炎症性ミオパチー：治療

炎症性ミオパシーの治療

炎症性ミオパシーにおける薬物の使用は、経験的な特徴を有する。それらの有効性は、大規模な二重盲検プラセボ対照試験で確認されていない。さらに、多くの臨床研究において、皮膚筋炎および多発性筋炎を有する患者のサブグループは分離されなかった。これに関して、これらの異なる疾患のそれぞれについての様々な治療のコースおよび真の有効性は依然として不明である。したがって、現代の治療レジメンは、多くの場合個々のカス主義的観察のみに基づいている。包括的な情報が不足しているにもかかわらず、ほとんどの専門家は免疫抑制療法が炎症性ミオパチーを有する多くの患者に有効であることに同意します。これにより、今後これらのファンドの大規模な統制試験の実施に倫理的な困難が生じるであろう。しかし、このような研究はperimysiumコンセントに現時点では影響されない免疫学的「ターゲット」に対する炎症性ミオパチーの治療に新たな、より具体的なアプローチ、（例えば、補体媒介体液性「攻撃」の有効性を評価するために不可欠です皮膚筋炎または多発性筋炎における筋線維上のオリゴクローン性細胞傷害性Tリンパ球の攻撃）。

治療および皮膚筋炎、および多発性筋炎は、通常、コルチコステロイドで始まる。静脈内投与されるプレドニゾロンの初期用量は30〜100mg /日の範囲で変化するが、総用量が高ければ高いほど治療の最初の数ヶ月で臨床効果がより顕著になるため、より積極的なアプローチが好ましい。さらに、より早期の治療が開始されるほど、より良い治療が開始される。後期治療では、その有効性が低下する。筋力が増加し、および/またはCPKのレベルが低下し始めるまで、プレドニゾロン（80-100mgまたは1mg / kg）の1日用量は、通常、毎日1日4〜6週間服用される。CKレベルの低下は一般に筋力の増加に先行すると報告されたが、我々は、筋力低下の減少後しばらくしてCKK活性の低下が起こった多数の患者を観察した。したがって、コルチコステロイドの用量を決定する際には、両方の指標に焦点を当てることができますが、臨床的な反応は検査室指標の変化よりも信頼性が高くなります。

好ましい反応において、それは一日おきに（通常4-6ヶ月後）毎日15~20ミリグラムまたは30mgの維持用量に達するまで、望ましくない副作用プレドニゾロン用量の不在は、20mgのすべての3~4週間まで徐々に減少させることができます。その後の非常にゆっくり生成用量の減少 - （毎日の摂取量を有する）の2.5mgまたは5mg（日受信）毎に4~6週間の治療効果を維持または向上させつつ。効果を保存するには、多くの場合であってもステロイドによく反応した患者では、プレドニゾロン<何ヶ月のために10〜20mgの隔日）の維持量を受け取る必要です。コルチコステロイドの有効性および炎症性筋疾患を有する113人の患者の他の摂取免疫抑制療法のレトロスペクティブ分析は、皮膚筋炎は、プレドニゾロンによる治療に良好に応答することが示された：患者の30％が、患者の60％において完全に退行症状が部分応答を有し、患者のわずか10％が治療に抵抗性でした。73％、効果なし - - 17％の症状の多発性筋炎完全な退縮を有する患者の間で患者の10％、部分的改善が観察されました。介在物を伴う筋炎では、これらの指数はそれぞれ0,58,42％であった。

