は、直ちに蘇生チームを呼ぶ必要があります。

頻脈を伴う血圧低下

1. 患者の脚を 60 度以上上げるか、トレンデレンブルグ体位にします。
2. モニター: ECG、血中酸素飽和度（パルスオキシメーター）、患者の血圧レベル。
3. マスクを通して酸素を吸入します（1分あたり6～8リットル）。
4. 速やかに静脈内輸液（生理食塩水またはリンゲル液）を投与する

治療が効果がない場合:

心臓からの禁忌がない限り、アドレナリン（1:10,000）を1ml（=0.1mg）の用量でゆっくりと静脈内投与します。必要に応じて注射を繰り返すことができますが、投与する薬剤の総量は1mgを超えないようにしてください。血圧を上げることができない場合は、蘇生チームを要請してください。

造影剤投与による副作用の治療

徐脈を伴う血圧低下（迷走神経反応）

1. モニター: ECG、血中酸素飽和度（パルスオキシメーター）、患者の血圧レベル。
2. 患者を横たえた状態で脚を 60 度以上上げるか、トレンデレンブルグ体位にします。
3. マスクを通して酸素を吸入します（1分あたり6～8リットル）。
4. すぐに静脈内輸液（生理食塩水またはリンゲル液）を投与してください。
5. アトロピン0.6mgをゆっくりと静脈内投与します。患者の状態が改善しない場合は、手順2～4に戻ります。
6. アトロピンは繰り返し投与できますが、総投与量は成人の体重1kgあたり0.04mg（2～3mg）を超えてはなりません。
7. 患者は血圧と心拍数が正常に戻った後にのみ退院します。

血圧の上昇

1. マスクを通しての酸素吸入（1分あたり6～10リットル）
2. モニター: ECG、血中酸素飽和度（パルスオキシメーター）、患者の血圧レベル。
3. ニトログリセリン: 0.4 mg 錠剤を舌下（3 回まで繰り返して服用可能）または軟膏（チューブから 1 インチ (約 2.54 cm) のストリップを絞り出し、皮膚に擦り込む）として使用します。
4. 患者を集中治療室に移送してください。
5. 患者が褐色細胞腫に罹患している場合、フェントラミン 5 mg を静脈内投与する必要があります。

てんかん発作またはけいれん

1. マスクを通しての酸素吸入（1分あたり6～10リットル）
2. ジアゼパム（バリウム）5 mg（用量は増加可能）またはミダゾラム（ベルセド）0.5 - 1 mgを静脈内投与する必要があります。
3. より長い持続効果が必要な場合は、専門医に相談してください（通常は、フェニトイン（ジランチン）の点滴静注が使用されます - 15 - 18 mg/kg、50 mg/分の速度で）。
4. ベンゾジアゼピンの使用により呼吸抑制が起こる可能性があるため、特に酸素飽和度に関して患者を監視してください。
5. 患者に挿管する必要がある場合は、蘇生チームを呼ぶ必要があります。

肺水腫

1. 体を上げて静脈止血帯を装着します。
2. マスクを通しての酸素吸入（1分あたり6～10リットル）
3. 利尿剤（フロセミド（ラシックス）20～40 mg）をゆっくりと静脈内投与します。
4. モルヒネ（1～3 mg）を静脈内投与することができます。
5. 患者を集中治療室に移送してください。
6. 必要に応じてコルチコステロイドを使用してください。

甲状腺中毒性危機

幸いなことに、現代の非イオン性ヨウ素含有薬剤を使用する場合、この合併症は非常にまれです。甲状腺機能亢進症の既往歴のある患者は、KBの静脈内投与前に、過塩素酸塩などの甲状腺機能抑制薬を用いて甲状腺機能を阻害する必要があります。メルカゾリルもチロキシンの合成を低下させるために使用されます。どちらの場合も、薬剤投与の効果は約1週間で現れます。抗甲状腺療法の有効性を確認する必要があり、そのためには甲状腺ホルモン値を定期的に測定する必要があります。

甲状腺機能亢進症の臨床像が不明瞭で、早期に診断されない場合、ヨウ素含有造影剤の使用は病状を悪化させ、甲状腺中毒症の鮮明な臨床像を呈する可能性があります。この場合、患者は下痢、筋力低下、体温上昇、発汗増加、脱水症状、原因不明の恐怖感や不安、そして必然的に頻脈を呈します。このような状況における主な問題は、甲状腺中毒症クリーゼの鮮明な症状が現れるまでの潜伏期が長いことです。

潜在性甲状腺機能亢進症またはその他の甲状腺疾患を有する患者（特にヨウ素欠乏地域在住者）の一部では、造影剤のイオン性および浸透圧にかかわらず、造影剤の静脈内投与後4～6週間で、遅延型ヨウ素誘発性甲状腺機能亢進症を発症することがあります。特別な治療は必要なく、症状は一定期間後に自然に消失します。

甲状腺がん患者で、ヨード造影剤（イオン性または非イオン性）の血管内投与または経口投与が必要な場合は、特に注意が必要です。これは、ヨード造影剤投与後1週間でI-131の甲状腺への取り込みが平均50%減少し、数週間後に回復するためです。したがって、放射性ヨウ素による治療が予定されている場合、診断目的でのヨード造影剤（静脈内または経口）の投与は禁忌となる可能性があります。この場合、造影剤を用いた検査を指示した主治医に再度ご相談ください。