炎症性腸疾患の治療

小児における炎症性腸疾患の治療は成人の治療と同様であり、エビデンスに基づく医療の現代的原則に従う必要があります。炎症性腸疾患の治療戦略は、個々の投与量とその他のいくつかの制限においてのみ成人の場合と異なります。現在までに発表された対照試験の数は比較的少ないため、小児における炎症性腸疾患の治療戦略は成人の治療で得られた結果に基づいています。投与量は体重に基づいて計算されますが、メトトレキサートは体表面積に基づいて計算されます。最大投与量は成人の推奨投与量に相当します。

炎症性腸疾患の治療目標

寛解を達成し、身体的および神経精神的発達を年齢の標準に適合させ、望ましくない副作用や合併症を予防します。

炎症性腸疾患の薬物治療

薬剤は、単剤療法としてだけでなく、個々のニーズに応じて様々な組み合わせで使用することができます。全身性グルココルチコステロイドと5-アミノサリチル酸（5-ASA）またはサラゾスルファピリジン製剤の同時投与は、グルココルチコステロイド単剤療法に比べて特に利点がないことが示されています。

5-ASA（メサラジン）製剤は副作用の頻度が著しく低いため、その投与が推奨されます。5-ASAの投与量は、1日あたり体重1kgあたり50～60mg、最大4.5gです。

グルココルチコステロイドは、5-ASAおよびSASPで十分な効果が得られない患者、ならびに上部消化管（食道から空腸まで）の病変や腸管外症状を有する患者に適応されます。小児の炎症性腸疾患の経過は通常より重篤であり、ステロイド依存患者の割合が高くなります。

全身性グルココルチコステロイドの重篤な副作用を考慮すると、研究者たちは局所用グルココルチコイドであるブデソニド（ブデノファルク）に大きな期待を寄せています。ブデソニドは肝臓への初回通過時に約90%が代謝されるため、副作用の頻度が大幅に低くなります（2.4倍）。ブデソニドは、急性期の軽症および中等症の患者、ならびに遠位回腸および上行結腸の病変を有する患者に適応があります。ブデソニドの至適用量は1日9mgです。

慢性持続性炎症性腸疾患の患者では、アザチオプリンまたはその活性代謝物である6-メルカプトプリン（6-MP）の追加使用により、グルココルチコステロイドの投与量を平均60％削減できます。記載されている薬剤の使用を背景に、瘻孔は40％の症例で閉鎖します。アザチオプリンの推奨用量は2.5 mg / kg、6-MP-1〜1.5 mg / kg /日です。副作用は非常に頻繁に発生し、発熱、膵炎、消化不良、感染症の頻度の増加が含まれます。膵炎はアザチオプリンの使用に対する禁忌です。これらの副作用の発生は、徐々に用量を増やすことで回避できます（治療の最初の4週間は用量の半分が処方されます）。また、臨床検査パラメータとチオプリンメチルトランスフェラーゼ活性を定期的にモニタリングする必要があります。酵素活性が低い患者は、副作用のリスクが高くなります。

治療の効果は最初の 2 ～ 4 か月ですでに現れますが、場合によっては 6 か月後にも現れることがあります。

炎症性腸疾患の治療における抗生物質の使用は、ある種の細菌抗原が腸粘膜の病的な免疫防御の引き金となるという仮説に基づいています。しかしながら、現在までに、抗生物質が炎症性腸疾患の寛解達成または活動性の低下に果たす役割を裏付ける研究結果は存在しません。クローン病患者において、プラセボよりも有効性が証明されているのは、1日20mg/kgの用量で投与されたメトロニダゾールのみです。この薬剤は肛囲瘻の治療に非常に有効です。

シクロスポリン A は長期治療に適した薬剤とはみなされておらず、アザチオプリン濃度が蓄積する期間中の増悪時に処方されます。

興味深いのは、他の薬剤に反応しない口腔および肛門周囲の病変を持つ小児に軟膏の形でタクロリムスを局所的に使用したという報告である。

メトトレキサートは、グルココルチコステロイドが効果を発揮しない場合、または治療に重篤な副作用がある場合に選択される薬剤と考えられています。15mg/kgの用量で週1回皮下投与されます。

