虚血性心筋症

虚血性心筋症（ICM）は、心筋の虚血、つまり心筋への血液と酸素の供給不足によって発症する心臓疾患です。この疾患は、心臓に血液を供給する冠動脈の狭窄または閉塞によって発生することがあります。虚血性心筋症は、心機能の低下や心不全の発症につながる可能性があります。

虚血性心筋症を発症する重要な危険因子としては、動脈硬化（動脈壁へのコレステロール沈着）、動脈性高血圧（高血圧）、喫煙、糖尿病、脂質代謝障害、家族的素因、および動脈硬化の発症に寄与するその他の要因が挙げられます。

虚血性心筋症の主な症状には以下のものがあります。

1. 運動やストレスによって起こる可能性のある胸の痛みや圧迫感（狭心症）。
2. 息切れと疲労感。
3. 強い心拍または不整脈を感じる。
4. 腫れ（例：脚の腫れ）。
5. 全般的な健康状態の衰弱と悪化。

虚血性心筋症の診断は通常、心電図、心エコー検査、冠動脈造影検査、心臓運動負荷試験などの様々な検査によって下されます。虚血性心筋症の治療には、危険因子の是正（例：動脈性高血圧の治療、禁煙）、心臓への血流を改善し症状を管理するための薬物療法、そして場合によってはステント留置を伴う血管形成術や冠動脈バイパス移植などの手術が含まれます。また、定期的な運動、食事、適度な飲酒などの生活習慣の改善も治療に含まれる場合があります。

早期に医療処置を受け、治療の推奨事項を遵守することで、虚血性心筋症患者の予後を大幅に改善することができます。[ 1 ]

原因 虚血性心筋症

虚血性心筋症の主な原因は次のとおりです。

1. 冠動脈アテローム性動脈硬化症：冠動脈心筋症の最も一般的な原因はアテローム性動脈硬化症です。アテローム性動脈硬化症は動脈内にプラークを形成し、動脈を狭窄または閉塞させます。これにより、心筋への正常な血液供給が妨げられます。
2. 冠動脈狭窄：冠動脈の狭窄も冠動脈性心筋症を引き起こす可能性があります。これは動脈硬化症やその他の要因によって引き起こされる可能性があります。
3. 血栓症または塞栓症: 冠動脈内の血栓（凝血）の形成や塞栓症（血栓またはプラークの一部が剥がれること）によっても、心臓への血液供給が遮断され、冠動脈性心筋症を引き起こす可能性があります。
4. 動脈性高血圧：血圧が持続的に上昇すると、心臓への負担が増加し、虚血性心筋症の発症につながる可能性があります。
5. 糖尿病: 糖尿病は血管壁を損傷し、プラーク形成を促進するため、動脈硬化症および虚血性心筋症の危険因子となります。
6. 喫煙: 喫煙は動脈硬化の危険因子であり、したがって虚血性心筋症の危険因子でもあります。
7. 遺伝的素因: 遺伝的要因もこの病気の発症に影響を与える可能性があります。
8. その他の危険因子: 肥満、運動不足、不健康な食生活、過度のアルコール摂取、ストレスなどが挙げられます。

病因

ICMの病態は、最終的に心筋機能の低下につながる様々な因子に関連しています。CHFの病態における主な段階は以下のとおりです。

1. 冠動脈アテローム性動脈硬化症：CADの主な原因はアテローム性動脈硬化症です。動脈の内層（内膜）が損傷し、プラークと呼ばれる脂肪沈着物が蓄積します。これらのプラークは大きくなり、動脈の内腔を占拠することで、心筋への血流を狭めたり遮断したりすることがあります。
2. 虚血：冠動脈の狭窄や閉塞により心臓への酸素供給が制限され、虚血が起こります。酸素不足は胸痛（狭心症）を引き起こし、心臓細胞に損傷を与える可能性があります。
3. 心臓細胞の破壊：慢性虚血では、酸素不足により心臓細胞が死滅し始めることがあります。この過程は壊死と呼ばれ、心臓内に壊死した組織領域が生じる可能性があります。
4. 心臓リモデリング：心臓細胞への永続的な損傷と壊死は、心臓のリモデリングにつながります。これは、心筋の収縮力と血液の効率的な送り出し能力が低下することを意味します。
5. 心不全：その結果、心臓は正常な血液量を維持する能力を失い、心不全を発症する可能性があります。ICMの患者は、息切れ、疲労、腫れなどの症状を経験することがあります。

