心臓領域の痛みの診断

実用的な観点からは、まず第一に、心臓領域の痛みを注意深く特徴づけることが重要です。これにより、患者を以下のいずれかのカテゴリーに分類できます。あらゆる点で典型的な狭心症の発作を伴うもの、明らかに非典型的で狭心症の特徴ではない痛みを伴うもの。

これらの特徴を把握するためには、痛みの発現、消失、そして痛みの特徴のすべてについて、医師に積極的に質問し、明確にする必要があります。つまり、医師は患者の話だけで決して満足してはなりません。痛みの正確な部位を特定するために、患者に指で痛い場所と痛みが放散する場所を指差してもらいます。患者は必ず再検査を受け、他の場所に痛みがあるかどうか、そして正確にはどこにあるかを再度尋ねる必要があります。痛みと身体活動の実際の関連性を見極めることも重要です。つまり、痛みが運動中に現れて患者に運動を中止させるのか、それとも運動後しばらくしてから痛みが現れることに患者が気づくのかを見極めることが重要です。後者の場合、狭心症の可能性は大幅に減少します。痛みは常にほぼ同じ負荷で発生するのか、それとも後者の範囲が症例によって大きく異なるのかについても重要です。特定のエネルギー消費を必要とする身体活動について話しているのか、それとも体位や腕の動きの変化について話しているのかを見極めることが重要です。痛みの発現と消失の条件とその臨床的特徴について、ある種のステレオタイプを特定することが重要です。このステレオタイプの欠如、痛みの発現と消失の条件の変化、痛みの局在、放散、性質の違いは、常に診断に疑問を抱かせます。

問診データに基づく心臓領域の痛みの鑑別診断

痛みの診断パラメータ	狭心症の典型	狭心症の典型ではない
キャラクター	ぎゅっ、ぎゅっ	刺すような、痛い、突き刺すような、焼けるような
ローカリゼーション	胸骨の下3分の1、胸部の前面	上部、左鎖骨の下、腋窩部、肩甲骨の下のみ、左肩、さまざまな場所
照射	左肩、腕、IV指とV指、首、下顎	左手のI指とII指、まれに首や顎にも
出演条件	運動中、高血圧危機、頻脈発作	回転する、曲げる、腕を動かす、深呼吸する、咳をする、大食いをする、横になる
間隔	最大10～15分。	短期（数秒）または長期（数時間、数日）または期間が変動する
痛みの際の患者の行動	休息の欲求、負荷を継続できない	長時間の落ち着きのなさ、快適な姿勢の探求
痛みを止めるための条件	運動を中止し、休憩し、ニトログリセリンを服用する（1～1.5分間）	座る、立つ、歩く、その他の楽な姿勢をとる、鎮痛剤や制酸剤を服用する
関連症状	呼吸困難、動悸、中断

ニトログリセリンの実際の効果を明確にする必要があり、患者が「効いた」と言っただけで決して満足してはいけません。服用後1～1.5分以内に確実に痛みが消失することは診断上の価値があります。

もちろん、心臓領域の痛みの詳細を判断するには、医師の時間と忍耐が必要ですが、これらの努力は、その後の患者の観察中に間違いなく正当化され、強固な診断の基盤が築かれることになります。

痛みが非典型的、完全または不完全である場合、特に危険因子がない場合や危険因子の重症度が低い場合（たとえば、中年女性の場合）、心臓領域の痛みの原因として考えられる他の原因を分析する必要があります。

臨床現場で最もよく見られるのは、虚血性心疾患に類似する心臓外疼痛の3種類、すなわち食道疾患、脊椎疾患に伴う疼痛、そして神経性疼痛であることを念頭に置く必要があります。胸痛の真の原因を特定することが難しいのは、胸部内の内臓構造（肺、心臓、横隔膜、食道）が自律神経系を含む重複した神経支配を受けているためです。これらの構造の病理学では、全く異なる原因を持つ疼痛感覚であっても、局在やその他の特徴においてある程度の類似性を示すことがあります。一般的に、患者にとって内臓の深部にある臓器の痛みを特定することは困難ですが、肋骨、筋肉、脊椎などの浅い組織の痛みを特定するのははるかに簡単です。これらの特徴は、臨床データに基づいて心臓領域の痛みの鑑別診断の可能性を決定します。

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