意識障害の症状

意識障害のさまざまな種類

以下は意識障害を示す際に用いられる概念です。これらの概念の定義は、著者によって完全に一致しない場合があります。

急性および亜急性の意識障害

意識の混濁 - 覚醒レベルがわずかに低下すると、周囲の知覚と評価が低下し、歪んでしまいます。興奮、せん妄、幻覚など、様々な影響が現れ、患者は不適切な行動をとる可能性があります。中毒や精神病に典型的に見られます。昏睡状態に至る前兆となることもあります。

意識の混乱は、思考、記憶、注意力のあらゆる過程の順序が乱れ、速度が低下することを特徴とします。場所、時間、状況の見当識障害が典型的です。覚醒レベルはわずかに低下します。中毒、頭蓋内圧亢進症、急性および慢性の循環障害、その他の病態の結果として起こることがあります。

薄明意識とは、周囲の現実に対する知覚と認識が著しく制限されるか、あるいは完全に欠如しているにもかかわらず、患者がいくつかの無意識的な連続的な習慣的行動を行うことができる特異な状態です。最も典型的な例は、複雑な自動症の形態をとるてんかん発作です。同様の状態は、急性の一過性循環障害（全般健忘などの状態）でも見られます。

せん妄は急性の意識障害であり、主に興奮、周囲の見当識障害、感覚刺激の知覚障害、夢のような幻覚を呈します。せん妄状態にある患者は、接触が全く不可能な状態です。せん妄状態の患者は、攻撃的、饒舌、疑い深い態度を示すことがあります。せん妄状態の経過は波状で、比較的明確な間隔を挟み、接触や批判の要素が現れます。せん妄状態の持続期間は通常4～7日を超えません。せん妄は、アルコールを含む外因性および内因性の中毒、ならびに昏睡状態からの回復過程における重度の頭蓋脳外傷によって発生します。

昏迷とは、生産的な症状がないにもかかわらず、覚醒レベルが著しく低下した状態です。患者との会話は可能ですが、著しく制限されます。患者は無気力で眠気を催し、思考プロセスが遅くなります。見当識障害と記憶障害が特徴的です。同時に、患者は様々な運動課題を遂行し、ベッド上での生理的姿勢を維持し、複雑な習慣的な運動動作を行います。急速な疲労が典型的です。

中等度の失神と重度の失神に区別されます。これらの状態の境界は極めて恣意的です。

• 中等度の気絶では、患者の言語活動は質問への回答の形で維持されますが、発話は単音節で、感情的な色彩はなく、回答は遅く、質問を複数回繰り返した後でのみ回答が得られる場合が多くあります。
• 深い昏迷では、覚醒度の低下が進み、患者の発話活動は実質的に消失しますが、対象とする発話の理解は維持され、様々な運動課題の遂行に現れます。昏迷状態を鑑別する際には、言語障害の原因が優位半球の側頭葉の局所的損傷である可能性があることを念頭に置く必要があります。

昏睡状態とは、「深い眠り」と訳される状態です。昏睡状態とは、通常、病的な睡眠を伴う意識の深い低下を指します。指示は実行されません。しかし、患者は「覚醒」、つまり音や痛みに反応して目を開ける反応を示すことがあります。生命機能は、原則として著しく損なわれることはありません。強い刺激、例えば痛み刺激に対する顔面および意図的な協調運動反応は維持されます。刺激に対する様々な定型的な動きや運動の落ち着きのなさが見られる場合があります。刺激がなくなると、患者は再び無反応状態になります。

昏迷（Stupor） - 英語文献において、昏睡（sopor）と実質的に類似した概念。また、緊張病（緊張性昏迷）における複合症状の要素として現れる心因性不活発性を指す際にも用いられる。

昏睡状態。昏睡状態の主な症状は、知覚や環境との接触、そして精神活動（無反応性）の兆候がほぼ完全に消失することです。患者は目を閉じて横たわっており、「起こす」ことは不可能です。音や痛みに対して目を開ける反応はありません。その他の点（ベッド上の姿勢、自発的な運動活動、様々な刺激への反応、重要な機能を含む幹機能の保持度、反射球の状態など）において、昏睡状態は非常に多様です。昏睡患者の神経症状群は、損傷の原因、部位、重症度に応じて、様々な刺激や喪失の症状で構成されます。