喫煙、高血圧、糖尿病、脂質代謝障害などの危険因子は、動脈硬化症や虚血性心筋症の発症を悪化させる可能性があります。

症状 虚血性心筋症

虚血性心筋症の症状は冠動脈疾患 (CHD) の症状と類似しており、次のようなものがあります。

1. 胸痛（狭心症）：胸部に痛みや圧迫感があり、首、肩、腕、背中に広がることがあります。この痛みは通常、運動やストレスによって起こり、安静時やニトログリセリンを服用すると治まることがあります。
2. 息切れ: 身体活動中または安静時でも、短期または長期の息切れ。
3. 疲労と脱力: 特に軽い運動時に、持続的な疲労と脱力を感じる。
4. 動悸: 異常な心拍リズム、脈動、または動悸の感覚。
5. 腫れ: 脚、すね、足首、さらには腹部の腫れ。
6. めまいと意識喪失: これらの症状は、心臓が脳に十分な血液と酸素を供給できない場合に発生することがあります。
7. 体重減少: 明らかな原因のない体重減少。
8. 頭痛: 頭痛は、血液供給の不足による低酸素症 (酸素不足) によって引き起こされることがあります。

ステージ

虚血性心筋症は、重症度と病期に応じて複数の段階に進行します。ICMの段階には以下のものがあります。

1. 潜伏期または前臨床期：この段階では、患者は冠動脈硬化症などの冠動脈性心筋症のリスクを抱えている可能性がありますが、まだ症状が現れていない可能性があります。定期的な健康診断を受け、リスク因子を管理することが重要です。
2. 狭心症段階：この段階では、運動やストレスに反応して胸部に痛みや圧迫感（狭心症）を感じ始めます。これは通常、冠動脈の狭窄により心筋への血流が一時的に途絶えることで起こります。
3. 急性虚血期：この段階では、より重篤で長期間にわたる虚血（心臓への血液供給不足）が起こります。患者は心筋梗塞（心臓発作）を発症し、心筋に重大な損傷を負う可能性があります。
4. 慢性虚血期：心筋梗塞を数回繰り返したり、心筋の虚血が長期間続いたりすると、慢性虚血性心筋症を発症することがあります。この段階では、心筋が収縮して効率的に血液を送り出す能力を失い、心機能の低下につながる可能性があります。
5. 心不全段階：最終的には、CHF（うっ血性心不全）が心不全へと進行し、心臓が全身に血液を効率的に送り出せなくなります。これは、息切れ、むくみ、脱力感などの症状として現れることがあります。

ICMの重症度や進行度は患者によって異なります。[ 2 ]

合併症とその結果

虚血性心筋症は、特に適切な治療を受けなかった場合、または患者が治療の推奨事項に従わなかった場合、重篤な合併症を引き起こし、患者に深刻な健康被害をもたらす可能性があります。以下に、起こりうる合併症とその結果をいくつか挙げます。

1. 心不全：ICMは、心臓が体の必要量を満たすのに十分な血液を送り出す能力の低下につながる可能性があります。これにより、息切れ、むくみ、疲労などの症状が現れることがあります。
2. 心筋梗塞：ICM は、動脈硬化や冠動脈の狭窄に関連しているため、心筋梗塞（心臓発作）の危険因子の 1 つです。
3. 不整脈：虚血性心筋症は、心房細動や心室細動などの不整脈を引き起こす可能性があります。これらの不整脈は危険な場合があり、治療が必要になることがあります。
4. 腫れ: ICM の合併症である心不全により、脚、すね、足首、さらには肺に腫れが生じることがあります。
5. 死亡: ICM が重症の場合、特に治療せずに放置すると、急性心不全や心筋梗塞などの致命的な合併症を引き起こす可能性があります。
6. 活動制限: ICM は患者の身体活動を制限し、生活の質を低下させる可能性があります。
7. 心理的および感情的な問題: 重篤な心臓病は、患者にストレス、不安、うつ病を引き起こす可能性があります。
8. 外科的介入: 場合によっては、ICM に血管形成術や冠動脈バイパス移植などの外科的処置が必要になることがあります。

