咽頭瘢痕狭窄：原因、症状、診断、治療

咽頭の瘢痕性狭窄は進行性の狭窄につながり、咽頭の3つのレベルすべてで発生する可能性があります。上咽頭（鼻咽頭）の狭窄は、主に軟口蓋と咽頭後壁の瘢痕性癒着によって引き起こされます。中咽頭（口咽頭）の狭窄または閉塞は、口蓋弓または軟口蓋の自由縁と舌根との癒着によって引き起こされます。最後に、下咽頭（喉頭）の狭窄は、喉頭蓋または舌根から咽頭後壁まで伸びる線維性癒着の形成によって引き起こされます。ただし、このリストでは、咽頭のこれらの瘢痕性変化は「純粋な」または独立した形式で示されているかのようになっています。実際には、咽頭炎は通常、咽頭の隣接部分に影響を及ぼし、より深くまで広がり、筋肉層、軟骨、骨組織に影響を及ぼし、咽頭の構造全体を完全に変形させ、機能に非常に重大な障害を引き起こし、完全に機能停止に陥ることもあります。

瘢痕性咽頭狭窄の原因。瘢痕性咽頭狭窄が先天性であることは稀ですが、認められる場合は先天性梅毒が原因です。瘢痕性咽頭狭窄は、咽頭の外傷（創傷、舌骨骨折による咽頭腔への破片の穿孔、Ⅲ度熱傷）の合併症として発生することが最も多くあります。咽頭損傷は、鉛筆、ペン、フォークなどの鋭利な細長い物体を口に入れた子供が、突然その物体に倒れたときに最も多く発生します。このような外傷の結果、軟口蓋、口蓋扁桃周囲、咽頭後壁が損傷し、創傷感染が起こり、瘢痕を形成して治癒することがあります。

咽頭の化学火傷は、癒着、瘢痕、癒着により軟口蓋と口蓋弓を変形させる瘢痕組織の形成につながることが多く、喉頭咽頭への入り口が狭窄します。

小児のアデノトミーおよび扁桃摘出術後には、術後瘢痕性咽頭狭窄が生じることがあります。アデノトミー術中に偶発的に後咽頭弓を切断したり、後咽頭壁粘膜を損傷したりすると、3つの創傷面が形成され、瘢痕線維の形成によってそれらの創傷面が癒着し、中咽頭狭窄を引き起こします。

炎症後瘢痕性咽頭狭窄は、重度の咽頭ジフテリアおよび咽頭におけるその他の化膿性炎症過程（蜂窩織炎、膿瘍など）の後に発生します。したがって、後天性梅毒III期、早期または晩期先天梅毒は、咽頭瘢痕性狭窄を合併する頻度が最も高くなります。慢性咽頭潰瘍性乾酪性結核、狼瘡、ハンセン病、鼻硬化症も同様の結果をもたらします。

病理解剖。咽頭狭窄は、先天性鼻咽頭狭窄、頸椎前弯異常、後鼻孔閉鎖症などにより発生することがあります。後天性狭窄は、後鼻孔と中咽頭の間の空間に最も多く見られます。耳管の鼻咽頭開口部レベルでの瘢痕性変化は、耳管の換気機能の障害につながります。軟口蓋、弓部と咽頭後壁、または舌根と喉頭蓋、そして鼻咽頭部における癒着は、切除後も容易に再発する強固な瘢痕組織で構成されています。

瘢痕性咽頭狭窄の症状は、瘢痕形成部位と重症度によって異なります。鼻咽頭狭窄は、鼻呼吸、発声（鼻閉）、耳管の換気・排液機能（耳管炎、耳管炎、難聴）の障害を引き起こします。軟口蓋の瘢痕性変化と軟口蓋の閉鎖機能低下により、嚥下時に鼻腔への液体逆流が認められます。客観的な観察では、診察時に鼻咽頭に瘢痕性変化が認められます。

中咽頭の瘢痕性変化は、特に嚥下と発声において、より顕著な機能障害を引き起こします。これらの瘢痕性変化は中咽頭鏡検査で容易に検出でき、軟口蓋と咽頭後壁を繋ぐ白っぽく非常に強固で密な形成物であり、鼻咽頭への小さな裂孔のような通路のみを残します。これらの瘢痕は、鼻咽頭への入り口を完全に塞ぐ巨大な癒着のように見える場合もあります。

咽喉頭狭窄は、呼吸困難や嚥下困難が増悪し、最終的には流動食さえも全く摂れなくなるなど、深刻な症状を呈することがあります。適切な治療が適切に行われない場合、徐々に体重が減少し、慢性低酸素症候群（唇の蒼白、浅い呼吸と脈拍の頻繁な低下、全身の倦怠感、軽い運動でも顕著な息切れなど）を発症します。

咽頭の瘢痕性狭窄の進行は、狭窄の程度がゆっくりと進行することを特徴とします。治療自体は長く、困難で、咽頭の瘢痕性狭窄が術後に再発する傾向があるため、必ずしも完全に満足のいく結果が得られるとは限りません。

瘢痕性咽頭狭窄の治療は、瘢痕組織の切除、瘢痕組織によって変形した咽頭要素（軟口蓋、口蓋弓）の解放、隣接部位から動員した粘膜で創面を覆う形成術、および管状プロテーゼの一時的な移植による狭窄腔の再調整という原則に基づいています。これらの原則に基づいて、遊離皮弁または摂食脚皮弁を用いた狭窄レベルに応じて、咽頭の狭窄部の形成手術の多くの方法が提案されています。このような外科的介入を成功させるための基本的なルールは、瘢痕組織を徹底的に除去し、形成皮弁の形で生存粘膜で創面を完全に覆うことです。瘢痕組織によって中咽頭から鼻咽頭への入り口が完全に閉塞している場合の外科的介入の一例として、米国の著者である Kazanjian と Holmes が提案した方法を紹介します。この方法では、咽頭の後壁から切り取った 2 つの皮弁を使用して鼻咽頭への入り口を形成します。

上舌茎の外側粘膜弁を、咽頭後壁から舌根の高さで、かつ舌根よりわずかに上の位置で切り取り、前方に折り曲げます。次に、癒着部を貫通して鼻咽頭まで切開を加え、2 番目の弁を形成します。その後、前方弁を後方に折り上げて、上下半分を背面で接続し、軟口蓋を模倣するかのように、両側が粘膜で覆われた 2 層構造を形成します。2 番目の弁をある程度動かして拡大した後、下ろして、最初の弁を切り取った後に形成された床に置きます。その結果、中咽頭と鼻咽頭をつなぐ新しい開口部が形成されます。配置後、両方の弁を所定の位置で周囲の組織と縫合します。術後、患者は 1 日目には経腸栄養を処方され、その後 5 ～ 7 日間流動食を与えられ、徐々に通常の食事に移行します。

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