新生児と小児における心肺蘇生法

心肺蘇生（CPR）は、失われた、または著しく障害された心臓および呼吸器機能を回復または一時的に代替するための特定の行動アルゴリズムです。心肺機能を回復させることにより、蘇生者は社会的死（大脳皮質の生存能力の完全な喪失）を回避するために、被害者の脳を最大限に保護します。したがって、「心肺蘇生および脳蘇生」という用語が適切です。小児における一次心肺蘇生は、CPR技術の基本を熟知している者であれば誰でも、事故現場で直接行うことができます。

心肺蘇生にもかかわらず、新生児および小児の循環停止の場合の死亡率は80～97%にとどまります。単独の呼吸停止の場合の死亡率は25%です。

CPRを必要とする乳幼児の約50～65%は1歳未満で、そのほとんどは生後6ヶ月未満です。新生児の約6%は出生後にCPRを必要とし、特に体重が1500g未満の場合はその傾向が顕著です。

小児における心肺蘇生の成果を評価するためのシステムを構築する必要がある。一例として、中枢神経系の全身状態と機能の評価に基づく、修正ピッツバーグ成果カテゴリー尺度による評価が挙げられる。

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小児における心肺蘇生の実施

心肺蘇生の最も重要な3つの技術の順序は、P.サファー（1984）によって「ABC」ルールの形で定式化されました。

1. 気道を開く（「空気の通り道を開く」）とは、気道の閉塞（舌根の退縮、粘液、血液、嘔吐物、その他の異物の蓄積）を除去する必要があることを意味します。
2. 被害者の呼吸は人工呼吸器を意味します。
3. 血液の循環は間接的または直接的な心臓マッサージを行うことを意味します。

気道開存性の回復を目的とした処置は、以下の順序で実行されます。

• 被害者を硬い表面に仰向けに（顔を上にして）寝かせ、可能であればトレンデレンブルグ体位にします。
• 頸部で頭をまっすぐにし、下顎を前に動かし、同時に被害者の口を開けます（R.サファルのトリプルテクニック）。
• ハンカチを巻いた指や吸引器を使用して、患者の口の中のさまざまな異物、粘液、嘔吐物、血栓を除去します。

気道の開通を確認した後、直ちに人工呼吸器を装着します。人工呼吸器にはいくつかの基本的な方法があります。

• 間接的な手動の方法。
• 蘇生器から吐き出された空気を被害者の呼吸器に直接吹き込む方法。
• ハードウェア方式。

最初のものは主に歴史的な重要性を持つもので、現代の心肺蘇生法のガイドラインでは全く考慮されていません。同時に、他の方法で傷病者を助けられない困難な状況では、手動の人工呼吸器技術を軽視すべきではありません。特に、傷病者の胸部下部の肋骨を、息を吐くのと同期させて（両手で同時に）リズミカルに圧迫する方法が用いられます。この技術は、重度の喘息状態の患者を搬送する際に有効です（患者は頭を後ろに反らせた状態で横向きまたは半座位をとり、医師は目の前または横に立ち、息を吐きながら患者の胸を横からリズミカルに圧迫します）。この技術は、肋骨骨折や重度の気道閉塞には適応されません。

直接肺膨張法の利点は、一回の呼吸で大量の空気（1～1.5リットル）を吸入できることです。ヘーリング・ブロイアー反射による肺の伸展と、二酸化炭素（カーボゲン）を多く含む混合気の吸入により、患者の呼吸中枢が刺激されます。用いられる方法は「口対口」、「口対鼻」、「口対鼻・口」で、後者は主に幼児の蘇生に用いられます。

救助者は傷病者の横にひざまずきます。頭を突き出した状態で、2本の指で鼻をつまみ、唇で傷病者の口をしっかりと覆い、2～4回、力強くゆっくりと（1～1.5秒以内）息を吐き出します（傷病者の胸郭の動きがはっきりとわかるはずです）。成人では通常、1分間に最大16回の呼吸サイクル、小児では最大40回（年齢を考慮）の呼吸サイクルが行われます。