重度の症例では、高用量のメチルプレドニゾロン（1g /日）の導入に/しばしば使用される。経口投与および静脈内経路の有効性を比較した対照試験が行われていないが、おそらく免疫機構（例えば、血管および結合組織疾患）に関連する炎症性疾患の高いステロイド用量に/上の高効率の使用を正当化皮膚筋炎および多発性筋炎の治療における方法。経験は、メチルプレドニゾロンの毎日の投与を示した（1gの/ 2時間の午前中）3~5日間それは早期救済アクティブ炎症プロセスの問題を解決することを可能にします。この治療方法は、電解質、グルコース、バイタルサイン、有害感情的な反応のレベルの注意深い監視と「日病院」で行うことができます。いくつかのケースでは、コルチコステロイドの高用量の投与があるため、鋭い亢進又は、逆に、重度のうつ病の発生を中止すべきです。IV投与の完了後、患者はプレドニゾロンの摂取量に移行する。当初、比較的高用量が処方されている - 患者は2週間かかる80mg /日。その後、投与量は、最初の50 mg /日（週3-4）、続いて（3~4週間）/日、約60mg、および40mg /日（週3-4）に、段階的に低減されます。この方式の代わりに、中/メチルプレドニゾロンの導入により、3-4週間毎（「ブースター」）を1回繰り返すことができる、しかし、このアプローチは、実際には、より高価で、あまり便利です。

経口または静脈内コルチコステロイドの開始後3ヶ月で改善の客観的証拠（筋肉強度の増加）の非存在は、コルチコステロイドに抵抗性を述べることができる - この場合には、薬物の除去が促進されなければなりません。

コルチコステロイドを処方する際には、副作用のリスクを増加させる付随する疾患を排除するよう注意深く検査する必要があります。糖尿病、胃炎、胃潰瘍、高血圧、骨粗しょう症や理由合併症の危険性の感染症の存在下で、コルチコステロイドは禁忌です。しかし、たとえこのような体重増加、耐糖能障害、クッシング様特徴、血圧上昇、胃炎及び胃潰瘍、骨粗しょう症、股関節、白内障、緑内障、過敏性の虚血壊死などの副作用を開発することができるコルチコステロイドによる治療中にこれらの条件の非存在下で、小児では、成長遅延。薬剤の導入は、これらの副作用の可能性を減らす。治療の有効性を証明する何の研究はありませんが、薬物の一日摂取量よりも一日下を撮影するとき、ほとんどの医師は治療効果が明白になるまで、毎日、コルチコステロイドを任命し、その日を介して受信回路に患者を転送する数ヶ月のために好みます。副作用を防ぐために、制酸薬とH2受容体アンタゴニストが処方されていますが、低カロリー食と制限された塩摂取が推奨されています。多くの場合、そこに顔面紅潮、および一般的な過敏ですが、多くの患者は、すぐに、これらの副作用を我慢コルチコステロイドの投与量を低減することが、これらの効果は、すぐに減少することを学ぶために喜んでいます。不眠症は、早朝にプレドニゾンを処方することによって弱めることができる。耐えられない副作用が発生した場合は、プレドニゾロンの投与量を減らすか、薬物を無効にする必要があります。

ステロイド性ミオパチーは最も重篤な副作用の一つであり、矯正するのが難しい。プレドニゾンの高用量の長期投与は筋力低下の増加につながるタイプ2、の筋線維の選択的萎縮を開発することがあります。弱点は、特に、股関節屈筋のような下肢の近位筋において増幅されることが多い。同じ筋肉がしばしば影響を受け、皮膚筋炎または多発性筋炎を悪化させる。したがって、ステロイド筋障害は、最も炎症性のミオパチーの進行と区別することは困難であり得る。フィブリル化および陽性急性波の保存（EMGデータによる）は、炎症性筋症のために証言する。従って、疾患の進行に起因すると見る強化筋衰弱の実用的な観点から、プレドニゾロン用量の増加を必要とします。しかし、それぞれのそのような場合には、患者の状態を慎重に評価する必要がある - 彼は悪化を引き起こす可能性全身性疾患や感染症の兆候があった場合には、筋肉群narosla弱され、プレドニゾロンの投与量を増やすかどうかの劣化が先行していません。首の屈筋と嚥下障害の増加弱点を伴う下肢の近位筋肉の増加弱点が増加した場合、ステロイドミオパチーは少ないです。一方、ステロイド筋障害と炎症性ミオパシーの悪化との組み合わせが可能である。この場合、この目的のために別の（「ステロイド交換」）、免疫抑制を補償するためにコルチコステロイドの用量を低減する必要があります。