標準的な治療レジメンに反応しない炎症性腸疾患の治療薬として、インフリキシマブという新しい薬剤が開発されました。この薬剤には、最も強力な炎症性サイトカインの一つである腫瘍壊死因子aに対するキメラ抗体が含まれています。この薬剤の有効性は成人患者においてのみ実証されており、小児における使用経験は限られています。小児医療においては、この薬剤はクローン病の治療薬としてのみ承認されています。

遠位結腸に病変のある患者では、局所療法が全身療法よりも好ましいとされています。局所療法の有効性により、副作用の重症度を回避または軽減できるからです。しかしながら、小児科診療においては、非特異的潰瘍性大腸炎は全大腸炎が代表的であることが多く（最大70～80%）、その結果、局所療法と全身薬剤の投与を併用する必要があります。

合併症や薬物治療に対する反応不十分な場合は、外科的治療の適応とみなされます。

非特異的潰瘍性大腸炎の治療法選択アルゴリズム

病気の特徴	処理
悪化	軽度の増悪 - メサラジンまたはスルファサラジン 中等度の増悪 - グルココルチコステロイド、メサラジンまたはスルファサラジン 重度の増悪 - グルココルチコステロイド、メサラジンまたはスルファサラジン、非経口または経腸
寛解の維持	メサラジンまたはスルファサラジン、食物繊維が豊富な食事、ビタミンおよび微量元素の欠乏の補填
慢性活動性および複雑な経過、ステロイド依存、シクロスポリンまたはタクロリムスによる治療後の寛解維持	アザチオプリン

小児の非特異性潰瘍性大腸炎に対する必須薬剤の年齢別投与量

準備	用量
プレドニゾロン等	1日1～2 mg/kgを経口または静脈内（40～60 mg）で投与
スルファサラジン	1日25～75 mg/kg（1日4g）
メサラジン	1日30～60 mg/kg（4.8 g/日）
アザチオプリン	1日1～2mg/kg、血清中の6-MP代謝物の含有量をモニタリングしながら
6-メルカプトプリン	1～1.5 mg/kg/日、血清中の6-MP代謝物の含有量をモニタリングしながら
シクロスポリン	1日4～8 mg/kgを経口または静脈内投与（血清中濃度200～250 mcg/ml）
タクロリムス	0.15 mg/kg/日経口投与（血清含有量10～15 mcg/ml）
インフリキシマブ	5 mg/kg IV

クローン病の治療法を選択するためのアルゴリズム

病気の特徴	準備
悪化	GC局所投与（ブデソニド）および全身投与（プレドニゾロン）、メサラジンまたはスルホサラジン。免疫抑制剤（アザチオプリン、6-メルカプトプリン）。エレメンタルダイエット
寛解の維持	メサラジンまたはスルファサラジン。食物繊維を豊富に含む食事、ビタミンおよび微量元素の欠乏の補填、胆汁性下痢に対するコレスチラミン
慢性活動性および複雑な経過	アザチオプリン、腫瘍壊死因子Aに対する抗体

小児クローン病における必須薬剤の年齢別投与量

準備	用量
プレドニゾロン、ヒドロコルチゾン	1日1～2 mg/kgを経口または静脈内（40～60 mg）で投与
ブデソニド	9 mg - 開始用量、6 mg - 維持用量
スルファサラジン	1日25～75 mg/kg（1日4g）
メサラジン	1日30～60 mg/kg（4.8 g/日）
メトロニダゾール	1日あたり10～20 mg/kg
アザチオプリン	1日1～2mg/kg、血清中の6-MP代謝物の含有量をモニタリングしながら
6-メルカプトプリン	1～1.5 mg/kg/日、血清中の6-MP代謝物の含有量をモニタリングしながら
メトトレキサート	15 mg/m2（25 mg/日）
サリドマイド	1～2 mg/kg（夜間1回投与）
インフリキシマブ	5 mg/kg IV

予報

ほとんどの炎症性腸疾患の予後は不良ですが、特に合併症（非特異性潰瘍性大腸炎の場合 - 結腸の毒性拡張または穿孔、腸出血、敗血症、血栓症および血栓塞栓症、大腸がん、クローン病の場合 - 狭窄および狭窄、瘻孔、膿瘍、敗血症、血栓症および血栓塞栓症、大腸がん）が発生した場合は不良です。