破裂した胸部および腹部大動脈瘤：生存の可能性、治療法
最後に見直したもの： 04.07.2025
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人体全体の生命維持を支える心臓血管系は、心臓と様々な大きさの血管で構成されています。その中で最大の血管は大動脈です。大動脈では血圧が最も高くなり、血管壁が弱くなり弾力性が低下すると、血管は不可逆的に過度に伸張し、動脈瘤を形成します。動脈瘤自体は長期間症状が現れず、日常生活に支障をきたすことはありません。しかし、場合によっては大動脈瘤の解離や破裂が起こる可能性があり、これは生命に極めて危険な状態であるため、血管外科医による迅速な専門的治療が必要です。
解剖学からの有用な情報
上記に関連して、「大動脈の破裂、または大動脈に形成された動脈瘤」という表現は、恐ろしい響きがあります。そのため、読者が大動脈がどこにあるのか、大動脈とは何か、動脈瘤とは何か、そしてどのような要因が破裂を引き起こすのかといった疑問に関心を持つのも不思議ではありません。
人間の循環器系は、ポンプのように機能する、リズミカルに収縮する中空の筋肉器官から始まります。この器官は心臓と名付けられ、血液を継続的に循環させ、酸素と栄養素を人間のすべての器官に届ける役割を果たしています。
心臓につながる太い血管は、動脈と静脈に分けられます。前者は心臓から血液を排出し、後者は循環器系の中心臓器である大動脈に血液を供給する役割を担っています。人体で最も太い動脈は大動脈で、全身に血液を供給する全身循環の一部です。一方、細い動脈は肺への血液供給のみを担っています。
心臓の左心室から出て、その延長のような役割を果たす大動脈は、ポンプのホースに例えることができます。この太い動脈は非常に長く、人体全体に沿って伸びています。
大動脈は、通常、3 つの主要なセクションに区別されます。
- 上行性（心臓の左心室から始まり、球部と呼ばれる拡張した部分から始まる）、
- 大動脈弓（血管の7センチメートルあたりから始まり、湾曲した形状をしている）
- 下降します（第4胸椎の領域ではアーチは直線になります）。
上行大動脈は、小循環（肺循環）の始まりとなる肺動脈幹の後ろに隠れており、心膜に覆われています。この部分の動脈の直径は約2.5～3cmです。
第2肋軟骨と胸骨（胸部の主要な骨）の接合部付近では、大動脈は2cmまで狭まり、弓状になり、わずかに左後方に曲がります。第4胸椎に達すると小さな峡部を形成し、その後はほぼ垂直になります。
下行大動脈はさらに 2 つのセクションに分かれています。
- 胸部領域は胸腔内の後縦隔に位置し、
- 腹部は胸部の延長として考えられ、第 12 胸椎のレベルから始まります。
胸部大動脈の始まりは、食道の左前方に位置します。その後、第8椎骨付近で食道の左側を回り込み、食道の後壁に沿って下方に流れていきます。
腹部の始まりは横隔膜の大動脈開口部と考えられています。この開口部から大動脈は第4腰椎まで伸びています。
大動脈に沿って、様々な太さの枝（動脈）が分岐しています。上行部では、これらは右冠状動脈と左冠状動脈です。大動脈弓部では、以下の部位から分岐しています。
- 腕頭動脈は右頸動脈と鎖骨下動脈に分岐し、
- 左総頸動脈および鎖骨下動脈。
下行部は、肋間動脈、気管動脈、その他多くの種類の動脈が始まる胸部と腹部に分けられます。腹部からは、以下のものが出てきます。
- 腹腔動脈幹は数センチ進むと左胃動脈、総肝動脈、脾動脈に分岐し、
- 腸と膵臓への血液供給を担う腸間膜血管
- 横隔膜と副腎に血液を供給する横隔膜下動脈
- 副腎動脈、
- 腰動脈、
- 腎動脈。
4〜5番目の腰椎の領域では、大動脈の腹部は2つの部分に分かれており（分岐しています）、右腸骨動脈と左腸骨動脈、そしてその延長が大腿動脈です。
最大血圧がかかる大血管の壁の脆弱化は、大動脈やそこから分岐する動脈のどの部分でも起こり得ます。大動脈壁が過度に伸張すると、壁が脆弱化し、その部分で破裂しやすくなります。大動脈やそこから分岐する動脈の動脈瘤が破裂することは、いずれにせよ危険です。しかし、その予後は、動脈瘤の位置、形状、大きさ、動脈壁の損傷の程度など、多くの要因に左右されます。
動脈瘤とその結果
大動脈やその他の太い動脈の瘤とは、通常、血管の形状や大きさが病的に変化した部分を指します。この部分では、動脈の内腔が拡大する異常な拡張が生じます。血管の内腔が2倍以上に拡大した場合に、動脈瘤と診断されます。
動脈瘤は紡錘形と嚢状に分類されます。紡錘形は、動脈壁が血管の全長にわたって広範囲に突出している場合に観察されます。嚢状は、血管の限られた領域に突出が見られることを特徴とし、その形状は動脈の側面から突出した袋状を思わせます。
大動脈は、他の血管と同様に3層の壁を持っています。血圧が上昇し、大動脈損傷の危険因子が存在する場合、血管の個々の層だけでなく、3層すべてが破裂する可能性があります。最初の症例は大動脈解離と呼ばれます。通常、このような状況は動脈瘤の部位で観察され、その動脈瘤は解離と呼ばれます。
