耳原性頭蓋内合併症と耳原性敗血症の治療

頭蓋内耳性合併症の治療における主な病態原理は、耳の膿瘍を除去することです。

耳性頭蓋内合併症の治療目標は、患者の全身状態を改善し、既存の神経症状を除去することです。これらの目標を達成するためには、患者の病状の重症度にかかわらず、感染巣のドレナージと適切な強力な抗菌療法が不可欠です。

入院の適応

入院の適応となるのは、急性または慢性の耳疾患の既往、急性または慢性化膿性中耳炎の増悪、発作、精神障害、頭痛、吐き気、嘔吐、発熱の訴え、髄膜症状の検出などです。頭蓋内合併症が疑われる患者は、専門医療機関への緊急入院が必要であり、診断が確定した場合は緊急外科治療の対象となります。

非薬物治療

近年、耳性頭蓋内合併症の治療には、以下の非薬物治療が用いられるようになりました。

1. 体外血液照射による特異的免疫および非特異的免疫の刺激。
2. 術後期における高圧酸素療法は、高酸素分圧下で組織代謝を活性化させることを目的としています。高圧酸素療法後、頭蓋内圧亢進の軽減が認められます。高圧酸素療法の効果は、体温の急速な低下、術創の修復過程の良好なダイナミクスにも現れ、壊死組織の迅速な溶解と再生プロセスの活性化につながります。
3. 血漿交換療法：
4. 血液吸着;
5. 輸血;
6. 新鮮凍結血漿の輸血。

耳性頭蓋内合併症および耳性敗血症の薬物治療

耳性頭蓋内合併症患者の術後治療における重要な側面の一つは、複合的な集中薬物療法です。耳性頭蓋内合併症の薬物治療には、まず抗生物質の使用が含まれます。抗菌療法は大量の抗生物質投与から開始し、主要な投与経路（静脈内投与：血中抗生物質濃度を最大化するため、筋肉内投与：抗菌効果の増強のため）を用いて実施します。最も効果的なのは、脳脊髄液経路または脳動脈系への抗生物質の局所投与です。

脳の化膿性炎症性病変を有する患者は通常、緊急治療を受けますが、抗菌療法を開始する前に感染の具体的な病原体を特定することは不可能です。したがって、経験的抗菌療法の選択は、最も可能性の高い病原体に関する知識と、その地域における抗生物質耐性に関するデータに基づいて行う必要があります。

耳起源の頭蓋内合併症のある患者に抗菌療法を処方する場合、疑わしい病原体に対するこの薬剤の活性（特にベータラクタマーゼに対する耐性）と血液脳関門を通過する能力の両方を考慮する必要があります。

細菌培養と抗生物質感受性試験は可能な限り速やかに実施する必要があります。しかし、細菌学的検査の結果が出るまでは、2～3種類の抗生物質を同時に投与する経験的治療を行う必要があります。非常に効果的な治療レジメンには、2種類の抗生物質が含まれます。1つは半合成ペニシリンまたは第二世代セファロスポリン、もう1つはアミノグリコシド系抗生物質です。抗生物質は最大治療濃度で投与されます。髄液の細菌学的検査の結果を受け、病原体が特定された後、標的療法を処方することができます。ベンジルペニシリンを主抗生物質として使用する場合、そのナトリウム塩を1日3,000万～5,000万単位の用量で、6～8回に分けて均等に投与します。ペニシリンは今日に至るまで多くの感染症において治療効果を失っていないことに留意する必要があります。また、ペニシリンは最も安価な抗生物質の一つであるという事実も考慮する必要があります。効果に応じて、この治療は 3 ～ 5 日間継続され、その後 1 日あたり 1,200 万～1,800 万単位の維持量に移行します。

ベータラクタマーゼ耐性の半合成広域スペクトルペニシリンの中で最もよく知られている組み合わせは、アモキシシリン + クラブラン酸とアンピシリン + スルバクタムであり、これらにも抗嫌気性作用があります。

病原体中に嫌気性菌が同定または疑われる場合、メトロニダゾールは抗ブドウ球菌ペニシリン（オキサシリン）との併用で静脈内投与されます。この併用療法は広く使用されており、脳の化膿性敗血症性合併症を有する重症患者の救急治療において高い有効性が繰り返し実証されています。細菌学的試験によって確認された非常に満足のいく臨床効果は、第3～4世代セファロスポリン系薬剤を用いた重症頭蓋内合併症患者においても得られています。

