炎症性ミオパチー - 診断

炎症性筋疾患の診断

皮膚筋炎および多発性筋炎では、ESR が上昇することがあります (封入体筋炎では上昇しません)。ただし、皮膚筋炎および多発性筋炎の患者の約 50% で ESR は正常のままです。一般的に、ESR は筋力低下の重症度と相関せず、治療効果の指標として使用することはできません。クレアチンホスホキナーゼ (CPK) 値は、皮膚筋炎および多発性筋炎における筋肉損傷の敏感な指標です。骨格筋 (SM) 特異的 CPK は通常上昇しています。ただし、中枢神経系特異的 (CB) アイソザイム値も上昇する場合があり、これは進行中の筋肉再生プロセスに関連しています。アルドラーゼや乳酸脱水素酵素など、他の酵素も皮膚筋炎および多発性筋炎で上昇しますが、CPK は筋肉の変性および筋膜の損傷のより敏感なマーカーであるため、病気の進行および治療への反応のより信頼性の高い指標となります。血清ミオグロビン値は皮膚筋炎および多発性筋炎でも上昇しており、疾患の進行度を評価し、治療方針を決定するために用いることができる。血清酵素値が臨床状態と相関しない場合、特に免疫抑制療法および血漿交換療法の後では、筋力などの臨床的特徴の方が疾患の進行度および治療反応のより信頼性の高い指標となる。封入体筋炎では、血清CPKは通常正常範囲内であるため、治療反応の良好な指標とはならない。多発性筋炎患者の20%では、血清中にctRNA合成酵素に対する抗体、主にヒスチジルtRNA合成酵素に対する抗体（Jo-1抗体）が検出される。これらは特に多発性筋炎および炎症性関節炎を併発して検出されることが多く、程度は低いもののレイノー現象を併発して検出されることもある。 Mi2 抗体 (核ヘリカーゼに対する抗体) や SRP (シグナル認識粒子 - 細胞質の成分の 1 つを標的とする抗体) などの他の抗体は、病気の進行速度と相関する可能性がありますが、その病因的意義は不明のままです。

炎症性ミオパチーにおける筋電図所見は重要ですが、必ずしも特異的ではありません。多発性筋炎および皮膚筋炎では、運動単位電位の振幅と持続時間が減少し、特に近位筋において、通常、多相性短期運動単位電位が認められます。さらに、これらの疾患では、穿刺反応の亢進、線維化電位、陽性鋭波がみられることがあります。封入体筋炎においても、近位筋と遠位筋の両方で、多相性短期運動単位電位、線維化電位、陽性鋭波、および電気的興奮性の亢進といった同様の変化が認められ、これらの徴候はしばしば非対称性です。ミオパチーに特徴的な低振幅短期運動単位電位と神経性疾患に特徴的な高振幅長期運動単位電位の組み合わせを特徴とする混合パターンの変化は、封入体筋炎の特徴です。一部の筋肉では、筋電図がミオパチーに特徴的な徴候を示す一方で、他の筋肉では神経性障害に特徴的な徴候を示すことがあります。しかし、EMG の変化だけでは、封入体筋炎と多発性筋炎および皮膚筋炎を確実に区別することはできません。

筋生検は診断上非常に重要であり、炎症過程の性質と範囲を明らかにすることができます。3つの疾患すべてにおいて、筋線維の直径の変化、壊死線維と再生線維の存在、結合組織の増殖といったミオパチーの特徴的な徴候が明らかになります。皮膚筋炎では、特に筋周膜に炎症細胞が散在する血管周囲の炎症が顕著ですが、筋内膜の炎症性変化はそれほど顕著ではありません。炎症性リンパ球（Bリンパ球およびCD4+リンパ球）の濃度は血管周囲領域で最も高く、筋内膜では最も低くなります。皮膚筋炎の特徴的な所見の一つは、筋肉内血管の内皮細胞に変性と再生の徴候が見られ、超微細構造検査で特徴的な微小管状封入体が明らかになることです。皮膚筋炎では、多発性筋炎や封入体筋炎とは異なり、タイプ 1 および 2 の線維の束周囲萎縮が頻繁に検出されます。

多発性筋炎では、炎症細胞は血管周囲、すなわち筋周膜および筋内膜にも局在しますが、筋内膜への浸潤がより顕著です。浸潤部ではマクロファージとCD8陽性リンパ球が優勢であり、非壊死性筋線維の周囲にはBリンパ球が少数しか存在しません。そのため、多発性筋炎では、皮膚筋炎よりも筋周膜および筋内膜におけるBリンパ球とTヘルパー細胞数が少なく、血管障害、内皮細胞障害、または筋束周囲の萎縮といった顕著な徴候は認められません。多発性筋炎では、患者が免疫抑制療法に反応しないことが多く、筋生検を繰り返すと、封入体を伴う筋炎の組織学的徴候が明らかになることがよくあります。

封入体筋炎は、角張った線維や筋線維径の変動を示すことがあり、炎症性変化の程度も多様です。筋内膜の浸潤は、活性化CD8陽性リンパ球とマクロファージを伴う多発性筋炎に類似しますが、Bリンパ球は認められません。しかし、封入体筋炎における筋線維の変化は、多発性筋炎に見られる変化とは異なります。封入体筋炎では、線維内に好塩基性物質に囲まれた細胞質空胞が認められます。封入体筋炎の筋病理における興味深い特徴は、アルツハイマー病の脳の変化との顕著な類似性です。空胞の近傍には、好酸球性封入体がしばしば認められます。これらはコンゴフィリア性封入体であり、βアミロイド、βアミロイド前駆体タンパク質、ユビキチン、アポリポタンパク質Eに対する抗体と反応します。また、アルツハイマー病の脳に見られるように、過剰リン酸化タウタンパク質に対する抗体と反応する一対の回旋状フィラメントも見られます。遺伝性封入体筋炎患者の筋生検では、典型的には縁取り空胞とコンゴフィリアが認められますが、遺伝性封入体筋炎は散発性の症例とはリン酸化タウタンパク質に対する免疫反応性において異なります。

封入体筋炎における筋障害は特異的ではないことに留意することが重要です。眼咽頭ジストロフィーなどの慢性ジストロフィーでも、アミロイドおよびユビキチン染色で陽性となる細胞質封入体が認められ、ウェランダー遠位型筋ジストロフィーでは縁取り空胞が認められます。縁取り空胞、炎症性変化、そして典型的な細胞質および核の線維状封入体は、非定型臨床症状を示す封入体筋炎患者にも認められることがあります。これまでに4例の患者が報告されており、1例は肩甲腓骨筋症候群、1例はポリオ後症候群、2例は免疫介在性疾患を併発していました。このうち2例は高用量コルチコステロイドに反応を示しました。これらの報告は、封入体筋炎の臨床スペクトルについてはまだ多くの知見が残されていることを示しています。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]