動脈瘤は、大動脈壁の病的な突出であり、後天性または先天性のいずれかです。後天性動脈瘤の原因は以下のとおりです。
- 感染因子によって引き起こされる血管壁の炎症性病変（梅毒、結核、術後感染症を背景に発症する大動脈炎）
- 大動脈組織の変性変化（血管の動脈硬化、血管手術後に生じる大動脈壁の構造の欠陥）
- 内側大動脈壊死（原因不明の病理で、大動脈壁の内層に嚢胞性空洞（壊死巣）が形成される）
- 最大の血管への機械的損傷と損傷
先天性動脈瘤は、マルファン症候群、エーラスダンロス症候群、先天性エラスチン欠乏症などの遺伝性疾患や、血管を構成する結合組織のその他の疾患によって発生することがあります。
高血圧（動脈性高血圧症）や遺伝的素因を持つ人は、動脈瘤のリスクが高いと言わざるを得ません。喫煙者やアルコール飲料を好む人もリスクが高くなります。性嗜好に関しては、この病態は男性に多く見られ、高齢者（60歳以上）に最も多く見られます。
小さな動脈瘤自体は、大きくなって周囲の臓器を圧迫し始めるまで、何の症状も現れないことがあります。その後、様々な強さの痛みを感じ始め、圧迫された臓器に問題があることを示す症状が現れます。動脈瘤が胸部にある場合、咳や呼吸困難、声がかすれる、胸骨、背中、首に痛みが集中するなどの症状が現れます。動脈瘤が腹部にある場合、心窩部の痛み、激しい膨満感、吐き気を感じます。げっぷ、排尿障害、便秘に悩まされることもあります。
これは不快な症状ですが、最も危険な状態ではありません。最も危険なのは大動脈瘤の破裂です。しかし、この部位の血管壁は最も耐久性が低いため、大動脈の完全性はこのような部分で損なわれるのが一般的です。この動脈瘤の合併症は生命を脅かすと考えられており、厳密な外科的治療が行われます。
胸部における大動脈破裂は、血管壁の重層化（内層のみが破裂する）が先行すると考えられています。しかし、腹部大動脈では、ほとんどの場合、予期せず破裂し、大動脈壁の3層すべてが損傷します。この場合、重度の出血を伴い、ほとんどの場合、患者は死亡に至ります。腹部大動脈瘤は、発症初期から治療が必要となる、潜在的に非常に危険な病態であると言えます。
疫学
統計によると、最も多く形成されるのは紡錘形の動脈瘤です。さらに、症例の37%は血管の腹部に発生します。やや頻度は低いものの、大動脈の上行枝に動脈瘤が診断されるケース（約23%）もあります。最大動脈の弓部および下行枝に病変が認められる症例は20%未満です。鼠径動脈および大腿動脈の領域に動脈瘤が診断されるケースは、さらに頻度は低くなります。
解離性大動脈瘤の破裂は、壁が損傷していない動脈瘤の損傷よりもはるかに多く診断されます。三層構造の壁は、内層または内層と中間層の両方が損傷した動脈瘤よりも高い負荷に耐えられることは明らかです。大動脈壁の不完全な破裂である解離性大動脈瘤は、破裂リスクが最も高く、予後も最も悪いです。
最も危険であると考えられているのは、腹部の大動脈破裂であり、これはより深刻な経過をたどり、診断が困難です。
危険因子
大血管の動脈瘤破裂の危険因子には以下のものがあります:
- 血管の動脈硬化は、動脈壁にコレステロールプラークが形成されることで血管の弾力性が低下するため、
- 高血圧は動脈瘤の形成を引き起こし、その後その部分の緊張をさらに高めます。
- 生理的な加齢変化、すなわち身体の様々な組織の消耗、
- 結合組織の先天性疾患であり、その結果、その発達不全が観察され、割り当てられた機能を効率的に実行できないことを意味する。
- 炎症性血管病変は血管壁の内部組織をさらに弱めます（例えば、進行性梅毒は動脈内で慢性炎症プロセスの発生を誘発し、わずかなストレスでも壁が損傷するリスクが高まります）。
- 血栓形成の増加。硬い血栓は液体の血液よりも動脈瘤の壁に高い圧力をかけるため（血栓は文字通り動脈瘤の空洞に引き込まれ、その後そこに蓄積し、内腔を狭め、弱い壁への圧力を高める）。
- アルコール依存症と喫煙（これらの悪い習慣は心臓に大きな負担をかけ、血圧を上げ、その結果、心臓や血管の壁が破裂する危険因子となる可能性があります）
- 血管の急速な破壊につながる自己免疫疾患および内分泌疾患（ほとんどの場合、大動脈破裂は糖尿病患者に発生し、特に病状が糖尿病に典型的な血管アテローム性動脈硬化症と組み合わされている場合に多く発生します）。
心臓への負荷が少しでも増加すると、大動脈壁の破裂を引き起こす可能性があると言わざるを得ません。心臓へのこのような悪影響は、以下の原因によって引き起こされる可能性があります。
- 強い感情やストレス、
- 過度の身体活動（動脈瘤の場合、血管にかかる中程度のわずかな緊張でも、弱い部分で破裂を引き起こすのに十分な場合が多い）。
- 妊娠と出産（この場合、心臓だけでなく女性の他の臓器にも負担が増加するため、心血管疾患のある妊婦は別途登録されます。また、動脈瘤は妊娠前と妊娠最後の数か月と数日間に形成され、出産時に破裂する可能性があります）。
- 過剰な体重、肥満、運動不足は心臓や血管に悪影響を及ぼし、徐々に弱めてしまいます。