人工呼吸器の設計の複雑さは様々です。救急医療現場では、「アンビュー」などの自動膨張式呼吸バッグ、「ニューマット」などのシンプルな機械式装置、あるいはエアー法（T字管を通して指で操作）などによる定常気流遮断装置が用いられます。病院では、長期（数週間、数ヶ月、数年）の人工呼吸を可能にする複雑な電気機械式装置が使用されます。短期的な強制人工呼吸は鼻口マスクを介して、長期的な人工呼吸は挿管チューブまたは気管切開チューブを介して行われます。

通常、人工呼吸は、胸骨から脊椎にかけての胸部横方向の圧迫（胸骨圧迫）による体外間接心臓マッサージと併用されます。年長児および成人の場合、これは胸骨の下3分の1と中3分の1の境界、幼児の場合、乳首から指1本分上を通る仮想線です。胸骨圧迫の頻度は、成人では1分間に60～80回、乳児では100～120回、新生児では120～140回です。

乳児の場合、胸骨圧迫 3 ～ 4 回につき 1 回の呼吸が行われますが、年齢の高い子供や成人の場合、この比率は 1:5 になります。

間接心臓マッサージの有効性は、唇、耳、皮膚のチアノーゼの減少、瞳孔の収縮と光反応の出現、血圧の上昇、患者の個々の呼吸運動の出現によって証明されます。

蘇生者の手の不適切な位置や過度の力の作用により、心肺蘇生の合併症（肋骨骨折、胸骨骨折、内臓損傷など）が発生する可能性があります。心タンポナーデや多発肋骨骨折の場合は、直接心臓マッサージを実施します。

専門的な心肺蘇生には、より適切な人工呼吸器の使用に加え、静脈内または気管内への薬剤投与が含まれます。気管内投与の場合、薬剤の投与量は、静脈内投与に比べて成人では2倍、乳児では5倍にする必要があります。心臓内への薬剤投与は現在行われていません。

小児における心肺蘇生を成功させるには、気道確保、人工呼吸、そして酸素供給が不可欠です。小児における循環停止の最も一般的な原因は低酸素血症です。そのため、CPR中はマスクまたは挿管チューブを通して100%酸素が供給されます。VAミケルソンら（2001年）は、R.サファルの「ABC」ルールに3つの文字を追加しました。D（Drag）は薬剤、E（ECG）は心電図モニタリング、F（Fibrillation）は不整脈の治療法としての除細動です。現代の小児心肺蘇生はこれらの要素なしには考えられませんが、その適用アルゴリズムは心臓疾患の種類によって異なります。

心静止時には、以下の薬剤が静脈内または気管内に投与されます。

• アドレナリン（0.1%溶液）；初回投与量：0.01 ml/kg、次回投与量：0.1 ml/kg（効果が現れるまで3～5分ごとに投与）。気管内投与の場合は、投与量を増量する。
• アトロピン（心停止にはあまり効果がない）は通常、アドレナリンを投与し、十分な換気を確保した後に投与されます（0.1％溶液 0.02 ml/kg）。10 分後に同じ用量で 2 回を超えて繰り返すことはできません。
• 重炭酸ナトリウムは、心肺蘇生が長時間にわたる場合、および非代償性代謝性アシドーシスを背景とした循環停止が判明している場合にのみ投与されます。通常、8.4%溶液1mlを投与します。本剤の反復投与は、酸塩基平衡が適切に管理された状態でのみ行うことができます。
• ドパミン（ドパミン、ドプミン）は、不安定な血行動態を背景とした心臓活動の回復後に、5〜20mcg /（kg分）の用量で使用され、利尿作用を改善するために1〜2mcg /（kg分）を長期間使用します。
• リドカインは、蘇生後の心室性頻脈を背景とした心臓活動の回復後に、1.0～1.5 mg/kg の用量でボーラス投与し、続いて 1～3 mg/kg-h)、または 20～50 mcg/(kg-min) の用量で点滴投与します。

