心臓痛の診断

心臓領域の痛みの鑑別診断

非典型狭心症

心臓領域の痛みは、まず心臓学的な臨床的および臨床的分析が必要であることをすぐに強調する必要があります。神経学的観察のある段階で、患者は心臓の損傷に関連する痛みを経験する場合があります。多くの症状は、痛みの冠動脈性の性質の可能性を示唆するため、特別な注意が必要です。したがって、胸骨の後ろまたは胸骨傍の短い発作（場合によっては最大1時間まで長引く）、圧迫、締め付け、灼熱痛（場合によっては他の部位）、身体活動、感情（明確な理由がない場合もあります）に関連し、患者は歩行を停止する必要があり、ニトログリセリンで緩和し、左腕、肩甲骨、顎への放散痛（他の部位の可能性もありますが、放散痛がまったくない場合もあります）は、狭心症の性質を除外するための評価が必要です。

脊椎骨軟骨症

場合によっては、脊椎（頸椎、胸椎）の骨軟骨症が、典型的な神経疾患とともに心臓領域の痛みを引き起こすこともあります。この事実により、近年、心臓領域の痛みの原因として骨軟骨症が過剰診断されるようになり、器質性心臓疾患と栄養性診断の両方において誤診が頻繁に発生しています。脊椎の動き（屈曲、伸展、首と体幹の回転）と痛みの関係、咳、くしゃみ、いきみによる痛みの増強、該当する領域における感覚障害（主観的痛みおよび客観的検査で検出される痛み）の存在、反射の変化、棘突起の打診および傍脊椎点の触診時の局所的な痛み、脊椎造影像の変化など、これらの兆候やその他の兆候から、患者のいずれかの部位に骨軟骨症の兆候が存在すると判断できます。

上記の兆候が検出されただけでは、心臓部の痛みと脊椎の変性変化との関連性を証明するには不十分であることを強調しておく必要があります。詳細な病歴、症状の出現の時系列、疼痛現象の特徴、他の臨床症状の動態との密接な関連性、そして骨軟骨症の治療中に症状が軽減されることなどを考慮することで、心臓部の痛みが脊椎由来であると推定することができます。

筋膜症候群

筋筋膜症候群は脊椎骨軟骨症の症状の一つですが、異なる原因を持つ場合もあります。近年、局所的な筋緊張亢進という臨床的所見として表現される概念の枠組みの中で考察されるようになりました。疼痛は、大胸筋および小胸筋の筋膜変化と関連することがよくあります。この領域における反射性疼痛現象は、文献では胸痛症候群または前胸壁症候群と呼ばれています。触診時の筋肉の痛み、ブロック、手技療法、等尺性弛緩法後の疼痛の大幅な軽減は、診断上の価値があります。

心臓リズムの自律神経調節障害症候群

自律神経障害の枠組み内で最も一般的な不整脈の症状は、頻脈、徐脈、期外収縮です。

頻脈

洞性頻脈（通常、1分間に90～130～140回）は、持続性および発作性の栄養障害の両方で観察されます。主観的な感覚は、心拍数の増加、「心臓が胸に強くぶつかる」といった訴えとして表れます。通常、心機能亢進の主観的感覚と客観的な心電図検査結果が一致するのは、患者の半数に過ぎません。上記の訴えに加えて、患者は全身倦怠感、息切れ、めまい、そして栄養失調発作の場合は死への恐怖といった不快な感覚を経験します。頻脈の重要な特徴は、その不安定性と変動であり、これは多くの誘発因子（不安、運動、食物摂取、コーヒー、紅茶、アルコールの摂取など）の有無によって異なります。一部の患者では、過換気試験が頻脈の強力な誘発因子となります。なお、一部の患者では頻脈が極めて持続し、ジギタリスやノボカインアミドに反応しないものの、β遮断薬には反応する場合があることに注意してください。このような症例では、器質性心疾患を除外するだけでなく、甲状腺中毒症も鑑別診断に含める必要があります。

栄養失調の形態において発作性に生じる頻脈は、発作性頻脈との鑑別が必要です。発作性頻脈は、突然の発症と消失、頻脈の重症度（心室頻脈では1分あたり130～180回、心房頻脈では1分あたり160～220回）、心電図の変化（P波の変形や歪み、伝導障害など）を特徴とします。