- 胸部および腹膜の損傷（例えば、大動脈瘤は、交通事故でハンドルへの鋭い衝撃を受けた場合や、喧嘩中に大動脈の様々な部位が通過する部位に衝撃が加わった場合に、頻繁に破裂します）。衝撃が強ければ、血管の損傷していない部分でも破裂する可能性があります。この場合、通常、大動脈の3層すべてが損傷し、被害者の死に至ります。
なぜ病変が形成され、それが後に大動脈壁破裂の危険因子となるのでしょうか？このプロセスの病因は多因子性です。組織の炎症および変性過程、壁におけるコレステロールプラークの形成、そして外傷は、血管壁の構造に病理学的変化を引き起こします。
血管膜を構成するコラーゲン繊維とエラスチン繊維の構造的・幾何学的変化は、動脈壁に目立たないほどの破壊をもたらすため、血管壁が引き伸ばされると正常な位置に戻らなくなるのは当然のことです。同時に、一度損傷した血管壁の形状は自然には修復されず、進行する可能性があります。つまり、動脈瘤のサイズは徐々に拡大する可能性があり、血管の損傷範囲が広いほど破裂のリスクが高まり、患者の救命が困難になります。
動脈瘤の直径は、血管壁への圧力と破裂力に正比例します。動脈瘤の直径が5cm未満の場合、壁破裂のリスクは1%に近づきますが、7cmの動脈瘤では組織破裂のリスクが30%以上に増加します。
症状 大動脈瘤破裂の場合
大動脈瘤のような病変は、病変が大きくなり、他の臓器の働きに悪影響を及ぼし始めたときに顕著な症状が現れることが多いため、長期間にわたって疑われないこともあると言わざるを得ません。しかし、動脈瘤の破裂は無症状のまま進行することはありません。
動脈瘤破裂の最初の兆候は、激しい痛みと考えられています。しかし、痛みの部位は動脈瘤の位置によって異なります。胸部大動脈瘤の破裂は、胸骨周辺の痛み発作で始まり、その後、背中、肩、首に症状が放散することがあります。腹部、上肢、下肢に症状が広がることはあまりありません。
上行大動脈、その弓部、または下行部の動脈瘤の破裂でも同様の状況が観察されます。
ほとんどの場合、この場合、完全な破裂ではなく、解離性動脈瘤について話しており、その症状は次のようなものと考えられています。
- 移動性疼痛（大動脈膜間の腔内への出血によって引き起こされる、局在を特定するのが難しい疼痛症候群）は、血腫形成の過程に沿って観察されます。
- 頻脈（上肢と下肢で異なる速い脈拍）
- 血圧の変動、最初は上昇しその後低下する、
- 脳と脊髄の虚血によって引き起こされる神経症状（半身の筋肉の衰弱、手足の感覚の低下または麻痺）、意識障害、めまい、末梢神経の損傷、
- 息切れの兆候、
- かすれた声、
- 重度の脱力感と発汗、
- 青白いまたは青みがかった肌の色、
- 浮腫の形成など
大動脈外への血液の漏出が重篤な場合には、心嚢内出血、心筋虚血、心不全、心タンポナーデを発症する可能性があります。
下行胸部大動脈や腹部大動脈に動脈瘤解離が起こると、急性腎不全、消化器官や下肢の虚血などの症状が現れることがあります。
腹部動脈瘤の破裂は腹痛を特徴とします。この病態の臨床像は、急性腹症の症状、すなわち腹壁の激しい痛みと腹壁の緊張によって特徴付けられます。ほとんどの場合、大動脈膜の完全破裂が起こり、その特徴的な症状として以下のような症状が見られます。
- 上腹部の急性の耐え難い痛みの出現（大動脈の胸部で破裂が発生した場合、痛みの局在は異なります）、
- 意識喪失や昏睡に至る激しいめまい、
- 吐き気と嘔吐の発作、
- 口腔粘膜の乾燥、
- 青みがかった肌の色、
- 脈は弱く、糸状で、
- 冷や汗、
- 激しく断続的な呼吸、
- 心拍数が上昇し、
- 急激な血圧低下が見られ、虚脱を起こす可能性があります。
大動脈瘤破裂の症状の強さと局在は、組織の完全性が損なわれた部位と、その結果生じた血腫の大きさによって影響を受けます。後腹膜大動脈破裂は、腹部と腰背部に激しく持続する痛みを特徴とします。血腫が大きいほど、神経幹への圧迫が大きくなり、鎮痛剤では緩和できない激痛症候群を引き起こします。
血管組織の破裂が腹部上部または胸部大動脈下行部で発生した場合、痛みは心臓に放散し、破裂した心臓動脈瘤の臨床像に類似することがあります。血腫が骨盤領域に広がると、腰部だけでなく鼠径部や会陰部にも痛みが生じます。大腿部への放散痛の可能性もあります。
例えば、腹部大動脈から出ている脾動脈瘤が破裂し、後腹膜破裂を伴う場合、腹部の左半分と腰に痛みが生じます。血腫が形成されることで出血はある程度止まりますが、血腫の大きさや範囲に応じて、脇腹、腹部、大腿部、鼠径部にあざが現れます。血圧の低下と貧血の兆候が現れます。この場合、腹部の症状はそれほど激しくなく、大動脈から少量の血液（コップ1杯以下）が流れることで生じます。
腹腔内への血液の漏出は、虚脱、意識喪失、冷や汗、皮膚の蒼白、脈拍の弱化などの危険な症状を伴い、腹部全体に痛みを感じます。動脈から消化管への血液の浸入は、胃、腸、または膵臓の痛みを伴います。後者の場合、痛みは帯状のものとなります。
