原発性免疫不全

原発性免疫不全 - 免疫系の1つ以上の成分の遺伝的欠陥、すなわち細胞性および体液性免疫、食作用、補体系に関連する免疫系の先天性障害。原発性免疫不全状態（IDS）は、損傷したリンクのエンドエフェクター機能が持続的に破壊されている場合のみであり、安定性および再現性のある実験室特性によって特徴付けられる。

原発性免疫不全症とは何ですか？

原発性免疫不全状態の臨床像は、反復および慢性感染症によって特徴付けられ、いくつかの形態では、アレルギーの頻度、自己免疫疾患およびいくつかの悪性腫瘍の発生が増加する。時には原発性免疫不全は長期間無症候性であることがあります。

疫学

最も一般的な推定によると、免疫系の遺伝的欠陥はまれであり、10,000人の出生あたり約1人である。しかし、PIDSの異なる形式の蔓延は同じではありません。PIDSの異なる形式の周波数の表現は、異なる国や地域にもにつながる、主要免疫不全の多数のレジスタに慣れることができます。最も一般的な液性原発性免疫不全症で、診断の簡便さとそのような患者のより良い生存の両方に関連しています。これとは対照的に、重症複合型免疫不全症のグループでは、ほとんどの患者はしばしば、インビボ診断せずに、人生の最初の数ヶ月以内に死亡します。他の主要な欠陥の原発性免疫不全は、多くの場合、診断を容易に明るいvneimmunnye臨床および実験室のマーカー、毛細血管拡張性運動失調症、ウィスコット・アルドリッチ症候群、慢性粘膜皮膚カンジダ症と複合免疫不全を有します。

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

原因 原発性免疫不全

現在、永続的な免疫不全に至る140以上の正確な分子遺伝学的欠陥が解読されている。欠損遺伝子がマッピングされ、関連する異常な産物および様々な形態の原発性免疫不全の罹患細胞が確立されている。

原発性免疫不全の分子遺伝学的診断の限られた利用可能性に関連して、表現型のアプローチは、様々な形態のIDSの外部免疫学的および臨床的パラメーターに基づいて、日常的臨床診療において優勢である。

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

症状 原発性免疫不全

臨床的および免疫学的症状の顕著な異質性にもかかわらず、原形免疫不全のすべての形態に特徴的な共通の特徴を単一にすることが可能である。

原発性免疫不全は、感染症に対する不十分な感受性、免疫不全の他の兆候、アレルギーおよび自己免疫徴候の頻度および新形成の傾向は、比較的小さく、非常に不均一である。

アレルギー性病変は、ウィスコット・アルドリッチ症候群および高IgE症候群および選択的欠乏（アトピー性皮膚炎、喘息）の学習のために必要とされている - 40％で発生し、正常な流れパターンで。平均して、アレルギー症状は、患者の17％で起こります。アレルギー反応の観測を理解するために非常に重要なこと原発性免疫不全症候群（ID）のIgEを生成し、薬剤や食品不耐症で遅延型過敏反応のpseudoallergy（parallergicheskie）反応（toksikodermiya、発疹を開発する能力の喪失と一緒に不在の中で最も深刻な形態の多くではアレルギー性病変）最深含むIDの任意の形態でも可能です。

自己免疫破壊は、はるかに多くの場合、通常の小児集団におけるよりも患者の6％で検出されたが、その頻度は非常に不均一です。関節リウマチ、sklerodermopodobny症候群、溶血性貧血、自己免疫性内分泌障害は、慢性粘膜皮膚カンジダ症、共通の変数免疫不全、選択的IgA欠損のような特定の一次免疫不全において増加した頻度で発生します。Psevdoautoimmunnye病変（反応性関節炎、感染性血球減少、ウイルス性肝炎）は、原発性免疫不全の任意の形態で生じ得ます。

原発性免疫不全のいくつかの形態でのみ頻度が増加する悪性疾患も同様です。悪性新生物のほとんどすべての症例が、運動失調症、毛細血管拡張症、ウィスコット・アルドリッチ症候群および全般的な可変性免疫不全症の原因である。

原発性免疫不全に伴う感染症には多くの特徴があります。それらは次の特徴があります。

• 慢性または再発性の経過、進行傾向;
• ポリトープ（様々な器官および組織の複数の病変）;
• polyethiologic（同時に多くの病原体に対する感受性）;
• 病原体による生物の浄化の不完全さ、または不完全な治療効果（健康病の健康の正常な周期性の欠如）。