徐脈

栄養失調症候群における心拍数の低下（1分間に60回未満）は、頻脈よりもはるかに少ない頻度で発生します。最も頻繁に訴えられる症状は、動悸、つまり脈が弱まる、あるいは消失する感覚です。このような不快で痛みを伴う感覚は、迷走性島嶼性栄養失調の発症時、または顕著な過換気を伴う危機時（患者の呼吸がまれに、深く、緊張した状態）に特に顕著になります。

持続性徐脈の場合は、他の心臓疾患も伴う「洞不全症候群」を除外するために徹底的な心臓病学的分析が必要です。

期外収縮性不整脈

期外収縮の出現は、心臓からの不快な感覚（中断、衝撃、動悸、「固まる」、息切れ、めまい、頭のほてりなど）の発生の最も一般的な病態生理学的根拠です。

自律神経機能障害患者における期外収縮の頻度は30%に達します。これは、潜在性の期外収縮も非常に多く見られ、24時間モニタリング下では安静時に31%、運動時に33.8%に達するためです。

他のリズム障害と同様に、期外収縮性不整脈は自律神経障害症候群の枠組み内にあり、精神栄養症状と密接に関連しており、その動態に依存し、向精神薬、心理療法、呼吸法の影響下で軽減されます。

血圧の自律神経調節障害症候群

栄養性ジストニアの運動不全症候群（心臓および不整脈を伴う）の兆候としての血圧の変動は、患者の 36% に発生します。

動脈性高血圧症候群

自律神経機能障害（一過性、動揺性、不安定、心因性高血圧）を伴う動脈性高血圧症候群は、患者の16％に見られます。ほとんどの場合、頭痛（圧迫感、圧迫感、脈動、灼熱感、破裂感）、重苦しさ、頭の混乱、全身の衰弱、およびその他の精神栄養症候群の症状の存在下で訴えられます。精神的変化の特徴は、ほとんどの場合、さまざまな神経症症候群（心気症、不安、うつ病、無力症）の枠組みの中での患者の顕著な感情的緊張です。一部の患者は顕著な恐怖症を患っており、患者は積極的に病気の原因と治療法を探しています。栄養症状は多様であり、患者における精神栄養症候群の永続的および発作性の症状の存在を反映しています。血圧値は通常中程度（150〜160 / 90〜95 mm Hg）です。動脈圧の上昇は、栄養発作中に最も顕著になります。発作以外では、血圧の変動性が顕著に見られ、これは患者の感情状態に依存することが多い。精神栄養症候群の症状としては、頭痛、心臓痛、脊椎痛などの疼痛現象がかなりよく見られる。

血圧の不安定さを判断するには、患者との会話の最初に血圧を繰り返し測定し、会話の終わり頃にさらに 3 回測定するという手法を使用できます。

鑑別診断のためには、ジストニー性高血圧と高血圧の初期症状である高血圧を区別する必要があります。後者は、血圧上昇、眼底および心電図における変化がより安定していることが特徴です。高血圧クリーゼは、栄養発作とは異なり、より短時間で起こります（栄養発作は30分から数時間持続します）。血圧は多くの場合高値に達し、嘔吐を伴う激しい頭痛を伴うことがありますが、感情症状はそれほど顕著ではありません。1人の患者に2種類の発作（高緊張性発作と栄養性発作）が併発する可能性があるため、非発作期に確認された基準に焦点を当て、動態における特定の兆候を考慮する必要があります。

動脈性低血圧症候群

この症候群（105-90/60-50mmHg）は、無力体質で自律神経系の副交感神経優位の人に最も多く見られます。動脈性低血圧は、精神栄養症候群の「慢性」、あるいはむしろ永続的な形態の発現であり、持続性無力症と併発して観察されます。

患者は様々な種類の頭痛を訴えますが、最も多くみられるのは血管性片頭痛型の頭痛です。脈動性頭痛は、場合によっては増強し、片頭痛とほぼ同等の強度に達することがあります（低血圧と片頭痛は比較的よくみられる症状です）。急激な血圧低下は失神を引き起こす可能性があります。患者はしばしば起立性調節障害を呈し、めまいや脂肪肝などの症状が現れます。