腹腔内動脈瘤破裂の症状はより顕著で、出血性ショックと内出血の兆候を伴います。激しい腹部膨満感と腹痛があり、脈拍は頻脈になるが非常に弱くなり、皮膚は蒼白になり、冷や汗をかきます。臨床像は急性虫垂炎または腹膜炎に類似することがあります。さらに、この病理はシェトキン・ブルンベルク症状を特徴とし、腹部から手を離すと痛みが増強します。
腹腔内破裂の症状は急速に進行するため、通常は診断措置を講じる時間が残されていません。
大動脈瘤が大静脈に破裂すると、徐々に症状が進行します。脱力感、息切れ、動悸、腹部および腰部の痛み、下半身および脚に広がる腫れなどです。腹膜には脈動部が容易に触知でき、聴診するとその上部に収縮期・拡張期雑音が聴取されます。
大動脈瘤やそこから分岐する大動脈の破裂は、十二指腸やその他の消化管臓器でも発生する可能性があります。この場合、消化管出血の症状が顕著に現れます。血液と消化管内容物が混ざった黒色便、喀血、急激な虚脱（血圧の急激な低下）などが挙げられます。心窩部痛は軽度とは言えないものの、心窩部痛の診断は必ずしも重要ではありません。
動脈瘤は、高血圧を伴う大血管の領域に最も多く局在しますが、大動脈から分岐する小さな動脈にも形成される可能性があることを理解することが重要です。つまり、腸骨動脈は大動脈の腹部から分岐し、大腿部にスムーズに流れ込みます。この領域では動脈瘤はそれほど頻繁に発生せず、大腿動脈瘤の破裂はまれな病状とみなすことができます。しかし、脚の痛み、下肢のしびれ、けいれん、足の冷感と足の白化、前腹壁領域、鼠径部の出血性潰瘍やあざの出現、脱力感、血圧低下、頻脈などの症状が示すように、破裂の可能性はあります。
大腿動脈は大動脈ほど大きな血管ではないにもかかわらず、破裂した場合の出血は非常に重篤になる可能性があり、血腫の部位に壊死や壊疽の病巣が現れる場合があります。
フォーム
大動脈瘤破裂は、この大血管のどこにでも発生する可能性があり、破裂部位によって健康状態だけでなく生命予後も左右されることは既に述べました。医師は多くの場合、大動脈を2つの大きなセクションに分ける簡略化された分類を用います。
- 上大動脈（近位大動脈）または胸大動脈の破裂/解離、
- 下部（遠位）大動脈または腹部大動脈の破裂/解離。
ご覧のとおり、医師は生命を脅かすと考えられる大動脈壁の損傷を 2 種類考えます。
- 完全な破裂、つまり血管壁のすべての層の完全性が破壊され、血液が動脈の外に流れ出る状態。
- 1～2層の内部層の損傷を伴う不完全な破裂または剥離と、血管の層間の空間への血液の浸入。
アメリカの心臓外科医マイケル・デバキーの分類によれば、大動脈壁の不完全な損傷は次のように考えられます。
- 大動脈壁の上行部と下行部の同時解離（一般型または1型）
- 血管の内膜の破裂（主に大動脈の上行部と弓部に局在）（タイプ2）
- 下行大動脈に限局した解離（タイプ3）。
スタンフォード分類では、次の 2 種類のバンドルのみを考慮します。
- 上行大動脈解離（A型）
- 血管弓部および下行部領域の血管内膜の破裂（B 型）。
大動脈壁は三層の結合組織で構成されているため、その破裂は内層から始まり、最後に外層へと続く、各層の完全性の連続的な侵害とみなされます。内層の侵害は、血液が内層と中間層の間の空間に漏れ始めることにつながります。血液の個々の成分と上昇した圧力は中間層を破壊し始め、中間層も損傷を受ける可能性があり、血液は内皮下層と外殻の間の空間にさらに漏れ出します。重層化が進み、最終的に外層は耐えられなくなり、他の層と同様に破裂し、血液は大動脈を越えて流れ出します。
これらの段階はすべて連続して進行しますが、その間隔は人によって異なります。大動脈解離を患う人は、破裂後数分で死亡することもあれば、数年間この病状を抱えて生きることもあります。
大動脈破裂には段階、より正確には形態の分類があります。
- 急性型では、最初の2日間に破裂段階が連続的に変化します。このタイプの破裂では、10人中9人が病院に搬送される時間さえなく（自宅または医療機関への搬送中に死亡する）、生存の見込みはほとんどありません。
- 亜急性型。この場合、大動脈解離の病期変化の期間は2～4週間に達する可能性があり、その間に患者は病気に気づき、助けを求めることができます。
- 慢性型。この場合、破裂は小さく、剥離の段階の間には大きな間隔があります。このプロセスは数ヶ月から数年続く可能性があり、病気の種類にかかわらず必要な手術によって命を救うことができます。
病期の進行が速いほど、生存の可能性は低くなると言えます。例えば、交通事故や喧嘩などで心臓や腹部に強い衝撃を受けると、大動脈が急速に破裂し、重度の出血により数分以内に死亡する可能性があります。
合併症とその結果
脚や腕を強く打撲すると、大きな血腫が形成されます。押すと激痛を伴い、出血により腫れが生じます。あざが小さい場合は特に危険ではありませんが、血腫が大きく徐々に大きくなると深刻な問題を引き起こす可能性があります。血腫は組織の壊死、皮下膿瘍の形成、四肢の可動域制限などを引き起こします。
組織の完全性が損なわれると、出血が始まります。出血が長引くほど、患者さんの体調は悪化します。軽度の出血でも、まずは止血に努めます。