診断 虚血性心筋症

虚血性心筋症の診断には、心臓損傷の有無と程度を判断するのに役立つ、臨床的、機器的、および検査的手法が数多く用いられます。虚血性心筋症の主な診断方法は以下の通りです。

1. 臨床評価:
   • 病歴と家族歴の収集: 医師は症状、ICM を発症するリスク、家族の病歴の有無、その他のリスク要因について質問します。
   • 身体検査: 医師は、心臓と肺の音を聴診し、脈拍、血圧、心不全の兆候を評価するなど、一般的な身体検査を実施します。
2. 心電図検査（ECG）：ECGは心臓の電気的活動を記録します。ICM患者では、ST-T部分の変化などのECG変化が見られる場合があり、これは心筋の虚血を示唆している可能性があります。
3. 心エコー検査（心臓超音波検査）：心エコー検査では、超音波を用いて心臓とその構造の画像を作成します。この検査法では、心臓の大きさと機能を評価し、心筋の収縮力の変化を検出し、弁の病変を特定することができます。
4. 心筋シンチグラフィー：これは、血液供給が制限されている心筋の領域を特定できる放射性同位元素の検査です。
5. 冠動脈造影：カテーテルを通して造影剤を冠動脈に注入し、冠動脈の状態を評価し、閉塞の可能性を検出する侵襲的な検査です。冠動脈造影は、血管形成術や冠動脈バイパス手術などの外科手術の計画に用いられます。
6. 血液検査: 臨床検査には、心筋の損傷を示す可能性のあるクレアチニンキナーゼ (CK) と心臓特異トロポニン値の測定が含まれる場合があります。
7. 運動テスト: ストレス ECG またはストレス テストは、身体活動中の虚血を検出するために使用できます。

ICM の診断にはさまざまな方法を組み合わせる必要があり、具体的な検査の選択は臨床状況と医師の推奨に応じて異なります。

虚血性心筋症（ICM）の診断は、通常、臨床症状、臨床検査値、機器所見に基づいて行われます。ICMの診断に用いられる基準と診断方法には、以下のようなものがあります。

1. 臨床症状：狭心症（胸痛または胸の圧迫感）、息切れ、倦怠感、不整脈、その他の心臓異常の兆候などの症状を訴える場合があります。特徴的な症状を特定するために、徹底的な診察と問診を行うことが重要です。
2. 心電図（ECG）：ECGは、ICMの特徴である心拍リズムと電気的活動の変化を明らかにすることができます。これには、不整脈の存在、伝導遅延領域、QRS波の形状と持続時間の変化などが含まれます。
3. 心エコー検査（心臓超音波検査）：心エコー検査は、心臓の構造と機能を視覚化するのに役立ちます。ECMでは、心臓壁の構造や収縮機能の変化を検出できます。
4. 冠動脈造影検査：造影剤を用いて冠動脈を観察する侵襲的な検査です。動脈の狭窄（狭小化）が認められた場合、虚血および急性腎不全（AKI）の存在を確認できます。
5. 心臓モニタリング: 長期にわたる ECG モニタリングは、ICM の特徴である不整脈や心臓活動の変化を検出するのに役立ちます。
6. バイオマーカー: トロポニンやクレアチンキナーゼ-MB などのバイオマーカーのレベルの上昇は、ICM で発生する可能性のある心筋損傷を示している可能性があります。
7. 病歴と危険因子の調査: 医師は、高血圧、糖尿病、喫煙、遺伝的素因などの危険因子の存在を含め、患者の病歴も確認します。

AKIの診断を確定するには、多くの場合、様々な方法と検査を組み合わせる必要があります。診断は心臓専門医によって行われることが重要であり、AKIが疑われる場合は、より詳細な検査と治療のために専門医に相談する必要があります。

差動診断

虚血性心筋症（ICM）の鑑別診断では、ICMを他の類似した症状や特徴を示す疾患と特定し、区別することが重要です。患者に最適な治療と管理を提供するためには、ICMを正しく診断することが重要です。ICMの鑑別診断に含まれる可能性のある疾患には、以下のようなものがあります。

