原発性硬化性胆管炎 - 診断

実験室研究

血清検査では、アルカリホスファターゼ活性が正常値の3倍に上昇し、胆汁うっ滞の兆候が認められます。ビリルビン値は大きく変動し、10mg%（170μmol/l）を超えることはほとんどありません。胆汁うっ滞の患者全般と同様に、血清およびセルロプラスミン中の銅含有量、ならびに肝臓中の銅含有量が増加します。γグロブリンおよびIgM濃度は、症例の40～50%で上昇します。

血清中に低力価の抗平滑筋抗体および抗核抗体が検出されることがあります。ただし、抗ミトコンドリア抗体は検出されません。

好酸球増多が時々観察される。

肝臓の組織学的変化

移植中に除去された肝臓の胆管の灌流検査では、肝内胆管の管状および袋状の拡張、および完全に消失するまでの線維状線維への変化が明らかになりました。

組織学的には、門脈域に小型および大型のリンパ球、好中球、そして時にマクロファージや好酸球が浸潤している。小葉間胆管の周囲には胆管周囲炎症が認められ、場合によっては上皮の落屑を伴う。小葉内に炎症性浸潤が観察されることもあり、クッファー細胞は腫大し、類洞腔内に突出している。胆汁うっ滞は重度の黄疸がある場合にのみ認められる。

時間の経過とともに門脈管に線維化が進行し、小胆管の周囲にタマネギの皮のような結合組織の束が形成されます。胆管の残骸は線維輪としてしか識別できません。門脈領域は星型の外観を呈します。

組織学的変化は非特異的ですが、胆管数の減少、尿細管の増殖、および段階的な壊死を伴う顕著な銅沈着は原発性硬化性胆管炎を示唆し、胆道造影検査が必要です。

総胆管の組織学的検査では線維化と炎症が明らかになりましたが、診断的価値はありません。

胆道造影検査

内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）が第一選択ですが、経肝胆道造影も有効な場合があります。診断基準は、肝内胆管および肝外胆管の不均一な狭窄部と拡張部（ビーズ状構造）の検出です。

狭窄は短く（0.5～2cm）、胆管の屈曲を引き起こし、胆管の不変部分またはわずかに拡張した部分と交互に現れます。憩室に似た突出が総胆管に沿って認められることがあります。

胆道造影検査では、病変が肝内胆管のみ、肝外胆管のみ、または 1 つの肝管のみに限定される場合があります。

小さな管が影響を受けている場合は、胆道造影検査では変化は見られません。

視覚的診断方法

超音波検査では胆管壁の肥厚が明らかになり、コンピュータ断層撮影では胆管に沿ってわずかに拡張した領域が明らかになります。まれにびまん性胆管癌でも同様の所見が見られます。

胆管癌

胆管癌は原発性硬化性胆管炎患者の約10%に発生します。小胆管と大胆管の両方に病変を合併する可能性があり、通常は潰瘍性大腸炎の患者に見られます。平均生存期間は12ヶ月です。

胆管癌の診断は非常に困難です。進行性黄疸が認められる場合は、胆管癌が疑われます。胆道造影検査では、胆管の局所拡張、進行性狭窄、胆管内ポリープが認められることから、胆管癌が疑われます。腫瘍が認められない部位において、表在静脈の血栓性静脈炎や胆管上皮の異形成が認められる場合も、胆管癌の可能性が考えられます。胆汁および掻爬検体の細胞診を伴う胆道造影検査、ならびに胆管生検は必須です。CA 19/9などの血清腫瘍マーカーの測定も有用です。CA 19/9と癌胎児性抗原（CEA）の組み合わせによる診断精度は86%に達します。

診断

診断基準

• 進行性の閉塞性黄疸の存在;
• 胆管に結石がないこと（過去に肝胆道領域で手術が行われていないこと）
• 開腹手術中に肝外胆管の広範囲にわたる肥厚および狭窄が検出され、肝内胆管部分の開存性が外科的胆道造影によって確認される。
• 悪性腫瘍がないこと
• 肝生検の形態学的検査に基づいて原発性胆汁性肝硬変を除外すること。

原発性硬化性胆管炎は、胆道造影検査と抗ミトコンドリア抗体の欠如によって原発性胆汁性肝硬変と鑑別できます。原発性硬化性胆管炎の発症は、特に小児において慢性肝炎や特発性肝硬変に類似することがあります。診断の鍵はアルカリホスファターゼ活性の上昇であり、胆道造影検査によって診断が確定されます。

胆管の手術歴がある場合や胆石が検出された場合は、術後の胆管狭窄や総胆管結石症の結果として発症する二次性硬化性胆管炎を除外する必要があります。

さらに、原発性硬化性胆管炎は、肝動脈へのフロクスウリジンの導入による胆管の虚血性障害、胆管の先天異常、エイズ患者または肝移植を受けた患者の感染性胆管症、胆管腫瘍、組織球症Xと区別する必要があります。

検査データ

1. 全血球数：ESR の上昇、貧血の兆候、白血球増加。
2. 尿検査 - ビリルビン陽性反応。
3. 生化学的血液検査：血液中のアルカリホスファターゼ、ビリルビン（主に抱合型）、アラニンアミノトランスフェラーゼのレベルの上昇、銅レベルの上昇の可能性あり。

機器データ

1. 腹腔鏡検査：肝臓は初期段階では変化が見られない場合もありますが、後に肝硬変へと進行します。肝臓の色は濃いチェリー色から緑色まで変化しますが、肝下胆汁うっ滞の場合よりも色が薄くなります。肝臓表面には星型の陥凹が認められ、顕著な線維化と、転移巣に似た赤紫色または黒色の小さな結節が認められます。進行期には、慢性胆汁うっ滞によって肉眼的に「大きな緑色の肝臓」が観察されますが、その表面には閉塞性黄疸の特徴である拡張した胆汁毛細血管は認められません。
2. 逆行性内視鏡的胆道膵管造影：診断を確定するための最も簡便で簡便な検査法です。胆道造影検査では、肝内大胆管にビーズ状の変化が見られ、肝内小胆管の枯渇（「枯れ木」のような画像）が見られます。特徴的な、無秩序に散在する短い指状の狭窄が描出され、正常サイズの胆管に置き換えられ、広範囲の狭窄、憩室様突出、微小ガスが認められ、胆管壁の凹凸を引き起こします。肝内胆管だけでなく、肝外胆管も影響を受けます。狭窄部上部の拡張が認められないことは、原発性狭窄性胆管炎の重要な徴候であり、二次性胆管炎との鑑別に役立ちます。
3. 肝生検：胆管の線維性炎症、銅レベルの上昇の可能性あり。

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