大動脈瘤破裂でも同様の状況が見られますが、大動脈は末梢血管ではなく、その直径がわずかで、血圧がはるかに高いことを理解することが重要です。つまり、少量の出血ではなく、約200ml以上の血液が内部の空洞に蓄積する重篤な出血を指します。
大動脈解離自体は必ずしも重度の出血につながるわけではありませんが、最終的には虚血性心筋梗塞や脳卒中につながる循環障害があります。動脈瘤は血栓形成を促す条件を作り出し、それが血管を詰まらせ、体組織に酸素を運ぶ血流を阻害します。そして、脳と心臓は最初に低酸素症に陥ります。虚血性疾患は臓器組織を弱らせ、機能を果たせなくします。
多くの場合、下肢組織の栄養と呼吸を担う小血管が閉塞し、脚が凍傷を起こしやすくなり、凍傷や潰瘍の発生リスクが高まります。
大動脈壁の層の間に血液が侵入すると、組織に壊死プロセスが起こり、組織が弱くなり、破裂につながります。破裂は、かなり一般的で最も危険な合併症であると考えられています。
胸腔または腹腔への血液の浸入は、不快な結果をもたらします。前者の場合、肺組織の圧迫と縦隔臓器の変位が起こり、呼吸不全が悪化し、内出血による出血性ショックのリスクが高まります。血液の凝固は胸膜に化膿性病変を形成します。血胸は、患者の死に至る可能性のある緊急事態とみなされます。
血液を含む様々な物質や液体が腹腔内に侵入すると、化膿性炎症プロセスの発生リスクが高まります。腹膜炎は、人体にとって最も生命を脅かす病態の一つであり、急速に死に至る可能性があります。特に、血圧低下を伴う重度の失血や急性貧血の兆候が見られる場合は、その危険性が高まります。そのため、腹腔内動脈瘤の破裂は最も危険な病態と考えられており、ほとんどの場合、患者の死に至ります。
どう考えても、破裂した大動脈瘤は跡形もなく消えることはなく、適切なタイミングで救命措置を取らなければ、死は時間の問題です。そして、救命措置は膜破裂と診断された時点ではなく、動脈瘤形成の段階で行うのが最善です。
診断 大動脈瘤破裂の場合
動脈瘤自体は潜在的に危険な状態であり、最大血管の組織破裂のリスクを何倍にも高めます。したがって、血管壁の病的に伸張した部分を早期に発見すればするほど、破裂を予防できる可能性が高まります。
大動脈瘤は、定期検診（例えば無症状の経過）で発見される場合もありますが、胸部および腹部のX線検査中に心臓や心窩部の痛みを訴えて受診した際に発見される場合もあります。上行大動脈瘤は経胸壁心エコー検査または経食道心エコー検査で、下行大動脈瘤は胸部または腹腔の血管のドップラー超音波検査で発見できます。
磁気共鳴CT検査と大動脈造影検査は、動脈瘤の様々なパラメータを明らかにするのに役立ちます。大動脈造影検査は侵襲的な検査法とみなされますが、破裂部位の特定、解離部の長さ、大動脈壁組織の解離につながる血管構造の様々な異常、内腔の大きさ、その他診断上重要なパラメータを評価することができます。一方、断層撮影では、解離の方向、解離過程における大動脈枝の関与、大動脈弁の状態を特定することができます。
しかし、ほとんどの場合、患者は正常または解離性大動脈瘤の診断のために徒歩で来院し、大動脈瘤が破裂すると通常は救急車で搬送され、手術台で直接診断処置が行われます。
この場合、医師の任務は、破裂部位と血腫の大きさをできるだけ早く評価し、今後の治療計画を決定することです。この場合、コンピューター断層撮影（CT）、磁気共鳴画像（MRI）、超音波検査、腹腔鏡検査、大動脈造影検査など、利用可能な様々な検査が役立ちます。大動脈破裂の場合、一分一秒が勝負であり、MRIやCT装置を備えたセンターに患者を搬送する時間がないことがよくあります。
患者の訴えや皮膚の蒼白だけでは、暫定的な診断を下すには不十分であることは明らかです。触診では、腹膜に脈動する圧迫が認められる場合があり、これは腹部大動脈瘤の存在を示唆します（ただし、脈動は必ずしも感じられるとは限りません）。心音を聴診すると、大動脈の拡張部の投影像に収縮期雑音が認められます。血液検査では貧血の兆候が認められます。
機器診断により、医師は疑いを視覚化し、その危険度を評価することができます。例えば、超音波血管造影検査では、動脈瘤の大きさ、破裂の位置、そして大動脈付近の血腫の大きさを視覚的に評価することができます。スパイラルCT検査では、破裂の位置と大きさだけでなく、最大の血管である大動脈から分岐する様々な動脈との関係を評価し、古い血腫と新しい血腫を区別することが可能です。破裂の存在は、大動脈に対する周辺臓器の変位によっても示されます。
コンピュータースキャンや磁気共鳴画像スキャンは、破裂の治療方法を決定するのに役立つだけでなく、大動脈ステント留置が必要な場合にはステントのサイズを決定することもできます。
すべてのクリニックがCTやMRI検査を実施できるわけではないことを理解することが重要です。そのため、通常はX線検査と超音波検査になります。これらの検査が不可能で、血圧の上限値（収縮期血圧）が90mmHg以上である場合は、内視鏡検査（腹腔鏡検査）が役立ちます。これは腹部大動脈破裂の場合には有効です。この場合、小腸付近の大動脈領域に血腫が検出され、漿液が真っ赤に染まる血液の存在によって血管破裂が示唆されます。
