異物に対するファイバー内視鏡検査の手技

異物に対する内視鏡検査の方法。いずれの場合も、内視鏡付き食道胃十二指腸鏡を用いて検査を行うのが最善です。異物を除去する際に器具が損傷することが多いため、新しい器具は使用しないでください。内視鏡付き器具を用いた予備検査後に十二指腸に異物が検出された場合は、十二指腸鏡を使用します。

食道異物の場合、デバイスは視覚的にのみ挿入され、中咽頭、舌根、梨状窩の領域から検査を開始します。異物はこれらの領域で詰まることが多く、X線診断は効果的ではありません。食道異物の多くは、生理的憩室が形成されるラマー三角に対応するIとIIの生理的狭窄の間に詰まります。食道壁はここで蠕動運動に参加せず、異物はここに留まります。食道が空気で拡張されると、異物は下方に落ちます。多くの場合、デバイスを異物の下に通過させることは可能です。異物は多くの場合、異常な外観をしています。骨に肉の残骸があったり、金属がすぐに暗色化して暗色または黒色になったりします。異物は粘液や食物残留物で覆われていることが多く、診断を複雑にします。異物が事前に分かっている場合は良いのですが、その性質を特定するのが非常に難しい場合もあります。食道異物は通常診断が容易です。食道内腔が狭いため、異物は1個だけの場合が多いです。胃異物は複数個の場合が多いです。水流で異物を洗い流す必要があります。

次に、器具を用いて異物を選別します。異物は大弯に位置することが多いです。十二指腸内の異物の診断は困難です。鋭利な先端や角を持つ異物はここに詰まってしまうからです。十二指腸の検査では、「コルゲーション法」が用いられます。原則として、小腸から異物を取り出すことはできません。

異物除去の方法

食道異物の除去。食道異物は、硬性食道鏡と軟性食道鏡を用いて除去できます。それぞれの器具には、それぞれ使用目的が異なります。食道鏡の器具チャンネルに挿入した小さな器具では確実に捕捉できない大きな異物が存在する場合は、硬性内視鏡が推奨されます。硬性食道鏡の内腔は非常に広く、必要なサイズの様々な器具を通過させることができます。

異物を除去するための内視鏡の種類の選択は、以下の要素によって異なります。

1. 異物の性質、大きさ、形状および構造。
2. その局在と発生した合併症。
3. 患者の状態と年齢
4. 適切なツールの利用可能性
5. 内視鏡医の経験。

最新設計の軟性内視鏡、特殊なマニピュレーター、そして精密な検査技術により、食道線維化鏡検査において、ほとんどの異物を食道から除去することが可能です。異物の種類に応じて、様々な手法が用いられます。異物除去のための一般的な技術的要件は以下のとおりです。

1. すべての操作は常に視覚的に制御しながら実行する必要があります。
2. 一定の空気を供給しながら異物を除去し、ひだをまっすぐにして臓器の内腔を広げる方が安全です。
3. 異物の把持はしっかりと行い、異物の除去はスムーズに行う必要があり、特に生理的狭窄部や輪状咽頭領域では、食道壁を傷つけやすいため、乱暴に扱ったり無理強いしたりしてはならない。
4. 異物を取り除いた後は、食道の損傷を除外し、異物が存在した領域の食道壁の状態を明らかにするために、直ちに診断的食道鏡検査を実施する必要があります。

鋭利物（針、ピンなど）の除去には大きな困難が伴います。内視鏡や把持器具の動きが不正確だと、食道壁を貫通し、視界から消えてしまう可能性があります。異物が食道から除去できないような位置にある場合は、以下の方法が用いられます。異物を胃に挿入し、回転させて、食道壁から適切な位置で除去します。壁を貫通した鋭利物は、鉗子を用いて除去し、ループを用いて除去します。

骨を取り除くときは、器具で骨をつかみ、自分の方に牽引します。これが容易にできる場合は、内視鏡と一緒に異物を取り除きます。牽引中に弾性抵抗が感知されれば、骨は固定されています。牽引中にひだができた場合は、骨が粘膜レベルで埋め込まれています。ひだができない場合は、骨が筋層に埋め込まれています。壁を端から離すように動かす必要があります。そのためには、粘膜の近くで異物をつかみます。これがうまくいかない場合は、硬性内視鏡を挿入し、骨を中央部分で押し潰す必要があります。食道内の肉片はループでつかみ、牽引して取り出そうとします。肉片が胃の中に滑り込んだ場合は、取り除くことはできません。

異物除去後のほとんどの患者は、かかりつけ医による経過観察を受けることができます。異物除去の失敗により食道穿孔の疑いがあり、経過観察が必要な場合は、外科に入院していただく必要があります。

内視鏡による異物除去の失敗は、技術的な手順の不備、必要な器具の不足、内視鏡の種類や麻酔の種類の不適切な選択などによって引き起こされます。平均して、失敗率は1～3.5%です。このような場合、異物を除去するために様々な食道切開術が用いられます。

胃および十二指腸からの異物除去。線維鏡が開発される以前は、胃や十二指腸に詰まった異物を除去するには、主に開腹手術や胃切開といった外科手術が用いられていました。現代の内視鏡の登場により、この状況は劇的に変化しました。現在では、誤って飲み込んだ異物も胃腔内で形成された異物も、内視鏡による除去が主流となっています。