除細動は、頸動脈または上腕動脈に脈拍がない状態で、心室細動または心室頻拍を背景として行われます。最初の放電の電力は2 J / kg、後続の放電は4 J / kgです。最初の3回の放電は、ECGモニターで監視せずに連続して行うことができます。デバイスのスケール（電圧計）が異なる場合、乳児の最初の放電は500〜700 V以内、繰り返しの放電は2倍以上である必要があります。成人では、それぞれ2000 Vと4000 V（最大7000 V）。除細動の有効性は、薬物療法の複合体全体（分極混合物、場合によっては硫酸マグネシウム、ユーフィリンを含む）を繰り返し投与することで高まります。

EMD を患い、頸動脈と上腕動脈に脈拍がない小児の場合、以下の集中治療方法が使用されます。

• アドレナリンを静脈内、気管内（カテーテル挿入が3回試みても不可能、または90秒以内に不可能な場合）に投与する。初回投与量は0.01 mg/kg、2回目以降は0.1 mg/kg。効果が現れるまで（血行動態および脈拍の回復）、3～5分ごとに投与し、その後は0.1～1.0 mcg/(kg/min)の用量で点滴する。
• VCP を補充するための液体。アルブミンまたはスタビゾールの 5% 溶液を使用するのが最善ですが、レオポリグルシンを 5～7 ml/kg の用量で点滴により急速に使用することもできます。
• アトロピン0.02～0.03mg/kgの用量；5～10分後に繰り返し投与が可能；
• 重炭酸ナトリウム - 通常、8.4%溶液1mlを1回ゆっくりと静脈内に投与します。投与の有効性は疑問視されています。
• 上記の治療法が効果がない場合には、直ちに心臓電気刺激（外部、経食道、心内膜）を行ってください。

心室頻拍または心室細動は成人における循環停止の主な形態ですが、幼児では非常にまれにしか見られないため、除細動が使用されることはほとんどありません。

脳の損傷が深刻かつ広範囲に及び、脳幹を含む脳機能の回復が不可能になった場合、脳死と診断されます。脳死は、生体全体の死に相当します。

現在、小児において血液循環が自然に停止する前に開始され、積極的に実施されている集中治療を中止する法的根拠はありません。医師会によって事前に診断された慢性疾患および生命維持に適さない病態がある場合、また生物学的死の客観的兆候（死斑、死後硬直）がある場合は、蘇生は開始または実施されません。それ以外の場合、小児の心肺蘇生は、突然の心停止が発生した場合に開始され、上記のすべての規則に従って実施されるべきです。

効果がない場合の標準的な蘇生の持続時間は、循環停止後少なくとも 30 分である必要があります。

小児における心肺蘇生が成功すれば、少なくとも半数の患者において心臓機能、そして場合によっては呼吸機能も同時に回復（一次蘇生）することが可能ですが、その後の患者の生存率は大幅に低下します。その理由は、蘇生後疾患です。

蘇生の結果は、蘇生後初期の脳血液供給状態によって大きく左右されます。最初の15分間は、血流量が初期の2～3倍を超えることがあり、3～4時間後には、血管抵抗が4倍に増加し、血流量は30～50%減少します。CPR後2～4日または2～3週間で、中枢神経系機能がほぼ完全に回復したにもかかわらず、脳循環が繰り返し悪化することがあります（遅延性低酸素性脳症症候群）。CPR後1日目の終わりから2日目の初めにかけて、血液酸素化が繰り返し低下することが観察されることがあります。これは、非特異的な肺損傷（呼吸窮迫症候群（RDS））およびシャント拡散性呼吸不全の発症に関連しています。