アザチオプリンは、しばしばコルチコステロイドと組み合わせて使用される。皮膚筋炎および多発性筋炎の患者は、副作用の発現またはコルチコステロイド耐性の主要な薬剤としてのプレドニゾロンの用量を減らすために任命される。コルチコステロイドの使用前にアザチオプリンを予約することは正当化されない。アザチオプリンの用量は2mg / kg /日であるが、一部の臨床医は3mg / kg /日までの高用量を使用する。アザチオプリンの主な副作用は、通常、用量依存性であり、したがって、薬物の用量を低下させることによって排除することができる。アザチオプリンを服用すると、白血球減少症、血小板減少症および貧血、ならびに有毒な肝臓障害の発生により骨髄抑制が起こり得る。アザチオプリンの重大な欠点は、その効果が3〜6ヶ月以内に現れることであり、急速な効果が必要な場合にはその任命を非実用的にする。したがって、アザチオプリンは、コルチコステロイドの有効性が不十分な場合にのみ、治療レジメンに追加する価値がある。

いくつかの報告によると、メトトレキセートは、コルチコステロイドに耐性の炎症性ミオパシーを有する患者に有効であり得る。メトトレキセートはアザチオプリンよりも速く作用するが、経口投与によるその吸収は可変である。メトトレキセートは肝毒性作用を有し、口内炎、骨髄鬱病、肺炎を引き起こす可能性がある。最初の3週間に経口投与された場合、メトトレキセートは週5〜10mg（12mgの間隔で2.5mg）の用量で投与され、徐々に週2.5mg〜週20〜25mgまで増加する。この薬剤は、週に0.4-0.8mg / kgの用量で処方され、静脈内に投与され得る。一般に、神経科医はしばしば炎症性筋症を他の免疫抑制薬で治療し、めったにメトトレキセートに頼らない。

コルチコステロイド療法が効果的でない場合、炎症性ミオパシーにおける静脈内免疫グロブリンが最も頻繁に使用される。子供やコルチコステロイド療法による合併症を発症するリスクが高い患者の高齢者だけでなく、中に他のカテゴリでは/ IVIGは、多くの場合、最初に選択薬とみなされています。合わせた研究では、静脈内免疫グロブリンは、臨床的に有意な皮膚筋炎を有する23人の患者の20の改善、および多発性筋炎を有する14人の患者の11をもたらしています。皮膚筋炎静脈内免疫グロブリンの患者では筋力低下の重症度を減少させ、皮膚の変化、免疫学的異常の指標、および血管内膜攻撃複合体と筋線維上のMHC-1の発現の程度の検出可能性を低減し、毛細血管密度を増加させました。異なる治療レジメンを比較対照試験の結果に報告されていないが、ほとんどの場合、経験的に、免疫グロブリンは、2〜5日間投与された2グラム/キロ、総用量で投与されます。IVイムノグロブリンの効果は、通常、4〜8週間続く。したがって、数ヶ月間効果を維持するために、この薬物は1ヶ月に1回投与され続ける（「追加免疫」）。3〜4ヵ月間効果がない場合、その薬のさらなる月間投与は不適切である。小さなコルチコステロイドの投与量と相乗的に作用することができるが、この効果を確認するためにI /免疫グロブリンへの導入を受けて、対照試験が必要とされています。

IVイムノグロブリンの主な欠点は、高コストで短期間の効果であり、毎月のメンテナンス導入に必要となる。注入速度が200ml / hを超えず、用量が0.08ml / kgである場合、IV免疫グロブリンの副作用は通常最小である。副作用には、頭痛、悪寒、倦怠感、筋肉痛、胸部不快感、血圧の上昇などがあり、これはしばしば輸液速度の低下によって矯正される。アナフィラキシー反応はまれではあるが、患者のIgAが低い（おそらく抗体が存在するため）可能性があり、免疫グロブリン製剤には少なくとも少量のIgAが含まれている可能性がある。腎臓、特に腎機能障害を有する個体において、腎臓に毒性作用を及ぼすことも可能である。無菌性髄膜炎の症例が、より頻繁に片頭痛の患者に記載されている。また、IV免疫グロブリンは血清の粘性を増加させるので、血栓塞栓性合併症のリスクが増加する。