腹腔鏡検査は、術後の手術の質や回復過程を評価するのにも役立ちます。
大動脈造影検査（造影X線検査）は、診断が困難な場合や医師が以下の詳細な情報を必要とする場合に使用される診断方法です。
- 動脈瘤と大動脈の枝との関係
- 病変が血管遠位部の分岐部まで広がり、腸骨動脈に移行すること、
- 大動脈から伸びる枝の損傷の性質を明らかにするために、
- 大動脈大静脈瘻のようなまれな病変を検出するためです。
大動脈瘤破裂は診断上、かなり複雑な状況であると言わざるを得ません。診断に時間をかけると命に関わる可能性があるため、迅速な対応が求められますが、一方で、病状の症状は他の多くの疾患と類似している可能性があり、破裂部位、大きさ、性質によって臨床像が大きく変化することもあります。
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差動診断
腹部大動脈瘤破裂の最大の難しさは鑑別診断です。急性腹症の特徴的な症状は、膵臓壊死、急性胆嚢炎、虫垂炎、胃潰瘍の穿孔や盲腸破裂による腹膜炎などに見られます。腹部大動脈瘤破裂の特徴的な腰痛は、急性腎疾患や泌尿生殖器疾患の兆候でもあり、神経根炎や帯状痛は膵炎の増悪の特徴的な症状です。内出血の症状は、大動脈出血と消化管出血の鑑別を必要とします。
この場合の暫定的な診断は、「下肢に栄養を供給する大動脈とその分枝の分岐部の急性閉塞」となる可能性があります。原則として、閉塞の原因となる血管の血栓症は十分に考えられますが、下肢の虚血を引き起こすこの点のみに注意を払っていると、大動脈破裂というはるかに大きな危険に気付かない可能性があります。
胸部大動脈解離や大動脈破裂の場合、咳や呼吸困難といった症状は、呼吸器系の炎症性疾患の症状と類似しているため、医師を誤認させる可能性があります。そのため、患者が明らかに心臓疾患を抱えているにもかかわらず、セラピストや呼吸器専門医の診察を受けることがあります。
このようなミスや最終診断の遅れは、しばしば悲劇的な結果をもたらします。しかし、医師の責任は見た目ほど大きくはありません。このように議論の余地のある症状を伴う危険な病理は、長年の経験を持つ経験豊富な臨床医でさえ診断を困難にすることがありますが、ましてやそのような知識を持たない救急救命士やセラピストにとってはなおさらです。
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処理 大動脈瘤破裂の場合
経験豊富な医師でさえ、特定の病状の危険度を目視で正確に診断し評価できないのであれば、医療に詳しくない人については何が言えるでしょうか。しかし、大動脈破裂の患者は、そのような経験の浅い医師に頼るしかなく、患者の命は、被害者への応急処置の正確さにかかっています。
大動脈破裂の応急処置
破裂性大動脈瘤の臨床像の一部であり、生命の危険を伴う症状が現れた場合も同様の対応が必要です。まず、消化管疾患や呼吸器疾患の悪化と考えてパニックになったり、他の疾患の症状と比較したりして、事態の好転を期待する必要はありません。皮膚の蒼白、血圧の急激な低下、脈の鈍化、呼吸困難、そして様々な部位に突然現れる激しい痛みは、決して安全な症状ではありません。これらの症状の解釈は専門医の仕事です。したがって、いずれにせよ、これらの症状が現れた場合は、以下の対応が必要です。
- 直ちに救急車を呼び、患者の極めて重篤な状態と急性心血管病変の疑いがあることを忘れずに伝えてください（この場合、蘇生措置がすぐに行われるはずです）。
- 過去に動脈瘤の診断を受けたことがある人は、救急車のオペレーターと救急救命士にその診断内容を伝えることが必須です。
- また、できるだけ早く助けが到着できるように、医師が玄関やアパート（家）に自由に出入りできるようにする必要があります。
- 患者はすぐに平らな水平面に横たわり、頭を足に対してわずかに上げた状態にする必要があります。
- 被害者の衣服は胸部や腹腔を締め付けないようにします。襟とシャツの一番上のボタンを外し（必要に応じて衣服のボタンを完全に外すか脱ぎます）、コルセットやベルトを緩めます。
- 患者は精神的および運動的興奮を経験する可能性があるため、不必要な動きをさせず、動かない姿勢を保つように努める必要があります。これは出血の強さに影響します。重度の出血は患者の死につながることが多いためです。
- 大動脈破裂により循環障害が起こると、組織に十分な酸素が供給されなくなります。そのため、酸素欠乏の症状を軽減するには、患者がいる部屋に新鮮な空気を取り入れて血液中の酸素含有量を増やす必要があります（これにより、患者の呼吸も楽になります）。
- 健康上の問題が発生すると、多くの人がまず薬で症状を緩和しようと考えますが、病気の診断が不明なため、応急処置のための薬の服用は困難です。血圧降下剤、鎮痛剤、下剤などの薬剤投与は推奨されません。急性心血管疾患の痛みを軽減する最良の方法は、ニトログリセリン錠を舌下投与することです。
