心筋梗塞の形態

心筋梗塞は、地球上のほとんどの地域で主要な死亡原因の一つです。特に高い死亡率は、しばしば誤った予備診断と、その結果として急性発作に対する治療反応の遅れに起因しています。実際、心筋梗塞には様々な病型があり、臨床像が異なり、多くの場合、他の病態に「隠れている」ため、診断を著しく複雑化します。

心電図データの記録と解読能力を持つ医療専門家（医師、救急救命士、看護師、または訓練を受けた救急救命士）は、心筋梗塞の何らかの病態を疑うことができます。患者のすぐ近くで結果を適切に解釈できない場合は、緊急遠隔診療を提供する必要があります。急性発作時には一刻の猶予もありません。したがって、初期診断は、既存の臨床症状だけでなく、心電図パラメータの変化も考慮する必要があります。

心筋梗塞の形態について知ることがなぜ重要なのでしょうか?

国際的な心臓病学会の代表者たちは、臨床的、形態学的、その他の特徴に基づき、心筋梗塞の統一分類を採用しています。心筋梗塞は、発症期（発症後0～6時間）、急性期（6時間～7日）、瘢痕期（1～4週間）、治癒期（29日以上）に分類されます。この分類は相対的なものですが、統計や研究には便利です。

心筋梗塞前段階は、明確な前駆期を経ずに突然発症することがよくあります。患者を詳細に問診することで初めて、「最初の兆候」は存在していたものの、患者がそれを誤って解釈したり、真剣に受け止めなかったりしていたことが判明します。初期症状が現れたにもかかわらず、医療機関を受診しない患者もいます。また、受診した患者も、非典型的なケースでは、誤った診断と治療を受けることがあります。残念ながら、誤診の発生率は非常に高いです。よくあるミスとして、鑑別診断が必要な状況で患者の心電図検査を怠ることが挙げられます。

心筋梗塞の発症は、多くの場合、狭心症に先行して起こります。狭心症は突然、病状を劇的に変化させます。発作の頻度が増加し（時には数分間隔で繰り返される）、強度が増し、痛みの反動範囲（放散痛）が変化または拡大し、負荷がほとんどまたは全くない状態でも発作が発生することがあります。緊張性狭心症は安静時狭心症へと移行し、「夜間」発作がみられます。この状態で特に危険なのは、長時間（15分以上）の心臓痛、不整脈、強い自律神経反応、心不全症状の悪化を伴う場合です。この病態は「不安定狭心症」と呼ばれます。

一部の患者では、心筋梗塞の前駆期は、典型的な心不全の経過とは特徴が異なる非特異的な症状として現れます。例えば、多くの患者は、重度の不合理な疲労感や脱力感などの症状を示します。このような症状を正しく解釈することは、経験豊富な専門医であっても非常に困難であり、診断的心電図検査を実施して初めて、病気の真の原因を疑うことができます。

心筋梗塞にはいくつかの最も一般的な形態があり、医学に全く関係のない人でも、誰もが知っておくべきものです。心臓の活動に問題がある場合、緊急の治療が必要になることが多く、医師への紹介が遅れると、患者の死に至るなど、予期せぬ事態の進行につながる可能性があります。

心筋梗塞の典型的な形態

心筋梗塞のあらゆる形態は十分に研究され、心臓専門医は病状の進行と治療計画に関するあらゆる可能性を綿密に検討しているにもかかわらず、不可逆的な心筋損傷の急速な進行を背景に、困難な状況に陥ることがあります。救急処置を行うために、医師が使える時間はわずか数分しかない場合もあります。そして、その間に専門医は状況を正しく把握し、何らかの梗塞の形態を即座に疑わなければなりません。

心筋梗塞では、極めて重篤な心虚血が起こり、患者の生命への脅威は文字通り「目の前で」増大します。心筋の血液循環が不全となり、細胞壊死の領域が形成されます。血管内腔の痙攣や閉塞は血流の悪化に寄与します。心筋は心臓の主要な機能部位であるため、主な負荷は心筋にかかります。なぜ病理が進行するのでしょうか？