フォーム

原発性免疫不全の表現型分類：

• 抗体不足症候群（液性原発性免疫不全症）：
• 主に細胞性（リンパ系）免疫不全;
• 重症複合免疫不全症候群（SCID）の症候群
• 食作用の欠陥;
• 欠損補完;
• 他の主要な欠陥（他はPIDCによって明確に描写されている）に関連する原発性免疫不全症（PIDC）。

[14],

診断 原発性免疫不全

原発性免疫不全症は、一次免疫不全の一形態を疑うことができる臨床的および異常な徴候の特徴的なセットを有する。

優勢なT細胞初代免疫不全

• 早期発症、身体発達に遅れている。
• 口のカンジダ症。
• 皮膚発疹、まばらな髪。
• 長期の下痢
• 日和見感染症：Pneurnocystisカリニ、エプスタイン - バーウイルス（リンパ球増殖症候群）によって引き起こされるCMV感染は、ワクチン接種後の全身BCG感染症、カンジダ症を発現しました。
• 移植片対宿主反応（GVHD）。
• 骨の異常：アデノシンデアミナーゼの欠損、短命による小人症。
• 肝脾腫（軟膏症候群）
• 悪性新生物

優勢なB細胞初代免疫不全

• 母体抗体の循環から消失した後の疾患の発症。
• 繰り返される呼吸器感染症：グラム陽性菌またはグラム陰性菌、マイコプラズマによって引き起こされる。気管支拡張症、肺浸潤、肉芽腫（全般的な可変性免疫不全）;慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患、Pneumocystis carinii（X連鎖性過IgM症候群）に起因する肺炎。
• 消化器系の病変：吸収不良症、Giardia Cryptosporidia（X連鎖性高IgM症候群）、カンピロバクターによって引き起こされる病気、胆管炎（X連鎖高IgM症候群脾腫（CVID、X連鎖高IgM症候群）、結節性リンパ過形成、回腸炎、大腸炎（CVID）。
• 筋骨格：エンテロウイルスによって引き起こされる関節炎（細菌性、マイコプラズマ性、非感染性）、皮膚筋炎または筋膜炎（X連鎖性免疫グロブリン血症）。
• CNS病変：エンテロウイルスによって引き起こされる単脳炎。
• 他の兆候：腹部、胸部リンパ節（OVIN）に影響を及ぼすリンパ節腫脹; 好中球減少症。

食作用の欠陥

• 疾患の早期発症。
• グラム陽性およびグラム陰性菌であるカタラーゼ陽性生物（慢性肉芽腫性疾患）によって引き起こされる疾患。
• Staphylococcus、Serralia marcescens、Klebsiella、Burkhoideria cepacia、Nocardia。
• 皮膚の病変（脂漏性皮膚炎、膿痂疹）膿のない緩い繊維の炎症（白血球の接着の欠損）。
• 後で、臍帯の脱出（白血球の接着の欠陥）。
• リンパ節（膿瘍性リンパ節炎）（超IgE-sitzcr）
• 呼吸器系の病気：肺炎、膿瘍、肺気腫（過IgE症候群）。
• 口腔損傷（歯周炎、潰瘍、膿瘍）
• 胃腸管の病気：クローン病、胃の腹側部分の閉塞、肝膿瘍。
• 骨病変：骨髄炎。
• 尿路の疾患：膀胱の閉塞。

補完の欠陥

• 任意の年齢での疾患の発症。
• C1q、C1r / C1s、C4、C2、C3（連鎖球菌、ナイセリア感染症）の欠如による感染症への感受性の増加。C5-C9（ナイセリア感染症）、D因子（反復感染症）; B因子、I因子、プロパージン（ナイセリア感染症）。
• リウマチ性疾患（多くの場合、早期成分の欠乏を伴う。
• 全身性エリテマトーデス、円板状エリテマトーデス、皮膚筋炎、強皮症、血管炎、膜性増殖性糸球体腎炎に関連する欠点：C1qと、のC1r / C1sの、C4、C2。C6およびC7（めったにない）（全身性エリテマトーデス）; C3、因子F（糸球体腎炎）。
• C1-エステラーゼ阻害剤の欠乏（血管浮腫、全身性エリテマトーデス）。

研究室の研究

実験室での原発性免疫不全症の診断では、広く使用されている免疫の評価方法と複雑な高価な検査法を組み合わせて使用する必要があります。

前世紀の80年代の初め、L.V. Kovalchuk and A.N. Cheredeevは、免疫系を評価するためのスクリーニング検査を選び、レベル1の検査と呼ぶことを提案した。これらには、

