眼疾患の超音波徴候

正常な血行動態パラメータは、視覚器官のさまざまな血管疾患、炎症性疾患、腫瘍性疾患、その他の疾患を持つ患者における、既存および新たに形成された血管床の両方における同様のパラメータと比較するために使用されます。

ドップラー法の最大の情報内容は、次の病理学的プロセスで明らかになりました。

• 前部虚血性視神経症;
• 内頸動脈の血行動態的に有意な狭窄または閉塞により、眼動脈流域の血流方向が変化する。
• 網膜中心動脈のけいれんまたは閉塞;
• 網膜中心静脈、上眼静脈および海綿静脈洞の血栓症;
• 未熟児網膜症;
• 眼底および眼窩の偽腫瘍性病変;
• 眼球、眼球付属器および眼窩の腫瘍。
• 硝子体の線維性変化および糖尿病性血管網膜症の増殖期を背景とした網膜剥離。
• 眼動脈瘤および眼窩静脈瘤;
• 頸動脈海綿静脈洞吻合術。

血管の動脈硬化や高血圧などの眼窩外血管疾患は血管壁の硬直性を高め、ドップラーグラムの収縮期ピークの平坦化や丸み、偏差、収縮期の追加ピークの出現、および顕著なスペクトル拡張を引き起こします。

ICA が首で閉塞すると (眼動脈の口を閉じない場合)、眼動脈を通る逆流が記録され、脳への側副血流の経路を実現する一種の橋になります。

内頸動脈狭窄の場合、患側の眼動脈およびその分枝の線血流速度（LBFV）が低下します。眼圧上昇を伴う緑内障を背景に、PCAおよび中心網膜動脈流域の末梢血管抵抗が増加し、眼動脈の速度が低下することがあります。中心網膜動脈およびPCAの速度低下は、糖尿病性血管網膜症の増殖期に発生します。自己免疫性眼症における眼球後組織の重度の浮腫と外眼筋の肥厚により、眼窩からの静脈血の流出が困難になり、ICAのLBFVが正常範囲を下回ります。眼に直接血液を供給する血管に発生する多くの病態は、適切なタイミングで治療しないとすぐに視力喪失につながるため、早期診断が非常に重要です。このグループには、網膜中心動脈の痙攣または閉塞、網膜中心静脈の血栓症、および前部虚血性視神経症が含まれます。後者の病態では、発症初日に視神経乳頭の速度指標の急激な低下により、視神経乳頭周囲の血管パターンの減少または消失が観察されます。これらの血管パターンを記録しようとする試みは必ずしも成功するとは限りません。治療中、通常は1週間以内に、これらの動脈の流域で再灌流が起こり、血流が回復します。

網膜中心動脈の痙攣または閉塞は、視神経乳頭および球後部におけるこの血管の染色が消失し、乳頭周囲領域の網膜が浮腫状に変化することで現れます。動脈の部分的な開存性が維持されている場合、網膜中心動脈径（BFV）の減少により、スペクトログラムは低振幅となります。

網膜中心静脈血栓症は、眼内血行動態に大きな変化をもたらします。静脈血流は記録されないか、あるいは速度の著しい低下が認められます。網膜静脈床への血液の溢出は、網膜中心動脈流域の血管抵抗の上昇を引き起こし、動脈血流の拡張期成分の発現が乏しいか消失し、患側眼動脈の血流速度は代償的に低下します。血行動態の変化は、Bモードで特徴的な画像、すなわち浮腫性の視神経乳頭と黄斑部の突出、眼の内膜の肥厚を伴います。

海綿静脈洞の血栓症は、時に上眼静脈の血栓症を併発し、この静脈の直径の増大を引き起こします。マッピングではこの静脈は染色されません。この静脈に血流がない場合、LSCは記録されません。上眼静脈の一部が開存している場合、血流は顔面静脈へと向かうことができ、スペクトルの静脈型は維持されます。Bモードでは、眼球後脂肪組織の浮腫、眼窩内神経周囲腔の拡大、および浮腫性視神経乳頭の突出が認められます。

