意識障害の原因と病態

意識障害の原因は非常に多様です。病因に基づいて、すべての意識障害は器質性、代謝性、心因性に分類されます。

• 意識障害から昏睡状態に至る可能性のある器質性脳損傷には、局所性およびびまん性を問わず、中枢神経系の既知の一次性および二次性疾患や病態のほぼすべてが含まれます。まず、脳の破壊や圧迫につながる急性脳損傷、すなわち頭蓋脳損傷、虚血性脳卒中、様々な病因による頭蓋内出血（脳内、硬膜下、硬膜外血腫、脳室内、くも膜下出血）が含まれます。特に危険なのは、脳幹への一次損傷を伴う急性病態（脳幹の出血および梗塞）や、大脳半球またはテント下構造への広範な片側または両側の損傷を伴う病態です。これらの病態は、脳幹への二次損傷を伴う脳脱臼の発症に急速につながる可能性があるためです。昏睡状態は、テント上およびテント下構造の占拠性形成（腫瘍、脳膿瘍など）によって、時間的に診断されないまま引き起こされることがあります。意識障害は、脳実質および脳膜へのびまん性損傷を引き起こす疾患によって引き起こされることがあります。具体的には、脱髄疾患、特異的および非特異的脳炎、脳脊髄炎、軟髄膜炎、血管炎などが挙げられます。中枢神経系の器質性病変によって引き起こされる意識障害のほぼすべては、一次病変または二次病変の局在を示す特定の局所症状を伴うことがあります。具体的には、髄膜症状、脳神経損傷、錐体路症状、錐体外路症状、脳幹症状などが挙げられます。
• 意識障害につながる代謝因子は、大きなグループを構成しています。一般的には、内因性中毒と外因性中毒、つまり内毒素と外毒素に分類されます。しかし、状況によっては、このような分類は極めて恣意的になる場合があります。内因性中毒の原因は以下のとおりです。
  • - 肝不全や腎不全（尿毒症）、妊婦の子癇などの症状につながる内臓の病理。
  • 内分泌腺の機能障害：糖尿病（低血糖および高血糖性昏睡）、副腎機能不全、甲状腺中毒症、副甲状腺機能亢進症。
  • 重度のビタミン欠乏症（チアミン、葉酸、ビタミンB12_など）
  • 水と電解質の不均衡（低浸透圧性昏睡および高浸透圧性昏睡）、下垂体の損傷（下垂体性昏睡）、酸塩基の不均衡（呼吸性または代謝性アシドーシスまたはアルカローシス）、貧血、重度の細菌およびウイルス感染、癌中毒、アナフィラキシーショックなど。

代謝障害の中でも特別な位置を占めるのは、脳の低酸素症や無酸素症につながる状態です。無酸素性無酸素症（何らかの理由で酸素が必要な量だけ血液中に取り込まれない状態）、貧血性無酸素症（ヘモグロビン含有量の減少）、虚血性無酸素症（脳血流の急速な全般的減少につながる状態：心筋梗塞時の心拍出量の低下、不整脈、心停止、ショック状態における血管収縮反応など）。外的影響としては、まず第一に、さまざまな薬剤（バルビツール酸塩、精神安定剤、麻薬、抗うつ剤、サリチル酸塩など）、毒性物質（アルコール、メチルアルコール、天然毒物および工業毒物、一酸化炭素）、消化器系因子（消化性ジストロフィー性昏睡）、低体温および高体温（熱中症）などが挙げられます。意識の代謝障害のすべてに共通する特徴は、昏睡状態の患者であっても局所的な神経症状が比較的少ないことです。

• 心因性疾患は、まれに完全な無反応として現れることがあります。この状態は、ヒステリー、重度のうつ病、統合失調症に伴って発生することがあります。心因性無反応は、身体および神経学的状態が正常で、すべての生理的反射が保持され、臨床検査値に変化が見られず、脳波もほぼ正常であることが特徴です。

意識障害の発症速度と持続期間は様々です。この疾患は、突然の完全な意識喪失（脳幹出血、脳室出血）から始まる場合もあれば、意識消失や錯乱（内因性中毒）、精神運動興奮（低酸素症、頭蓋脳外傷）、てんかん発作（てんかん、脳血管障害）、局所症状の発現（脳卒中、腫瘍）といった、長く波のような意識変化が続く期間を経て発症する場合もあります。意識障害は、短期的なもの（失神、欠神）の場合もあれば、無期限に持続する場合もあります。後者は主に、意識の著しい低下を指します。長期にわたる意識障害は通常、慢性と呼ばれます。慢性障害は、原則として、昏睡状態の結果です。急性意識障害が慢性意識障害に移行する基準として、2～4週間が推奨されています。

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