頭痛は、めまい、歩行時のふらつき、心臓部の痛み、動悸、息切れ感を伴うことがよくあります。

血圧が持続的に低下する場合は、患者に潜在的な慢性副腎機能不全がないことを確認する必要があります。

動脈圧不安定症候群

自律神経性ジストニアの最も特徴的な症状は、まさに血圧の不安定性です。上述のように、血圧の一時的な上昇または低下は、本質的には血圧不安定性症候群の様々な症状であり、心拍リズムの不安定性とともに、心血管性ジストニアという概念の真の内容を構成しています。

ジストニア不安定性は、感情領域の不安定性と神経内分泌調節機構の不安定性の反映であることに留意することが重要です。同時に、血圧の変動を引き起こす要因は、心因性、気象変動、内分泌機能障害など、極めて多様です。

一般的に、患者は心血管系とその他の内臓系の両方においてさまざまな障害の組み合わせを経験します。

心電図異常症候群

自律神経障害患者の心電図の特別な研究により、心電図に次のような変化がみられました。

1. 陽性 T 波の振幅の増加は通常、右胸部の誘導で記録され、同じ誘導でのS -Tセグメントの増加と組み合わされます。
2. リズム障害および自動症は、さまざまな種類の不整脈、期外収縮、洞性頻脈、徐脈が心電図に記録されることによって表れます。
3. ST部分とT波の変化は、自律神経機能障害の患者に最も多くみられます。ST部分の一時的な低下、変動、そして陽性T波の逆転が見られます。また、等心線を超えるST部分の偽冠動脈性上昇も認められます。これは早期再分極または未熟再分極症候群です。研究者たちは、この症候群の発生原因を、副交感神経優位の影響による心臓の電気的活動に対する神経栄養制御の不完全性と関連付けています。

心血管強直症状の病因と症状形成の問題

近年、心血管ジストニアの症状は、国内の植物学者の学校による重点的な研究の対象となっています。

実際、心血管疾患の分析は、より広範な問題、すなわち自律神経性ジストニア全般の基本概念の源泉でした。自律神経病理学の問題に関する20年間の研究をまとめたAM Veinら（1981）のモノグラフ、およびロシア自律神経センターのチームによるその後の出版物では、自律神経（心血管系を含む）疾患（その大部分は心因性）の病因に関する現代的な考え方が詳細に説明されています。自律神経性ジストニア症候群の発症メカニズムの構造の多次元性が示されています。機能神経学的アプローチの使用により、脳の活性化恒常性の破壊、非特異的脳システムの統合機能の破壊（崩壊症候群）として表れる発症の基本的なメカニズムを特定し、自律神経障害のメカニズムにおけるエルゴトロピック系とトロフォトロピック系の役割を確立することが可能になりました。自律神経障害患者における自律神経機能の概日リズムの障害および大脳半球間の相互作用の破壊の存在が示されています。

近年、精神栄養疾患の必須症状である呼吸機能障害が、心血管疾患を含む栄養障害の症状形成メカニズムにおいて重要な役割を果たしていることが明らかにされています。呼吸機能障害、より正確には過換気症状が、本研究で検討されている様々な臨床現象の症状発現に寄与していることを考慮すると、以下の点を強調する必要があります。

1. 呼吸パターンの変化（歪み）は、横隔膜の可動性低下（無気力、横隔膜ブロック）を伴い、自律神経機能障害患者の80％に認められます（X線検査にて）。これにより、心横隔膜比が破綻します。
2. 横隔膜呼吸部分の停止は、肋間筋、斜角筋、胸筋、および肩の筋肉の代償的機能亢進につながり、筋肉痛と局所的筋緊張亢進（胸部、心臓の領域の痛みの基礎）を引き起こします。
3. 多くの研究者によると、低炭酸ガス性（呼吸性）アルカローシスは、冠動脈の痙攣とヘモグロビンの酸素親和性の上昇によって心筋への酸素供給に影響を与える可能性があり、これは低炭酸ガス血症とアルカローシスにおいて自然に見られる現象（ボーア効果）です。低炭酸ガス血症が症状形成の広範かつ多面的なメカニズムに果たす役割は、L.フリーマン、P.ニクソン（1985）の研究で考察されています。

末梢自律神経機能不全の研究は、心血管疾患の病因と症状形成を分析するための新たなアプローチの興味深い可能性を示しています。同時に、自律神経発作患者の心血管反射の分析により、主に副交感神経系の自律神経機能不全の間接的な兆候を特定することができ、その機能的性質を示唆する可能性があります。