頸動脈海綿静脈洞瘻（CCF）の形成に伴い、眼球および眼窩における顕著な血行動態変化が起こります。この疾患の典型的な三徴（眼球突出、眼球の脈動、患側こめかみおよび眼窩における風切音）が約25～30%の患者で認められないことを考慮すると、この患者群の正確な診断は、まずドップラー法を用いた超音波眼科検査によって確立されます。CCFの臨床的三徴と類似点を考察すると、この疾患の典型的な「超音波三徴」を特定することができます。

• 上眼静脈の拡張（時には非常に顕著）は、B モードでは、かなり広い範囲にわたって追加の湾曲した無響管状構造として観察されます。
• マッピングモードでの上眼静脈の逆行性血流（色が青から赤オレンジ黄色に変化します）。
• 上眼静脈における静脈血流の動脈化（線速度の増加、血流の逆行方向、ドップラーグラム上で鋭い収縮期ピークが形成される）。

眼窩静脈床からの動脈血の流出は、網膜血管および脈絡膜層の血行動態に影響を及ぼします。眼内構造からの静脈流出の阻害は、中心網膜動脈流域における末梢抵抗の大幅な増加、そして程度は低いもののPCA（前頭大動脈）における末梢抵抗の大幅な増加につながります。中心網膜動脈では、三相ドップラー画像で逆流が発生するまで拡張期血流速度が低下することがあります。PCAでは、RIは1に近づきます。Bモードでは、眼球後組織、視神経乳頭、眼球内膜の浮腫、および眼窩内の神経周囲腔の拡張が示されます。

ドップラー検査は、未熟児網膜症の瘢痕段階にある小児において、硝子体内の顕著な混濁と剥離した網膜および血管膜の線維束を背景に、機能する硝子体動脈を検出する際に、鑑別診断特性を持ちます。

漏斗状網膜剥離は、硝子体のV字型の膜状構造によって模倣できるため、確認するにはこの構造内に網膜血管を検出する必要があります。網膜が視神経頭に付着する部位の近くでこれを行うと、より容易です。マッピング中に、網膜中心動脈の大きな枝がスキャン領域に入ると、網膜の個々の断片上にトレースされた信号が弱く現れることがあります。網膜血管内のLSCは低振幅で、速度は網膜中心動脈よりも遅く、場合によっては2倍ほど低くなります。

泡状の剥離した脈絡膜の投影では、動脈の血流が良好に記録され、速度は網膜血管の速度を上回り、マッピング中に「泡」のほとんどが染色されます。

未熟児網膜症の小児では、粗く不明瞭な索状物がしばしば認められます。索状の一方の端は視神経乳頭領域に固定され、もう一方の端は水晶体後嚢および後水晶体線維血管組織の領域に固定されています。これは、未熟児網膜症の小児によく見られます。このような超音波画像では、T字型の網膜剥離のような印象を与えます。しかし、マッピングモードを使用すると、索状の投影画像には通常、明確な動脈血流が観察されます。動脈血流の速度特性は網膜血管よりもはるかに高いことが多く、血流信号はより鮮明です。

カラーデュプレックススキャン法は、眼科腫瘍の疑いのある患者の診察において特に重要です。小児腫瘍科では、新生血管床の検出と評価により、網膜芽細胞腫、コート病における網膜下腔および網膜層における腫瘍様の硬性滲出液沈着、未熟児網膜症の瘢痕期における硝子体内の線維性血管増殖との鑑別診断が可能になります。

小児における眼内悪性腫瘍の大多数は網膜芽細胞腫です。カラーデュプレックススキャンにより、巨大な石化領域が存在する場合でも、病変内の腫瘍血管を検出することができます。

未熟児網膜症の瘢痕段階では、発達中の線維血管構造が音響の「プラス組織」効果を生み出しますが、網膜芽細胞腫とは異なり、その投影にある小血管を通る血流からの信号は非常に弱く、血流は速度が低いため記録するのが困難です。