心筋梗塞はどれも「突然」発生するものではありません。完全に健康な人であれば、心筋は損傷を受けません。病気の進行は、以下の要因によって促進されます。

• 血液供給血管の閉塞により心筋虚血を引き起こす血管アテローム性動脈硬化症。
• 冠状動脈内に血栓が形成され、内腔が完全にまたは部分的に閉塞する状態。
• 心臓欠陥を含むその他の心血管疾患。

患者によっては、複数の要因が同時に影響を受ける可能性があります。たとえば、動脈硬化性プラークの影響を受けた血管が痙攣すると、問題が発生します。

一般的に受け入れられている心筋梗塞の分類は、病型（典型性心筋梗塞と非典型性心筋梗塞）による分類だけではありません。病理学的には以下のようなものがあります。

• 心筋内に複数の壊死領域が形成される、小規模な病巣。
• 大規模局所性（組織壊死の領域は単一だが、かなり大きい）。

デブリードマンの焦点の深さにも違いがあります (心筋梗塞は心壁内および心筋壁横断、心内膜下および心外膜下心筋梗塞)。

最初に発生した梗塞は一次性梗塞と呼ばれ、その後に発生した梗塞は再発性梗塞と呼ばれます。3回目以降の梗塞発作は再発性病変です。

心筋梗塞にはさまざまな種類があり、臨床症状もそれぞれ異なります。

梗塞状態の典型的な始まりは、適切な部位（心臓部位、胸骨の裏側）への痛みの発作として現れます。痛みの性質は狭心症に似ていますが、ほとんどの場合、強度と持続時間は異なります。心臓発作の典型的な兆候：この痛み症候群は、ニトログリセリンや鎮痛剤（麻薬を含む）では完全には解消できません。

患者によっては、痛みはひどくないが、うずくような痛みである場合もありますが、ほとんどの患者では、痛みは依然として激しく、耐えられないほどです。

痛みの性質：締め付けられるような痛み、焼けるような痛み、締め付けられるような痛み。多くの患者は胸骨の後ろに「重い石」があるような感覚を訴えます。左上肢、左肩関節、首、背中（左肩甲骨）などに「反動」（放散痛）が現れることもあります。心臓周辺ではなく放散痛域のみに痛みが認められる場合、ほとんどの場合、非定型心筋梗塞です。

疼痛症候群は、痛みを伴う場合もありますが、多くの場合は波状です。持続時間は20～25分から数時間まで様々です。

追加の可能性のある感覚: 恐怖、興奮、パニック、不安、自律神経系の兆候（発汗の増加）。

比較的まれな兆候としては次のようなものが考えられます。

• 孤立した呼吸困難。
• 窒息エピソード;
• 嘔吐（吐き気の有無にかかわらず）
• 体の他の部分の痛み;
• 突然の衰弱;
• 意識障害、失神;
• 自分の心臓の鼓動の感覚。

病気の典型的な症状を段階的に考えてみると、次のようになります。

• 前駆期。症例の半数では、前駆期を経ずに突然発作が起こります。前駆期が続く場合は、心臓痛の頻度の増加と激化、全身状態の低下、不安感や恐怖感といった症状が現れます。
• 増悪期。胸骨の後ろ側に激しい痛みが出現し、左上肢、肩関節、鎖骨、または左肩甲骨への「反動」を伴う場合があります。痛みは鋭く、刺すような、持続的または波状です。
• 急性期。痛みを伴う圧迫は弱まり、血圧値はわずかに低下し（約20％）、リズム障害が認められます。
• 亜急性期。病状は徐々に正常化し、心臓活動のリズムが回復し、呼吸が容易になります。
• 心筋梗塞後段階。単一の小さな病変では、心不全の徴候は消失します。顕著な心筋病変では、心不全が進行し、悪化します。