蘇生後疾患の合併症：

• CPR後の最初の2〜3日間 - 脳浮腫および肺浮腫、組織出血の増加。
• CPR の 3 ～ 5 日後 - 実質臓器の機能不全、明らかな多臓器不全 (MOF) の発症。
• 後期には炎症と化膿のプロセスが起こります。蘇生後早期（1～2週間）には集中治療が行われます。
• 人工呼吸は、意識障害（傾眠、昏睡、昏睡）を背景として行われます。この期間における人工呼吸の主な目的は、血行動態の安定化と脳への悪影響からの保護です。

OCPと血液のレオロジー特性の回復は、血液希釈剤（アルブミン、タンパク質、乾燥血漿および天然血漿、レオポリグルシン、生理食塩水、まれに乾燥グルコース2〜5 gあたり1 Uの割合でインスリンを導入する分極混合物）によって行われます。血漿中のタンパク質濃度は少なくとも65 g / lである必要があります。ガス交換の改善は、血液の酸素容量の回復（赤血球輸血）、人工換気（空気混合物中の酸素濃度が50％未満であることが好ましい）によって達成されます。自発呼吸の確実な回復と血行動態の安定化により、抗酸化療法（トコフェロール、アスコルビン酸など）のカバー下で、0.5 ATI（1.5 ATA）で1日5〜10回の手順と30〜40分のプラトーのコースであるHBOを実行することが可能です。血液循環の維持は、少量のドパミン（1～3mcg/kg/分を長時間投与）、心機能維持療法（分極剤、パナンジン）によって確保されます。微小循環の正常化は、外傷時の効果的な鎮痛、神経栄養遮断、抗血小板薬（キュランチル2～3mg/kg、ヘパリン最大300単位/kg/日）および血管拡張薬（カビントン最大2ml点滴、またはトレンタール2～5mg/kg/日点滴、セルミオン、ユーフィリン、ニコチン酸、コンプラミンなど）の投与によって確保されます。

抗低酸素療法（レラニウム0.2～0.5 mg/kg、飽和用量のバルビツール酸系薬剤を初日は最大15 mg/kg、その後は最大5 mg/kgまで、GHBを4～6時間ごとに70～150 mg/kg、エンケファリン、オピオイド）および抗酸化療法（ビタミンE 50%オイル溶液を20～30 mg/kgの用量で毎日筋肉内投与、15～20回の注射）を実施します。膜を安定化させ、血液循環を正常化するために、初日はプレドニゾロン、メチルプレドニゾロン（最大10～30 mg/kg）を大量に、ボーラスまたは分割投与で静脈内投与します。

低酸素性脳浮腫の予防：頭蓋低体温、利尿薬、デキサゾン（0.5～1.5 mg/kg/日）、5～10%アルブミン溶液の投与。

VEO、KOS、エネルギー代謝の補正を行います。中毒性脳症および二次中毒（自家中毒）による臓器障害を予防するため、解毒療法（必要に応じて輸液療法、血液吸着、血漿交換療法）を実施します。アミノグリコシド系薬剤による腸管の除染を行います。幼児においては、適切な時期に効果的な抗けいれん薬および解熱薬を投与することで、低酸素性脳症後発症を予防します。