脳損傷は、たとえ非常に広範囲に及ぶものであっても、必ずしも昏睡を引き起こすわけではありません。この状態に至るには、覚醒を司る構造の損傷が必須条件となります。この点において、テント上病理学的過程における昏睡状態は、網様体および視床から大脳皮質に至る活性化伝導系に重大な両側損傷が生じた場合のみ生じます。昏睡は、損傷因子が間脳の内側部および内側基底部に影響を与える場合に最も急速に進行します。テント下構造が損傷を受けると、脳幹の一次性または二次性機能障害の結果として昏睡状態が発生し、主に網様体の口側部への影響によって引き起こされます。網様体は、生命維持機能を司る頭蓋神経核（呼吸中枢および血管運動中枢）と密接な機能的連結を有しており、これが脳幹損傷に特徴的な呼吸および血液循環の急速な破綻を引き起こします。昏睡状態への進行は、脳幹における急性病理学的過程（循環障害、外傷性脳損傷、脳炎）に典型的に見られます。進行が緩徐な疾患では、長期的な代償作用が生じる可能性があります（脳幹を含む後頭蓋窩の腫瘍やその他の容積変化、多発性硬化症、延髄空洞症など）。

慢性的な意識障害

慢性意識障害は、通常、急性疾患の結果として発症する疾患を指します。急性、亜急性、慢性の意識障害の間には明確な時間的境界はありません。意識障害の発現から約1か月後に発症する疾患は慢性とみなされます。慢性疾患の基準としては、状態が一定水準で安定し、相当長期間（少なくとも数日間）にわたり、一方向にも変化がないことも含まれます。

植物状態（植物状態、覚醒性昏睡、無眼球症候群）。これらの用語は、脳幹機能が比較的保たれているものの、大脳半球の機能兆候が完全に消失している状態を指します。植物状態は、通常、昏睡の結果として発症します。後者とは異なり、植物状態は、自発的または誘発的な開眼、睡眠と覚醒の交互作用といった覚醒反応の部分的、安定的、または不安定な回復を特徴とします。自発呼吸は維持され、心血管系の働きは比較的安定しています。同時に、外界との接触の兆候は見られません。その他の症状は非常に多様です。したがって、運動活動は完全に消失している場合もあれば、痛みに対する顔面または無目的な運動反応として現れる場合もあります。咀嚼、あくび、不随意発声（うめき声、叫び声）、口腔自動運動反射、把握反射などは維持される場合もあります。錐体筋緊張または可塑性筋緊張の様々な変化が考えられます。臨床像は脳の形態学的変化に一致し、脳幹に微小局所変化が見られず、終脳、特に前内側部に顕著な広範な両側性変化が見られるか、あるいはこれらの変化は軽微です。

植物状態は、患者が昏睡から回復する過程の一つである可能性があります。このような場合、通常は短期間で、患者との接触はすぐに可能になります（最初の兆候は、視線の固定、追跡、話しかけられた言葉への反応などです）。しかしながら、植物状態を経験した患者の精神機能が完全に回復することはほとんどありません。

良好な経過が見られない場合、植物状態は長年にわたり持続する可能性があります。その持続期間は主に患者の適切なケアに左右されます。患者の死亡は、通常、感染症が原因です。

無動性緘黙症は、覚醒レベルがかなり高く、脳幹機能が正常で、外界との接触要素（覚醒反応、睡眠と覚醒の交替、視線の固定、物体の追跡）の兆候をすべて有する患者が、自発的または刺激に対する反応として、運動および言語活動の兆候を全く示さない状態です。同時に、運動経路や言語領域への損傷の兆候はなく、これは運動および言語活動が完全に回復し、良好な転帰をたどる症例によって証明されます。この症候群は、通常、網様体皮質経路および辺縁系皮質経路の関与を伴う、大脳半球の内側部分の両側損傷を伴って発症します。

認知症とは、高い覚醒レベルが維持された状態で、精神活動（意識の内容、認知的要素）の重度、持続性、または着実に進行する障害が明らかになる状態です。認知症は、大脳皮質の広範囲かつ散発的な器質的病変（頭蓋脳外傷、急性および慢性の循環障害、長期の低酸素症、アルツハイマー病など）の結果として発症することがあります。

閉じ込め症候群は、1966年にF. プラムとJ. ポズナーによって記述されました。この症候群は、橋基底部の脳幹に広範囲の梗塞が生じることで発症します。垂直眼球運動と瞬きを除き、自発的な運動活動が完全に消失することを特徴とします。これらの運動は、患者との接触を確保するために行われます。この症候群は厳密には意識障害とはみなされませんが、孤立状態がしばしば昏睡や無動緘黙症と混同されるため、この症候群について知っておくことは重要です。

脳死とは、脳のあらゆる機能が失われた状態です。完全な意識消失、自発呼吸の欠如、低血圧傾向、全身の筋弛緩、無反射（個々の脊髄反射は残存する場合がある）、両側の固定散瞳を特徴とします。心機能が保たれ、人工呼吸器が装着されていれば、適切なケアを施せば、患者の生命はかなり長く延命できます。脳死の基準を定義することは、特に倫理的な観点から非常に複雑な問題です。多くの国では、これらの基準は特別に採択されたプロトコルにまとめられています。脳死判定は移植学にとって極めて重要です。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]