コーツ病の小児眼底に認められる硬い滲出性沈着は、Bモード超音波検査では網膜芽細胞腫とほぼ同一です。正しい診断は、超音波検査による複数の基準を組み合わせることで確定されます。その一つは、病変の無血管性と、網膜芽細胞腫の表面にある網膜血管のみが記録されることです。網膜血管の血流信号は多くの場合不安定であるため、血流を記録することはできません。

成人において最も重要な課題は、悪性眼内腫瘍の最大80%を占める脈絡膜黒色腫を、中心退縮性網膜ジストロフィーの偽腫瘍期、網膜下出血および脈絡膜下出血、転移、脈絡膜血管腫と鑑別することです。ドップラー画像を含む超音波画像の特徴を組み合わせることで、この課題を効果的に克服することができます。

脈絡膜黒色腫は、病変部に主に動脈網が形成されることを特徴とし、その辺縁部に1本または複数の栄養血管が明瞭に認められます。血管新生の程度は、乏しいものから非常に顕著なものまで様々です。腫瘍における新生動脈の分布も患者によって異なります。腫瘍性血管新生が不完全であるため、血管壁の一部が欠損しており、ドップラー画像では血流パラメータの一部が正常範囲から逸脱していることが示されます。

成人における悪性眼内腫瘍の中で2番目に多い脈絡膜転移は、血管の特徴において黒色腫に類似しており、超音波検査の基準を組み合わせて診断されます。転移性腫瘍では、大きな栄養動脈が同定されることは非常に少なく、血管新生の程度は通常中等度で、びまん性かつ多中心性増殖パターンが優勢です。

時間が経つにつれて、脈絡膜血管腫は血管床における動静脈シャントの兆候と B モードにおける高エコー輝度を伴う発達した血管網を獲得します。

網膜下出血や脈絡膜下出血、中心性退縮性網膜ジストロフィーの偽腫瘍期などに伴って眼底に生じる腫瘍のような突出病巣は、マッピング モードでは無血管性であり、これを他のパラメータと組み合わせることで、腫瘍学クリニックでの鑑別診断が可能になります。

眼内腫瘍の正確な診断が確定した場合、ドップラー特性（新生血管の程度と性質、腫瘍血管の血行動態パラメータ）は、臓器温存治療の成功の重要な基準となります。腫瘍容積の減少に加え、腫瘍内の血管床の荒廃、LSCの減少、腫瘍流域の抵抗増加（これは、放射線照射後の病変の壊死性変化による血管閉塞と評価されます）、多剤化学療法の影響、レーザー破壊などにより、腫瘍は血管の損傷を受けます。

CDSは、眼窩および眼付属器の占拠性病変の鑑別診断に役立ちます。涙腺炎、炎症性肉芽腫、血腫など、多くの病態はBモードでは腫瘍性プロセスと区別するのが難しいためです。同時に、腫瘍の血管新生の性質は、腫瘍の種類を特定するのに役立ちます。したがって、神経膠腫および髄膜腫などの神経原性腫瘍は、血液供給の程度が異なります（髄膜腫では、血管網がよく発達しています）。まぶたの結膜（眼球）に局在する小さなリンパ肉腫では、血管は1本で、病巣の表面に見えます。成人の場合、洞穴を背景に眼球後部に位置する血管腫では、いくつかの信号も記録される場合があります。同時に、小児では、まぶた領域の混合血管腫と横紋筋肉腫では、よく発達した血管網が見られます。

そのため、現在、眼、眼球付属器、眼窩の特定の病態では、迅速かつ正確な診断のために、あらゆるドップラー技術を駆使することが必須となっています。これは、視力を維持した患者の生活の質だけでなく、生命そのものにも大きく関わってくるからです。場合によっては、Bスキャンと組み合わせたドップラー検査は、X線血管造影やCT、MRIといった、より費用がかかり、時には侵襲的な介入を回避するのに役立ち、また、疾患によっては、それらの情報量を上回ることもあります。