静脈内免疫グロブリンの作用機序は依然として不明である。実験データは、高用量の免疫グロブリンが、その治療効果を説明する補体依存性免疫損傷を弱めることができることを示している。加えて、免疫グロブリンに/上の補体の沈着を阻害することができ、サイトカインは、Fc受容体防ぐ、中和 - （による負帰還）自己抗体の産生を減少させる、媒介食作用を、または抗イディオタイプ抗体の存在に関連する他の調節作用を行います。ヒトの炎症性ミオパチーにおける静脈内免疫グロブリンの作用機序は未だに見られない。

シクロホスファミドおよびシクロスポリンはまた、皮膚筋炎および多発性筋炎に使用されているが、その副作用は、中等症持続効率時の合併症の可能性は、積極的なコルチコステロイドに抵抗性増加、全身症状の上でのみ、特定の場合に、それらの使用を制限します。これらの化合物（単独で、または他の薬物と組み合わせて）の制御された試験の欠如はまた、それらの使用を制限する。シクロホスファミドは、1〜2.5 mg / kg /日の用量で経口投与し、治療中の白血球の数は、2500 / L.を下回ってはなりません 出血性膀胱炎、脱毛症、不妊、骨髄抑制、および悪性腫瘍のリスク増大- -深刻な副作用に薬をのみ、最後のリソースとして使用されています。この状況では、それは血管壊死の治療に使用されるスキームに従って適用することができる-は3g /白血球および顆粒球の数の制御下で5-6日間では、750から1000ミリグラム/ mの用量で毎月の注射として後続維持療法が必要です²。

シクロスポリンは、インターロイキン2、またはT細胞を活性化する他の反応によって、T細胞の活性化を阻害する、特定のイムノフィリンに結合することによって作用し、腎毒性および肝毒性及び高血圧を引き起こす可能性があります。皮膚筋炎および多発性筋炎の患者の小グループで行われ、いくつかの研究で、シクロスポリンのプラスの効果をマークしたが、高い薬物のコストとその潜在的な副作用は、その使用を制限します。治療は、その後、腎毒性のリスクを軽減するために4mg / kg /日に減少し、6 / kg /日の用量で開始しました。血清中の薬物の濃度を制御することにより、その使用をより安全にすることができる。血清中の薬物の推奨レベルは、100〜150μg/ mlである。

理論的には、血漿交換は循環性免疫複合体および免疫グロブリンのレベルを低下させることができるので、炎症性ミオパチー、特に皮膚筋炎で陽性効果を有することができる。しかし、二重盲検、プラセボ対照試験では、コルチコステロイドに耐性の多発性筋炎および皮膚筋炎の39人の患者が、血漿交換の有効性を実証しなかった。

皮膚筋炎および多発性筋炎から筋炎と封入体を区別する最も重要な特徴は、免疫抑制療法の有効性が低いことである。コルチコステロイドに耐性の多発性筋炎の場合、生検を繰り返すと、しばしば封入体を伴う筋炎の形態学的徴候が明らかになる。それにもかかわらず、封入体を伴う筋炎の患者のほんの一部は、コルチコステロイドに積極的に反応する。したがって、すべての症例において、プレドニゾロンによる3ヶ月間の治験が推奨される。効果がない場合、IV免疫グロブリンの任命が示される。介在物を伴う筋炎の19人の患者における二重盲検プラセボ対照試験では、6例（28％）の症例で機能的に有意な改善が認められた。しかしながら、せいぜい効果は軽度であったが、少数の患者の研究では、封入体を伴う筋炎におけるIV免疫グロブリンの有益な効果を十分に検出することができなかった。この疾患の病因およびその有効な治療法の探索について、さらなる研究が必要である。

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