- 救急車が到着するまでは、患者に食べ物や飲み物を与えてはいけません。
- 特に心臓や下腹部に激しい痛みが生じると、患者さん自身もパニックに陥ることがよくあります。このような場合は、患者さんを落ち着かせるように努める必要があります。不安は心臓や血管への圧力を高め、出血の勢いを強めるだけだからです。
何が起こっているのか正確には分からないため、患者を助けるために他の試みは行わない方が良いでしょう。私たちにできるのは、安静と安静を提供することだけです。患者の治療と生命維持機能は専門医が担当する必要があります。特に、動脈瘤破裂の治療は外科手術です。心臓から直接伸びる太い血管からは、大量の血液が圧力を受けて流出する可能性があり、この過程を薬で止めることは不可能だからです。
大動脈瘤破裂は緊急治療を必要とする病状であり、患者が生きて病院に搬送されれば大成功です。しかし、医師は常に最善を望みます。患者の命を守る戦いは、救急車と救急室から始まります。そこでは、Rh因子と血液型、止血指標の検査が行われ、中心静脈と膀胱にカテーテルが挿入されます。
医療機関に到着すると、患者は多くの場合、ほぼ即座に集中治療室に送られます。そこでは、短時間で診断処置が行われ、患者に効果的な治療計画が立てられます。心臓、腎臓、肺といった重要な臓器の機能も評価されます。診断に加え、血圧、心拍数、体温、呼吸数や呼吸回数など、様々なパラメータが測定されます。必要に応じて、生命維持装置が直ちに接続されます。
大動脈瘤破裂の治療法は医師の選択肢が限られています。大動脈瘤破裂は、腔内手術か大動脈内人工器官（ステント留置術）のいずれかで、いずれにせよ手術となります。残念ながら、従来の薬物療法や理学療法は、この症例には効果がありません。
腔内手術では、破裂部位に応じて胸骨または腹腔を開き、血管壁の完全性が損なわれた大動脈の一部を切除（瘤切除）、その部位に人工血管を挿入します。これは比較的一般的な手術であり、その特徴は心臓外科医にはよく知られています（ただし、大血管の手術は専門医、つまり血管外科医または心臓外科医のみが行うことができることを理解することが重要です）。
しかし、このような手術には多くの欠点があります。介入に伴う外傷が大きいため生存率が低く、様々な合併症を発症するリスクが高いのです。実際、大動脈破裂の患者のほとんどは、心血管系の他の疾患を抱えています。心筋虚血、脳血管障害、不整脈、高血圧、頸動脈アテローム性動脈硬化症など、これらは様々な合併症を発症するリスク因子となり、手術の禁忌となることさえあります。医師はこのような手術を行うリスクを評価する必要があり、そのリスクはしばしば非常に高く、致命的な結果につながることがあります。
腹部手術とは異なり、血管内プロテーゼは低侵襲性の外科手術法と考えられており、心臓血管疾患の患者にも施行可能です。この場合、血管内からプロテーゼ（ステント）を挿入することで、血管壁を強化し、損傷部位の組織を置換します。通常、ステントは局所麻酔下で大腿動脈に挿入されます。局所麻酔は、体腔内手術に必要な全身麻酔よりもはるかに忍容性に優れています。ステントグラフトは、導電システムを用いて折り畳まれた状態で挿入され、ステントが破裂した部位で開通した後、導電システムを除去します。血管内プロテーゼは、X線制御下で実施されます。
大動脈手術の第一かつ主な目的は、内出血を止めることです。これはさまざまな方法で行うことができます。
- 動脈に特殊なクランプを当てることで、
- 特殊なバルーンカテーテルを動脈床に導入することで、
- 大動脈の圧迫など
緊急手術を行う可能性がなく、遅延が死に等しい場合は、身体の空気圧迫が行われ、2 ～ 5 時間の時間を稼ぐことができます。
しかし、手術で出血を止めるだけでは十分ではありません。大動脈の完全性と血流を回復させることも必要であり、人工血管はその役割を担います。さらに、疾患の症状を取り除くことも重要です。具体的には、痛みの緩和、血圧の正常化、腎不全の予防措置、そして患者の状態を改善し、術後の回復を早めるためのその他の対策を講じる必要があります。
手術後の結果
血管外科医の豊富な経験と、大動脈瘤破裂の治療に広く用いられている低侵襲手術にもかかわらず、このような手術が必ずしも成功するとは限らない。患者が手術台で、あるいは術後に死亡することもある。特に高齢者や心血管疾患を患っている患者の場合、統計的に不利な状況となっている。
大動脈瘤破裂後の回復とリハビリテーションは、様々な方法で進めることができます。手術の種類に応じて、患者は一定期間の入院が必要です。腔内介入後、患者は2週間の入院が必須であり、血管ステント留置後、患者は2～3日で退院できます。従来の介入後、術後期間は最大14日間延長され、抜糸後の人工器官の状態が良好であれば退院できます。しかし、エンドプロテーゼを使用することで、リハビリテーション期間全体を14日間に短縮できます。
患者が医師の監視下で入院せざるを得なくなるような手術後の不快な結果は、次のようなものと考えられます。
- 縫合した部分の出血、
- 血栓による血管の閉塞、