飲み込まれた小さな異物のほとんどは自然に排泄されます。胃腔内に留まった異物（胃石）や手術中に残された異物（絹糸結紮糸、ドレーンの「紛失」、金属ホッチキスなど）の大部分（最大85%）は内視鏡を用いて除去されますが、外科手術で除去されるのはわずか12～15%です。内視鏡検査で異物を除去することが不可能な場合にのみ、内視鏡診断後に外科手術が推奨されます。内視鏡による除去で最も頻繁に失敗する症例は、潰すことのできない大きな胃石、扁平異物（ガラス、皿）、そして除去によって噴門や食道が損傷する可能性のある大きな異物です。

胃異物の内視鏡的除去の成功は、胃の準備方法に大きく左右されます。食物、液体、粘液は、異物を発見し、器具でしっかりと掴むことを困難にします。胃内に内容物がある場合、患者の体位を変えることで異物を発見できる場合もありますが、内容物を丁寧に吸引しながら胃を洗浄する方が効果的です。2つの操作チャンネルを備えた内視鏡を使用すると、異物の掴みがはるかに容易になります。この場合、1つの器具で異物を固定・保持し、もう1つの器具でしっかりと掴みます。多くの場合、ポリープ切除用のループやバスケットが使用されます。掴んだ異物は内視鏡のレンズまで引き寄せ、常に目視で確認しながら、レンズと共に取り除きます。鋭利な異物は、鈍端側で掴む必要があります。これは、摘出時に粘膜を傷つけるのを防ぐためです。異物を内視鏡にできるだけ近づけることで、この作業も容易になります。

小さく鋭利な異物は、十二指腸に詰まることが最も多く、胃の異物と同様に捕捉され、除去されます。

合字の除去。現代の内視鏡は、以前の手術による影響の一部を排除することを可能にします。胃切除、穿孔性潰瘍の縫合、バイパス胆管吻合術の適用後、胃や十二指腸の内腔に絹糸が残ることが多く、様々な痛みを伴う状態を引き起こします。さらに、結紮糸を除去することで、吻合部の炎症が止まります。結紮糸の除去は技術的に簡単な操作であり、入院時および外来時の両方で追加の麻酔補助なしで行うことができます。結紮糸は、生検鉗子または強力な把持力を持つピンセットを使用して除去します。結紮糸がループ状になっている場合（通常は連続ねじり縫合の場合）、組織にしっかりと固定され、大きな力で剥がれず、牽引によって痛みが生じる場合は、ハサミまたは電気凝固装置を使用して結紮糸を切断する必要があります。糸は組織から慎重に、場合によっては数段階に分けて引き抜く必要があります。しっかりと固定された結紮糸を外すと、ほとんどの場合、中程度の出血が観察されますが、通常は自然に止まるため、追加の医療処置は必要ありません。

胆管からの排液の除去。外科的介入により、ゴム製またはプラスチック製のドレーンが胆管腔内に留置されることがあります。これらのドレーンは術直後にその機能を終えた後、重篤な疾患（機械的黄疸、化膿性胆管炎、乳頭炎、慢性膵炎、重度の十二指腸炎など）を発症することがあります。内視鏡的処置が開発される以前は、このような症例に対して繰り返し外科的介入が行われていました。内視鏡を用いて「失われた」ドレーンを除去することは、胆管からドレーンを除去する外科的処置に完全に取って代わる、非常に効果的な治療法です。

経乳頭ドレナージでは、異物の捕捉と除去は容易です。視認性を確保しながら、BDSから突出しているドレナージの先端にポリープ切除ループを装着し、締め付けます。捕捉されたドレナージは内視鏡にしっかりと引き寄せられ、内視鏡を抜くことで異物は十二指腸腔内、さらに胃へと排出されます。ここで、捕捉レベルを確認し、ドレナージチューブの先端（捕捉された側）が食道を傷つけないことを確認した上で、内視鏡をドレナージとともに抜き取ります。

ドレナージ除去後、十二指腸、そして場合によっては胆管の再手術を行うことが推奨されます。胆管の再手術には、BDSカテーテル法と逆行性胆道造影法が用いられます。

胃石の摘出。小さな胃石は通常、胃粘膜にしっかりと付着していないため、形成された部位から容易に剥離・移動させることができます。これは、生検鉗子と摘出器具を用いて行うことができます。1.5～2.0cm以下の胃石は摘出する必要はありません。胃石が硬く、鉗子やその他の器具（バスケット）で掴めない場合は、胃内に残すか、内視鏡の先端で十二指腸へ移動させます。胃石が固定されていない場合は、自然に排出されます。

直径5cmを超える大きな胃石は、通常、内視鏡では摘出できません。これらの胃石は、いくつかの破片に砕いてから摘出されます。植物性胃石と毛状胃石は最も容易に破砕できます。この目的にはポリープ切除ループが使用され、場合によっては電気熱凝固法と組み合わせて使用されます。胃石は強力な鉗子で破砕し、破片を次々と噛み砕きます。胃石の破片は、ループ、把持バスケット、または（主に小さな）十二指腸に挿入して摘出されます。胃石の破砕と摘出は、内視鏡医と患者の双方に多大な忍耐力を必要とする、かなり時間のかかる処置です。

消化管内に残った大きな破片は、急性閉塞性腸閉塞などの合併症を引き起こす可能性があります。胃石を胃または十二指腸から摘出した後、固定部位を注意深く検査し、標的生検を行う必要があります。

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