1. 肥大型心筋症（HCM）：HCMは左心室の壁が厚くなりすぎる病気で、狭心症や倦怠感など、HCMに似た症状を引き起こすことがあります。しかし、HCMには心エコー検査で鑑別診断に役立つ他の特徴的な所見も見られます。
2. 高血圧性心筋症：高血圧性心筋症は動脈性高血圧（高血圧）を伴います。左室壁肥厚や狭心症を引き起こす可能性があります。血圧値の測定とモニタリングは鑑別診断に役立ちます。
3. 大動脈弁狭窄症候群：大動脈弁狭窄症は心臓の大動脈弁が狭くなる病気で、狭心症やICMに似た他の症状を引き起こす可能性があります。
4. 肺高血圧症：肺高血圧症は肺動脈内の圧力が上昇した状態であり、ICM の症状に似た息切れや疲労を引き起こすこともあります。
5. 胸痛のその他の原因: 胸痛は、骨軟骨症、呼吸障害、さらには不安状態など、さまざまな原因によって引き起こされる可能性があります。

ICM の鑑別診断を行うために、医師は心電図 (ECG)、心エコー検査、冠状動脈造影検査 (心臓の造影血管造影)、患者の病歴および症状の検討など、さまざまな検査を実施することがあります。

処理 虚血性心筋症

虚血性心筋症（ICM）は深刻な病気であり、治療には薬物療法、手術、生活習慣の改善などを含む包括的なアプローチが必要です。ICM治療の主な側面は以下のとおりです。

1. 薬物療法：

   • コレステロール低下薬：スタチンは血中コレステロール値を下げ、動脈硬化の進行を遅らせるのに役立ちます。
   • 血圧の薬：ベータ遮断薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）、その他の薬は、血圧を制御し、心臓の負担を軽減するために使用されます。
   • 心臓への負担を軽減する薬：硝酸塩や狭心症治療薬は胸の痛みを和らげ、心臓への負担を軽減するのに役立ちます。
   • 抗血小板薬：アスピリンなどの薬は、血管内で血栓が形成されるのを防ぐために使用されます。

2. 手術方法：

   • 冠動脈バイパス手術：冠動脈の狭窄または閉塞した領域の周囲に「シャント」（移植片）を作成し、心臓への正常な血流を回復させる手術です。
   • 血管形成術とステント留置術: 狭くなった動脈を広げ、血管を開いた状態に保つためにステント（人工器官）を配置する処置。

3. 心拍リズム障害の治療: 患者が不整脈を伴う ICM を患っている場合、不整脈を排除または制御するための治療が必要になることがあります。

4. ライフスタイルの変化:

   • 健康的な食事: 脂肪と塩分を制限する食事は、リスク要因を制御するのに役立ちます。
   • 身体活動: 医師の監督下で定期的に運動すると、心臓と血管が強化されます。
   • 禁煙：喫煙は虚血性心筋症の重大な危険因子です。
   • ストレス管理: リラクゼーション、瞑想を実践し、心理的な健康を維持することで、ストレスを軽減し、心臓の健康に良い影響を与えることができます。

5. 医師による定期的なフォローアップ: ICM の患者は定期的に自分の状態を監視し、すべての医師の診察に従うことが推奨されます。

ICMの治療は個別化されるべきであり、各患者の具体的な状況と病気の重症度に依存する。[ 3 ]

臨床ガイドライン

虚血性心筋症（ICM）の管理に関する臨床推奨事項は、疾患の重症度、個々の要因、および患者の病歴によって異なります。以下は、ICMの管理において一般的に用いられる一般的な推奨事項です。

1. 薬物治療：

   • スタチン: アトルバスタチンやシンバスタチンなどのコレステロール低下薬は、動脈硬化のリスクを軽減し、動脈内の新しいプラークの形成を防ぐために処方されることがあります。
   • 血圧の薬: 患者が高血圧の場合、血圧をコントロールするための薬が処方されることがあります。
   • 糖尿病を管理するための薬物療法: 患者が糖尿病の場合、血糖値をコントロールするために治療をカスタマイズする必要があります。
   • 抗血栓療法: 血栓を予防するためにアスピリンやその他の薬剤が処方されることがあります。

2. 心調律障害の治療: 患者が不整脈を伴う ICM を患っている場合、不整脈を修正または制御するための治療が必要になることがあります。

3. 外科的治療：

   • 冠動脈バイパス手術: 冠動脈が狭窄している場合は、心臓への正常な血流を回復するために冠動脈バイパス手術が推奨されることがあります。
   • 血管形成術とステント留置術: 狭くなった動脈を広げて開いた状態に保つ処置。

4. ライフスタイルの変化:

   • 健康的な食事: 脂肪と塩分を制限する食事は、リスク要因を制御するのに役立ちます。
   • 身体活動: 医師の監督下で定期的に運動すると、心臓と血管が強化されます。
   • 禁煙: 喫煙は ICM の重大な危険因子です。
   • ストレス管理: リラクゼーション、瞑想を実践し、心理的な健康を維持することで、ストレスを軽減し、心臓の健康に良い影響を与えることができます。

5. 医師による定期的なフォローアップ: ICM の患者は定期的に自分の状態を監視し、医師の指示に従うことが推奨されます。

6. 医師の推奨に従う: この心臓病に対する最善の治療と管理結果を得るには、医師と協力し、医師の推奨に従うことが重要です。

ICM の治療は個別化されるべきであり、患者は担当医と治療計画について話し合い、この症状を管理するための最善の方法を決定する必要があります。

予測

虚血性心筋症（ICM）の予後は、疾患の重症度、治療の有効性、生活習慣改善の推奨事項の遵守など、いくつかの要因に左右されます。ICMの予後に影響を及ぼす重要な要因には、以下のものがあります。

1. 心筋損傷の程度：心筋の損傷や変性が進むほど、予後は悪くなります。心機能の低下は心不全や生活の質の低下につながる可能性があります。
2. 治療開始時期：早期発見と効果的な治療開始は、予後を大幅に改善する可能性があります。治療には、薬物療法、血管形成術、冠動脈バイパス移植、さらには重度の代償不全の場合は心臓移植が含まれます。
3. 危険因子のコントロール: 高血圧をコントロールし、コレステロールを下げ、喫煙をやめ、糖尿病をコントロールし、健康的なライフスタイルを維持することで、ICM の予後を改善し、進行を遅らせることができます。
4. ライフスタイル: 身体活動、健康的な食事、ストレス管理は心臓への負担を軽減し、予後の改善に役立ちます。
5. 治療の遵守：医師の指示に従い、処方された薬を服用することが重要です。不適切な治療は予後を悪化させる可能性があります。
6. 併存疾患: 慢性腎臓病や糖尿病などの他の病状が存在すると、予後が悪化し、治療が複雑になる可能性があります。

ICMの予後は症例によって異なります。リスク因子を適切にコントロールし、効果的な治療を受ければ、活動的で質の高い生活を送ることができる場合もあります。一方、特に重度の心臓代償不全と効果的な治療が不十分な場合、予後は不良となる可能性があります。

死因

虚血性心筋症は、様々な合併症を引き起こし、最終的には患者の死に至る深刻な心疾患です。虚血性心筋症の主な死因は、通常、以下のような合併症です。

1. 心筋梗塞（心臓発作）：ICMの最も危険な合併症の一つです。この病態は、心臓の冠動脈の血流が完全にまたは部分的に遮断され、心筋の一部が壊死することで発生します。心筋梗塞は、医療処置によって迅速に対処されなければ、死に至る可能性があります。
2. 心不全：ICMは慢性心不全を引き起こす可能性があり、心臓が全身に血液を効率的に送り出すことができなくなります。この状態は健康状態の悪化につながり、最終的には死に至る可能性があります。
3. 不整脈：ICMは、心房細動や心室細動などの不整脈を引き起こす可能性があります。これらの不整脈は危険であり、致命的となる可能性があります。
4. 狭心症：ICM は狭心症（胸痛）を引き起こす可能性があり、治療せずに放置すると心筋梗塞や不整脈につながる可能性があります。
5. 心臓動脈瘤および大動脈解離: これらの合併症も ICM の結果として発生する可能性があり、生命を脅かす可能性があります。

ICM における死亡リスクは、患者が適切なタイミングで適切な治療を受けず、危険因子 (血圧、コレステロールなど) をコントロールせず、生活習慣を監視せず、医師の勧告に従わない場合に大幅に増加します。

使用された文献

• Shlyakhto、EV Cardiology: National Guide / ed. EVシュリャクト著。 - 第 2 版、改訂および補遺 - モスクワ: GEOTAR-Media、2021
• ハーストによる心臓病学。第1巻、第2巻、第3巻。2023年
• 虚血性心筋症。パウコフ・ヴィャチェスラフ・セミョーノヴィチ、ガブリッシュ・アレクサンダー・セミョーノヴィッチ。 2015年