床ずれ（樟脳油とクリオシンによる微小循環障害部位の治療）と院内感染（無菌性）の予防と治療が必要です。

患者が危篤状態から急速に回復した場合（1～2 時間以内）、臨床症状および蘇生後の疾患の有無に応じて治療の組み合わせとその期間を調整する必要があります。

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蘇生後後期の治療

蘇生後後期（亜急性期）の治療は、数か月から数年と長期間にわたります。主な焦点は脳機能の回復です。治療は神経内科医と共同で行われます。

• 脳内の代謝プロセスを抑制する薬物の導入が削減されます。
• 代謝を促進する処方薬：シトクロムC0.25%（年齢に応じて0.25%溶液を1日10～50 mL、4～6回に分けて投与）、アクトベジン、ソルコセリル（5%ブドウ糖溶液に溶解し、点滴静注で0.4～2.0gを6時間投与）、ピラセタム（1日10～50 mL）、セレブロリジン（年長児には最大5～15 mL/日）を日中に静脈内投与します。その後、エンセファボル、アセフェン、ヌートロピルを長期にわたり経口投与します。
• CPR の 2 ～ 3 週間後に、HBO 療法（初回または反復）のコースが適応となります。
• 抗酸化剤と抗血小板剤の投与は継続されます。
• ビタミンB、C、マルチビタミン。
• 抗真菌薬（ジフルカン、アンコチル、キャンディゾール）、生物学的製剤。必要に応じて抗菌療法を中止する。
• 膜安定剤、理学療法、運動療法（ET）、および指示に応じたマッサージ。
• 一般的な強化療法：ビタミン、ATP、クレアチンリン酸、生体刺激剤、アダプトゲンの長期投与。

小児と成人の心肺蘇生の主な違い

循環停止に先立つ状態

呼吸困難を伴う小児の徐脈は、循環停止の兆候です。新生児、乳児、幼児では、低酸素症に反応して徐脈が出現しますが、年齢の高い小児では、最初に頻脈が現れます。新生児および小児で心拍数が1分間に60回未満で臓器灌流低下の兆候が見られ、人工呼吸開始後も改善が見られない場合は、閉鎖式心臓マッサージを実施する必要があります。

十分な酸素供給と換気を行った後は、エピネフリンが最適な薬剤となります。

血圧は適切なサイズのカフを使用して測定する必要があります。侵襲的血圧測定は、小児の症状が極めて重篤な場合にのみ適応されます。

血圧の指標は年齢によって異なるため、基準値の下限は次のように覚えておくと簡単です。1か月未満 - 60 mmHg、1か月 - 1歳 - 70 mmHg、1歳以上 - 70 + 年齢の2倍。小児は強力な代償機構（心拍数の増加と末梢血管抵抗）により、長時間血圧を維持できることに注意することが重要です。しかし、低血圧の直後には心停止と呼吸停止が起こります。したがって、低血圧の発症前であっても、ショック（心拍数の増加、四肢の冷え、2秒を超える毛細血管充満、末梢脈拍の弱化などの症状）の治療に全力を尽くす必要があります。

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設備と外部条件

機器のサイズ、薬剤の投与量、心肺蘇生のパラメータは、年齢と体重によって異なります。投与量を選択する際には、年齢を切り捨てて計算する必要があります。例えば、2歳の場合は、2歳用の投与量を処方します。

新生児や小児では、体重に対する体表面積が大きく、皮下脂肪が少ないため、熱損失が大きくなります。CPR中およびCPR後の周囲温度は一定に保つ必要があり、新生児では36.5℃、小児では35℃の範囲です。基礎体温が35℃を下回ると、CPRは困難になります（蘇生後における低体温療法の有益な効果とは対照的です）。

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気道

小児の上気道の構造は特殊です。口腔に対する舌の大きさが不釣り合いに大きく、喉頭はより高く、より前方に偏位しています。喉頭蓋は長く、気管の最も狭い部分は声帯の下、輪状軟骨の高さに位置しているため、カフなしでチューブを使用することができます。喉頭鏡のストレートブレードは、喉頭がより腹側に位置し、喉頭蓋が非常に可動性が高いため、声門をよりよく観察することを可能にします。

リズム障害

心静止の場合はアトロピンや人工リズム刺激は使用されません。

循環停止症例の15～20%に、不安定な血行動態を伴う心室細動（VF）および心室頻拍（VT）がみられます。バソプレシンは処方されません。カルディオバージョンを使用する場合、単相性除細動器の放電強度は2～4 J/kgとします。2 J/kgから開始し、必要に応じて3回目の放電時に最大4 J/kgまで増加させることが推奨されます。

統計によれば、小児の心肺蘇生により、患者または事故被害者の少なくとも 1% が完全な生活に戻ることができます。