• 臨床血液検査：
• 免疫グロブリンM、G、Aの血清濃度の研究; HIV感染の検査（後にHIVのパンデミックの発症のために追加された）。

このような原発性免疫不全のような状態の診断でのIgM、IgGを、（合計）のIgAの血清濃度の強調しすぎる役割決意。一緒に、これらの研究は、最大70％まで、彼らは診断のためにリードされたとき。同時に、比較的低い情報内容はサブクラスにIgGを決定します。個々のサブクラスの完全な損失はほとんど発生しませんが、彼らのシェアの相対的低下は免疫不全状態の症状から遠いなどの臨床症状、さまざまなで発見します。より深い推定B細胞免疫は、マイトジェンによって刺激時末梢リンパ球の培養物中のIgGのin vitro合成を判定ワクチン（ジフテリア・破傷風または肺炎球菌ワクチン）に対する抗体応答の決意を必要とするかもしれないし、抗CD40およびリンホカインの存在は、インビトロでB細胞における増殖応答を調べます抗CD40およびインターロイキン-4上で発現する。

現在拡張された免疫評価プログラムには、原発性免疫不全症の患者における末梢血リンパ球のCD抗原の細胞蛍光定量法が含まれる：

• T細胞（CD3）
• Tヘルパー（CD4）
• Tキラー（CD8）
• NK細胞（CD16 / CD56）
• Bリンパ球（CD19.20）;
• T細胞メモリー（CD45RO）。

[15], [16], [17]

処理 原発性免疫不全

原発性免疫不全症は小児で最も頻繁に検出され、通常小児期にすでに発症する。原発性免疫不全（例えば、選択的IgA nedostatichnost）患者の実質的な部分のいくつかの形態がよく、それらが第1の背景臨床症状として、成人で検出することができるので、補償、及びランダム所見の形態です。残念ながら、不十分な治療に非常に危険なので、重要な、そしていくつかの疾病分類では原発性免疫不全は、これらの患者の主要な部分が成体まで生存せず、主に小児科医（重症複合型免疫不全症、毛細血管拡張性運動失調症、ウィスコット・アルドリッチ症候群を知られたまま、高IgE症候群など）が含まれる。それにもかかわらず、他の個々の要素の処理に、いくつかのケースでは進展は厳しい原発性免疫不全の患者数の増加は、成人期に生き残るという事実につながります。

原発性免疫不全症は、感染源を有する患者の単離（解離）方法を用いる背景に基づいて治療される。必要な解離の程度は、原発性免疫不全の形態に応じて、細菌性（非生体性）ブロックから一般モード病棟まで様々である。補償の間、免疫欠陥および原発性免疫不全厳格な制限措置のほとんどの形態における非急性感染症状が必要とされています。子どもたちが学校に行って、スポーツなどのピア・ゲームに参加しなければなりません。それと同時に、非喫煙者を教育し、受動喫煙を受けないように、薬物の使用を減らすことが非常に重要です。皮膚と粘膜をトイレにすること、感染の物理的方法を広く適用することは非常に重要です。

総抗体の深刻な不足と深刻な細胞性免疫不全のあらゆる形態と原発性免疫不全の患者は、ポリオ、はしか、おたふく風邪、風疹、水痘、ワクチン感染症の発症リスクに起因する結核に対する生ワクチンで予防接種することはできません。麻痺性ポリオ慢性脳炎、ポリオウイルスの持続的放出は、ランダム指定、生ワクチン、そのような患者のために何度も説明しました。そのような患者の家庭環境では、不活性化されたポリオワクチンのみを使用することも必要である。HIVに感染した子どもたちの観察は、時には、上記アプリケーションの200μlの中のCD4細胞のレベルは安全な生ワクチンであることが示されています。しかし、原発性免疫不全の小児が抗体応答することができないため、無効それらに予防接種をしようとします。生ワクチンの使用選択的IgAの、他の抗原に対する原発性免疫不全無傷の細胞免疫の患者の皮膚粘膜カンジダ症で安全に赤字、欠陥（BCGワクチンを除く）食作用および補体場合。十分な抗体応答（例えばIgGサブクラス欠損症、血管拡張性失調症）を有する患者は、不活化ワクチンを投与することができます。