実用的な観点から、まず第一に、胸痛を注意深く特徴づけることが重要です。これにより、患者を以下のいずれかのカテゴリーにすぐに分類できます。あらゆる点で典型的な狭心症の発作を伴うもの、明らかに非典型的で狭心症の特徴ではない心臓の痛みを伴うもの。

これらの特徴を把握するためには、痛みの発現、消失、そして痛みの特徴のすべてについて、医師に積極的に質問し、明確にする必要があります。つまり、医師は患者の話だけで決して満足してはなりません。痛みの正確な部位を特定するために、患者に指で痛い場所と痛みが放散する場所を指差してもらいます。患者は必ず再検査を受け、他の場所に痛みがあるかどうか、そして正確にはどこにあるかを再度尋ねる必要があります。痛みと身体活動の実際の関連性を見極めることも重要です。つまり、痛みが運動中に現れて患者に運動を中止させるのか、それとも運動後しばらくしてから痛みが現れることに患者が気づくのかを見極めることが重要です。後者の場合、狭心症の可能性は大幅に減少します。痛みは常にほぼ同じ負荷で発生するのか、それとも後者の範囲が症例によって大きく異なるのかについても重要です。特定のエネルギー消費を必要とする身体活動について話しているのか、それとも体位や腕の動きの変化について話しているのかを見極めることが重要です。痛みの発現と消失の条件とその臨床的特徴について、ある種のステレオタイプを特定することが重要です。このステレオタイプの欠如、痛みの発現と消失の条件の変化、痛みの局在、放散、性質の違いは、常に診断に疑問を抱かせます。

問診データに基づく胸痛の鑑別診断

痛みの診断パラメータ	狭心症の典型	狭心症の典型ではない
キャラクター	ぎゅっ、ぎゅっ	刺すような、痛い、突き刺すような、焼けるような
ローカリゼーション	胸骨の下3分の1、胸部の前面	上部、左鎖骨の下、腋窩部、肩甲骨の下のみ、左肩、さまざまな場所
照射	左肩、腕、IV指とV指、首、下顎	左手のI指とII指、まれに首や顎にも
出演条件	運動中、高血圧危機、頻脈発作	回転する、曲げる、腕を動かす、深呼吸する、咳をする、大食いをする、横になる
間隔	最大10～15分。	短期（数秒）または長期（数時間、数日）または期間が変動する
痛みの際の患者の行動	休息の欲求、負荷を継続できない	長時間の落ち着きのなさ、快適な姿勢の探求
痛みを止めるための条件	運動を中止し、休憩し、ニトログリセリンを服用する（1～1.5分間）	座る、立つ、歩く、その他の楽な姿勢をとる、鎮痛剤や制酸剤を服用する
関連症状	呼吸困難、動悸、中断

ニトログリセリンの実際の効果を明確にする必要があり、患者が「効果がある」と言っただけで決して満足してはいけません。服用後1～1.5分以内に心臓の痛みが確実に治まることは、診断上の価値があります。

もちろん、心臓の痛みの詳細を判断するには医師の時間と忍耐が必要ですが、これらの努力はその後の患者の観察で間違いなく正当化され、強固な診断の基盤が築かれることになります。

痛みが非典型的、完全または不完全である場合、特に危険因子がない場合や危険因子の重症度が低い場合（たとえば、中年女性の場合）、心臓痛の原因として考えられる他の原因を分析する必要があります。

臨床現場で最もよく見られるのは、虚血性心疾患に類似する心臓外疼痛の3種類、すなわち食道疾患、脊椎疾患に伴う疼痛、そして神経性疼痛であることを念頭に置く必要があります。胸痛の真の原因を特定することが難しいのは、胸部内の内臓構造（肺、心臓、横隔膜、食道）が自律神経系を含む重複した神経支配を受けているためです。これらの構造の病理学では、全く異なる原因を持つ疼痛感覚であっても、局在やその他の特徴においてある程度の類似性を示すことがあります。一般的に、患者にとって内臓の深部にある臓器の痛みを特定することは困難ですが、肋骨、筋肉、脊椎などの浅い組織の痛みを特定することははるかに容易です。これらの特徴は、臨床データに基づいて心臓痛の鑑別診断を行う可能性を決定します。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]