- 手術縫合部の組織の炎症
- 肺水腫、
- ステントの遠位方向の移動（変位）、
- 人工関節の閉塞、
- 腎動脈をテントで閉塞する
- 排尿機能障害（進行性腎不全を示す予後不良の兆候であり、これも患者の死につながる可能性があります）。
人工関節置換術中の合併症は、腹部手術中に比べてはるかに少ない頻度（20%以下）で発生します。患者さんが退院するには、X線検査と臨床検査値が正常である必要があります。
退院後、患者は心臓専門医による毎月の診察を受け、必要に応じて異常な症状があれば医師の診察を受ける必要があります。これは、最初の1年間は必ず遵守しなければならない必須条件です。
合併症を避けるには、血圧を常に監視し、血圧が上昇した場合は降圧薬を服用し、激しい運動やストレスの多い状況を避け、適切な食事を摂る必要があります。医師は患者の運動を制限することはありませんが、この場合、過労は許容されず、患者は簡単な家事でもすぐに疲れてしまいます。
大動脈瘤破裂を起こした患者がその後、歯科手術を含む他の臓器の手術を受けることになった場合、さまざまな合併症を予防するために抗生物質療法の継続が必要となり、また、血栓の形成を防ぐ降圧剤や抗凝固剤の投与も必要となります。
防止
手術前に大動脈瘤破裂を予防するには、新たな心血管疾患を適時に治療すること、悪い習慣をやめること、予防的健康診断を受けることなどが挙げられます。
大動脈瘤の形成症例の 90% は血管のアテローム性動脈硬化症によって引き起こされるため、脂肪と有害なコレステロールを最小限に抑えた食事、適度だが定期的な運動、喫煙と飲酒の中止、血管からコレステロール プラークを除去する民間療法の使用など、アテローム性動脈硬化症の予防策を講じることで、このような危険な病状を回避できます。
動脈瘤が発見された場合は、定期的に心臓専門医を受診し、患者の状態をモニタリングし、必要な検査（例えば、ドップラー検査や血管のデュプレックススキャンなど）を指示してもらう必要があります。その後は、血圧と血中コレステロール値を継続的にモニタリングする必要があります。
動脈瘤が破裂するまでその存在に気づかなかったり、大動脈瘤破裂の予防に関する要件を無視したりした場合、手術を避けることはできなくなります。しかし、手術後も、動脈瘤の原因が手術で除去されないため、再発を防ぐためには、以下の特定の要件を遵守する必要があります。
- 悪い習慣（喫煙、飲酒）を完全に断つこと
- 手術後少なくとも1ヶ月間の穏やかな療法（身体活動の制限、感情体験や神経緊張の回避）
- 年齢標準内で体重を維持すること、
- 血圧を定期的に測定し（1日2回以上）、測定値が130/85 mmHgを超えた場合は血圧を下げる。
- 適切な栄養（小分けした食事、食品は十分に切り刻む、製品と料理の厳格な選択）。
大動脈手術後の患者さんの食事についてですが、辛いもの、揚げ物、動物性脂肪を含む食品、脂肪分の多い肉や魚、濃厚なスープ、内臓、濃いお茶やコーヒー、ココアやチョコレートの大量摂取は禁止されています。また、ガス発生を促進する食品（豆類、生キャベツ、ザワークラウト、白パンなど）や炭酸飲料も禁止されています。
料理の塩分量は1日4～5g、水分摂取量は1日1リットルまでに制限する必要があります。しかし、下剤効果のある食品は、そのような方にも効果的です。特に乾燥アプリコットやプルーンは、亜麻仁とよく合い、効果的です。
手術後6ヶ月間は、運動量は控えめにし、筋力低下も避けてください。医師の許可があれば、治療後4～5ヶ月で健康的なウォーキング、水泳、ゆっくりとしたランニングを始めることができます。リハビリテーションプログラムの一環として、専門家の指導の下で運動を開始するのが望ましいでしょう。
重い物の持ち上げも控えることをお勧めします。持ち上げられる物の重量は5kgまでです。それを超えると、圧力がかかったり、縫い目が損傷したりする可能性があります。
大動脈瘤が繰り返し形成され破裂すると、生存率が低下する可能性があるため、特に注意が必要です。初回手術でさえ死亡率は非常に高く、病気やその治療によって弱った身体機能への同様の介入については、何と言えば良いのでしょうか。
予測
大動脈瘤破裂は、専門的な治療なしには生存の見込みがない病態です。このような状況では、薬、民間療法、理学療法はどれも役に立ちません。適切なタイミングでの止血と血管人工手術のみが、たとえわずかな希望であっても、患者に希望を与えます。腹部手術を受けた患者の約90%は、近い将来に死亡します。血管ステント留置術後の予後は比較的良好ですが、後に追加の手術が必要になる場合があります（ステントが十分に機能を発揮できる期間には限りがあるため）。
大動脈手術により、患者の50%が5年以上の生存が可能になることは言うまでもなく、これも重要な点です。しかし、手術直後に合併症が見られなかったとしても、以下のような長期的な影響が生じる可能性があります。
- 血栓の形成および血栓による血管の閉塞、
- 腸管瘻の形成（腹部大動脈の手術後に発生する可能性がある）
- 義肢部位の組織の化膿、
- 性機能と泌尿器系の低下。