現在、セフトリアキソン、セフォタキシム、セフタジジムなどの薬剤が広く使用されています。これらは第3世代セファロスポリンに属し、特にセフタジジムは8～12時間ごとに1～2gを非経口投与し、緑膿菌感染症の治療薬として最適です。第4世代セファロスポリンであるセフェピムは、広い作用スペクトルを特徴としており、好中球減少症や免疫力低下の患者の治療に使用できます。セファロスポリンは他の抗生物質と併用されることはほとんどありませんが、アミノグリコシド系薬剤やメトロニダゾールとの併用は可能です。

グリコペプチド系抗生物質は、他の抗生物質に耐性を示すブドウ球菌および腸球菌に対して高い活性を維持する、事実上唯一の抗生物質群です。バンコマイシンは、ペニシリン系またはセファロスポリン系が無効または不耐症の場合にも適応となります。バンコマイシンは予備群に分類され、他の抗生物質が無効である場合にのみ使用すべきであることに留意する必要があります。

近年、様々な微生物に加え、耳の重度の化膿性炎症性病変や頭蓋内耳性合併症の原因として、様々な真菌（アスペルギルス症、カンジダ症、ペニシリン症などが最も多くみられます）が挙げられます。抗真菌薬の中では、トリアゾール系薬剤（ケトコナゾール、フルコナゾール、イトラコナゾール）の使用が最も適切です。場合によっては、アムホテリシンBを使用することもできます。

抗生物質の頸動脈内投与は、頸動脈を穿刺するか、または頸動脈に挿入された標準的な血管カテーテルによって行われます。最も便利で安全な方法は、浅側頭動脈を通して頸動脈にカテーテルを挿入することです。頸動脈に投与される抗生物質の用量は0.5〜1.0 gで、薬は1日2回処方されます。頸動脈のカテーテル挿入中は、薬剤投与装置を使用して抗生物質の持続投与が行われ、薬剤の1日量は2 gに達することがあります。輸液の1日量は1〜1.5 l /日です。輸液の基本は、ヘパリン、タンパク質分解阻害剤、および鎮痙剤を添加したリンゲルロック液または0.9％塩化ナトリウム溶液です。

抗生物質の腰内投与は1日1～2回行われます。この目的に適した薬剤は、セファロスポリン系薬剤とアミノグリコシド系薬剤で、投与量は50～100mgです。腰椎穿刺時に10～15mlの脳脊髄液を採取することも、脳脊髄液浄化の重要な要素です。脳脊髄液吸着を行うことで、脳脊髄液浄化の促進が期待されます。グラム陰性菌による髄膜炎のほとんどの症例では、脳脊髄液培養が無菌状態になった後、10～14日間の治療が必要です。ブドウ球菌性髄膜炎の場合、治療期間は通常14～21日間です。

脳膿瘍治療における抗生物質療法の特徴

細菌性膿瘍の治療における抗生物質の選択は、多くの要因に依存しますが、最も重要なのは病原体の種類です。そのため、抗菌薬を処方する前に、膿瘍の内容物を培養する必要があります。その他の要因としては、抗生物質の膿瘍腔への浸透性、殺菌性または静菌性、そして作用スペクトルが挙げられます。病原体を特定する前に、最も可能性の高い感染性病原体に対する抗生物質が処方されます。原因が慢性化膿性中耳炎である場合は、好気性菌と嫌気性菌の混合感染を想定し、治療計画に広域スペクトル抗生物質を含める必要があります。この場合、膿瘍腔に完全に浸透するメトロニダゾール（嫌気性微生物にも有効）と、グラム陽性細菌に作用するベンジルペニシリン（ただし、現在分離されている病原体の半数はベンジルペニシリンに耐性があります）を処方することが可能です。この点では、β-ラクタマーゼ耐性の半合成ペニシリンまたはバンコマイシンが推奨されます。衰弱した患者や既往歴のある患者には、グラム陰性菌に作用する抗菌薬を処方する必要があります。

限局性脳炎の段階では、抗生物質を長期使用することで、この疾患の治療を成功させることができます。小さな膿瘍（平均直径2.1cm）の患者では、特に感染源が判明している場合、良好な治療結果が得られています。多発性膿瘍の場合、直径2.5cm未満の膿瘍に対しては、少なくとも1つの膿瘍から病原体の培養が得られれば、抗生物質を唯一の治療薬として使用することができます。

膿瘍腔を洗浄するために、てんかん誘発作用のない広域スペクトル抗生物質を含む 0.9% 塩化ナトリウム溶液が、溶液 500 ml あたり 0.5 g の割合で使用され、タンパク質分解酵素：タンパク質分解阻害剤も使用されます。