原発性免疫不全患者における抗菌療法の一般的な原理は次のとおり広域スペクトルの抗生物質または感染の脅威と組み合わせスルホンアミドの早期投与。（3-4週間以上まで）その非効率性と薬剤の早期の変化が、長期的には、特定の薬剤の正の効果で使用されます。薬物の広範な非経口、静脈内および筋肉内投与; そして長期治療の臨床症状および忍容性に応じて、一次免疫不全を有する患者のために同時に抗真菌剤、指示に従って、抗ミコバクテリア、ウイルス及び抗原虫媒体期間抗菌療法は、生涯であってもよいです。周期的または反復的または一時的なものである。抗ウイルス療法は多くの免疫不全にうまく使用されています。インフルエンザではアマンタジン、リマンタジン及びノイラミニダーゼ阻害剤、ザナミビルおよびオセルタミビルを使用しました。深刻な病気単純ヘルペス、水痘帯状疱疹のエピソードは、アシクロビルを処方するときながら、パラインフルエンザおよび呼吸器合胞体ウイルス感染 - リバビリン。軟体動物感染症の重大なエピソードを治療するために、シドフォビルの局所投与を用いることができる。歯科および外科的介入の前に、抗生物質の予防処方が推奨される。免疫グロブリン補充療法が、感染症を発症するウィスコット・アルドリッチ症候群、重症の貪食欠陥だけでなく、抗体欠損症患者ではと脾臓摘出患者では、補完の不備で感染性合併症の急速な発展と免疫不全症候群に使用される長期予防的抗生物質。最も一般的に処方アモキシシリンまたは日あたり0.5および1.0グラムジクロキサシリン：5 10mg / kgの日用量でアジスロマイシンの受信に基づいて、別の非常に効率的スキームではなく、一の段階で与えられる以上の250mgの、最初の3日間連続毎に2 ned。ニューモシスチス肺炎の推奨予防（病原体ニューモシスティス・カリニまたはjiraveci）場合CD4リンパ球のレベルは、5歳以下の2から5の少なくとも500細胞/ mlを子供に200細胞/ mlに低下した場合、長期一次または二次T細胞免疫不全、 1年未満から2年未満では750細胞/μl未満、1年未満では1500細胞/ mm未満である。予防は、トリメトプリム、または750mgの/ m 2での160 mgの/ m 2のボディ領域のとsulfometaksozolu日の速度をtrimetoprimsulfometaksozolom行われます。毎日の投与量を2回に分け、各週の最初の3日間を与えます。

免疫不全（免疫矯正）の矯正は、特別な治療法を用いることによってのみ達成することができる。免疫矯正の方法は、3つの群に分けることができる：

1. Immunorekonstruktsiya - すなわち、免疫の回復、原則として、生存多能性造血幹細胞の移植
2. 代替療法 - 欠けている免疫因子の置換。
3. 免疫調節療法は、免疫を刺激または阻害することができる薬物の免疫調節剤および全体またはその個々の成分の助けを借りて調節機構によって妨害される生物の免疫状態に対する影響である。

免疫寛解の方法は、主に、骨髄移植または臍帯血由来の幹細胞に基づく。

原発性免疫不全の患者における骨髄移植の目的は、免疫系の遺伝的欠陥を矯正することができる正常な造血細胞をレシピエントに提供することである。

世界で原発性免疫不全の患者の最初の骨髄移植以来、1968年に唯一のSCID患者800の以上、そのような移植はHLA一致骨髄nefraktsinirovannogoとT細胞を枯渇させた受信者ハプロタイプ一致骨髄の55％の受信者の約80％を生き延びました。SCIDの骨髄移植に加え症候群Omeina 45人の患者を受けHLA同一骨髄ドナー同胞及びHLA-同一の骨髄を受けた患者の41％を受けた患者の75％が生存しました。TCM X連鎖性高IgM症候群（CD40リガンドの欠損）を受けた56人の患者のうち40人も生存した。

原発性免疫不全症の患者のための置換療法の最も一般的な変形は、同種免疫グロブリンの使用である。当初は、免疫グロブリンが筋肉内注射のために作られ、近年、静脈内投与のための免疫グロブリンの使用が支配的になっている。これらの製剤はほとんど副作用を起こさない、簡単かつ迅速に、比較的、無痛出血性症候群で安全な患者におけるIgGの必要なレベルに到達することを可能にする、バラストタンパク質、高濃度に含まれているIgGの通常の半減期を持っていません。重大な欠点は、これらの薬物の調製の高コストかつ複雑な技術である。海外では、もともと筋肉内注射のために開発された免疫グロブリンの10〜16％の皮下注射をゆっくりと行う方法が広く用いられていた。同様の調製物は、merziolateを含有すべきではない。免疫グロブリン療法が指示されている原発性免疫不全を以下に示す。

免疫グロブリンによる治療が指示されている一次免疫不全

• 抗体欠損症候群
• X連鎖性および常染色体劣性のアマトグロブリン血症である。
• ICOS、Baff受容体、CD19、TACIの欠損を含むOVIN。
• ハイパーIgM症候群（X連鎖性および常染色体劣性型）。
• 一時的な乳児の低ガンマグロブリン血症。
• IgA欠損の有無にかかわらずIgGサブクラスの欠損。
• 免疫グロブリンの正常レベルでの抗体の欠損
• 合併した原発性免疫不全