胸膜炎の診断

胸膜腔への滲出液の蓄積は、肺、胸膜、その他の臓器の多くの疾患で発生し、病因診断を複雑化させます。青年期の胸膜炎は結核性であることが多く（75%）、非結核性胸膜炎の中でも、様々な原因による肺炎、リウマチ、膠原病、循環不全、腫瘍、外傷などにおける滲出液の出現には注意が必要です。

胸膜炎の鑑別診断において、既往歴は胸膜炎の結核性の性質を示唆します。例えば、結核患者との接触、マントー試験に対する過敏反応、ツベルクリン反応の陰性化などが挙げられます。陰性化を背景に滲出性胸膜炎が発症した場合、結核性胸膜炎である可能性が高く、緊急の化学療法が必要となります。

肺炎随伴性胸膜炎および肺炎後胸膜炎は、急性期または肺炎の直後に発症します。この疾患は、しばしば上気道病変や風邪に先行して発症します。結核性胸膜炎患者の血液検査では、赤沈亢進、中等度の白血球増多、白血球組成のバンドシフト、リンパ球減少、単球増多が認められます。肺炎を合併した胸膜炎では、白血球増多と白血球組成の左方シフト、そして時に貧血が認められます。また、ループス胸膜炎では、ループス細胞が検出されます。

リウマチ性胸膜炎では、リウマチの繰り返しの悪化の兆候、リウマチ活動の指標、および胸膜と心臓への同時損傷（リウマチ性心炎）が決定的に重要です。

胸水は循環不全の結果として起こり、心臓病（心筋炎、心臓欠陥など）で検出されます。

腫瘍性胸膜炎は、悪性経過、貧血、体重減少、ツベルクリンに対する感受性の低下を特徴とします。

外傷性胸膜炎は、胸部打撲、肋骨骨折、または人工気胸と関連しています。

鑑別診断において、胸水の検査は必須です。胸水は、例えば胸水症のように、滲出液と漏出液の両方の形態をとることがあります。特異的胸膜炎では、胸水はしばしば漿液性でリンパ球性であり、結核菌や抗結核抗体が高力価で検出されることがあります。滲出液が化膿しない場合は、播種は無菌です。非特異的胸膜炎では、胸水量が300mlを超えることは稀で、播種時には非特異的微生物叢の増殖が検査され、細胞診では好中球顆粒球が認められます。ループス胸膜炎では、滲出液中にループス細胞が見つかることがあります。腫瘍性胸膜炎では、滲出液は直ちに出血性となるか、漿液性から変化し、持続的な蓄積（「無尽蔵」）を特徴とし、細胞学的には異型細胞や赤血球が大量に検出されます。胸水除去の前後にX線検査と断層撮影を行うことで、胸膜腔内の遊離液と封入液の区別が可能になり、肺、縦隔、胸膜の変化を特定することができます。

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