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多発性膿瘍の治療

直径2.5cmを超える、または顕著な腫瘤効果（mass effect）を引き起こす多発性膿瘍には、緊急の外科的介入が必要です。すべての膿瘍が直径2.5cm未満で、腫瘤効果を引き起こさない場合は、最大の膿瘍の内容物を吸引し、微生物学的検査を行います。培養用の検体が得られるまで抗生物質の使用は控えてください。培養結果が出るまで広域スペクトル抗生物質を使用し、その後は病原体同定結果に応じて抗菌薬を少なくとも6～8週間、衰弱している患者には1年以上使用します。

このように、現在では様々な抗菌薬が数多く存在し、それらを単独または併用することで、耳鼻咽喉科の重篤な感染性病変における可能性のある病原体の全範囲をカバーすることができます。治療薬を処方する際には、医師は疾患の重症度、疑われる病原体の特性、治療中に使用される薬剤に対する耐性の存在および発現の可能性を考慮する必要があります。

原因菌に対する抗菌療法は、積極的な病原体治療および対症療法と組み合わせる必要があります。

耳性外科合併症が発生した場合、脱水および解毒療法が行われます。以下の薬剤が静脈内投与されます：マンニトール30～60gを0.9%塩化ナトリウム溶液300mlに溶解したものを1日1回、フロセミド2～4mlを1日1回、硫酸マグネシウム10ml、ブドウ糖20mlおよび塩化ナトリウム15～30ml、メテナミン3～5ml、ヒドロキシメチルキノキシリンジオキシド300mg、ヘモデズ250～400ml、アスコルビン酸5～10ml、グルココルチコイド（プレドニゾロン、ヒドロコルチゾン）が投与されます。さらに、抗ヒスタミン薬とビタミンB群を皮下および筋肉内に投与し、ペントキシフィリン200～300mgを静脈内投与します。

対症療法として、強心配糖体、発汗薬、鎮痛薬が適応症に応じて処方されます。精神運動性興奮の場合は、ジアゼパム2～4mlを静脈内投与します。

S状静脈洞血栓症および耳性敗血症の場合、抗凝固薬、主にヘパリンナトリウム（1日10,000～40,000～80,000単位）が処方されます。抗凝固薬による治療は、血液凝固時間または血中プロトロンビン値のコントロール下で行われます。抗凝固療法は、微小循環の微生物蓄積からの微生物の洗い流しを促進し、抗生物質が血管床の最も遠隔部位まで浸透することを保証します。タンパク質分解酵素も使用されます（筋肉内注射）。

これらの患者の免疫システムは大きなストレスを受け、危機的な状態に近い状態で機能するため、受動的および能動的な免疫療法（抗ブドウ球菌血漿、抗ブドウ球菌免疫グロブリン、有機・無機・植物由来の免疫補正剤など）に特別な注意を払う必要があります。

耳性頭蓋内合併症患者の集中治療では、恒常性の生化学的指標を考慮して修正する必要があります。

外科的治療

外科的治療は、耳性頭蓋内合併症の主な治療法です。外科的介入の目的は、中耳または内耳の原発性化膿性炎症巣を除去することです。これは、硬膜を広範囲に露出させ、必要に応じて脳または小脳を穿刺し、膿瘍を切開または排膿することで達成できます。耳性頭蓋内合併症に対する手術については、別の章で説明します。

さらなる管理

耳性頭蓋内合併症を患った患者のさらなる管理は、耳鼻咽喉科医と神経科医による動的観察で構成されます。

病気の急性期および外科的治療後においててんかん症候群の頻度が高いため、硬膜下膿瘍のすべての患者には手術後 1 年間抗てんかん薬が処方されます。

予報

術後の転帰を左右する最も重要な要因の一つは、術前の神経学的状態です。死亡率は、意識のある患者では0～21%、脱臼の兆候がある患者では最大60%、昏睡状態の患者では最大89%です。

急性または慢性の化膿性中耳炎の患者を治療するすべての医師は、頭蓋内合併症の可能性を念頭に置く必要があり、その疑いがある場合は、直ちに患者を耳鼻咽喉科の病院に紹介する必要があります。

耳性頭蓋内合併症の良好な結果は、タイムリーな診断、患耳への外科的介入、頭蓋内病変の緊急除去、この細菌叢に感受性のある抗生物質の複合体と適切な用量の他の薬剤の使用、および術後の患者の適切な管理に依存します。

副鼻腔性敗血症では、ほとんどの症例で予後は良好です。死亡率は2～4%です。抵抗力の顕著な低下と体の反応性の変化を伴う劇症型敗血症が観察されることがあります。その場合の予後は不良です。

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