心筋梗塞の症状は、発症時期や患者の個々の特性によって異なるため、すべてを網羅的に列挙することは容易ではありません。多くの患者は、それぞれ独自の臨床症状の「集合」によって区別され、多くの場合、これは問題の非典型的な形態を示しています。

非典型的な心筋梗塞

非典型的または異常な病状の経過には医師の特別な注意が必要です。なぜなら、そのような状況では、典型的な発作の特徴ではない症状の中から心筋梗塞を認識することがはるかに困難になるからです。

最も一般的なのは、次のような病理学的プロセスの非定型的な形態です。

• 喘息型は再発性心筋梗塞の特徴的な型です。この問題は、高齢患者や慢性心不全を既に患っていた高齢者に多く見られます。注目すべきは、喘息型では疼痛症候群が軽度または全く認められず、心臓喘息発作または肺水腫が梗塞の唯一の臨床症状となる場合があることです。
• 腹部型は、主に横隔膜心筋梗塞の患者に見られます。この型では、腹痛と消化不良（吐き気、腹部膨満感、その他の消化器疾患）が典型的です。腹部を触診すると、腹筋の緊張が認められることもあります。症状から専門医が消化管の急性病態を誤って判断し、治療方針の選択を誤ることがあります。心臓専門医は、このような状況では、予備診断を下す前に患者の心電図検査を行う必要があると主張しています。
• 不整脈性心室頻拍は、心調律不全や伝導障害、特に完全房室ブロック、上室性頻拍発作、心室性頻拍発作などの症状がみられる場合に診断されます。不整脈性心室頻拍では、必ずしも痛みがあるわけではなく、軽度の場合が多いです。重度の不整脈が典型的な疼痛発作と同時に現れる場合、非典型性は問題になりません。医師は心筋梗塞の複雑な経過を記録します。ただし、不整脈が主診断を複雑にする場合があることに留意することが重要です。
• 脳血管型は、頭蓋内または頭蓋外動脈の狭窄、脳循環障害を最初に患った高齢患者に特有のものです。病理は、意識障害、めまい、それに伴う吐き気（時には嘔吐）、脳卒中症状（並行して発症）として現れます。脳虚血は、左心室の病変、または心臓のリズムと伝導の違反によって引き起こされる微小心容積の減少により発生する可能性があります。場合によっては、左心室の血栓破砕の結果として脳血管の血栓塞栓症によって引き起こされることもあります。これは、広範囲の梗塞の結果です。このような状況では、一次発作ではなく、その合併症について話す方が適切です。
• 無痛性の心筋梗塞は比較的よく見られる現象で、他の原因で死亡した患者の剖検では、心筋損傷の痕跡が見つかることがよくあります。このような「隠れた」心筋梗塞は、糖尿病患者、女性患者、脳循環障害を患った高齢患者によく見られます。

他にも、特に稀ではあるものの、非典型的な病態があります。これらは診断ミスの大きな要因となり、急性疾患の適切な治療を適時に開始することを妨げます。非典型的な病態を持つ患者の致死率は、典型的な心筋梗塞の経過を持つ患者よりもはるかに高くなります。そのため、医師は心電図検査を優先的に行うことの重要性と必要性を強調しており、これは特に高齢者、心血管疾患、糖尿病の患者に当てはまります。

心筋損傷が疑われる場合は、虚血性心疾患（過去の心臓発作、狭心症）の有無を確認し、心血管疾患の危険因子（動脈硬化、高血圧、生活習慣、糖尿病、肥満など）を特定する必要があります。また、発作前に過度の身体的または精神的ストレス、感染症、炎症性疾患、外傷などがあったかどうかも調べる必要があります。

肺塞栓症、大動脈瘤、急性心膜炎または心筋炎、胸膜肺炎、肋間神経痛、消化器疾患、肝疝痛、腸間膜血栓症、ストレス誘発性心筋症との鑑別診断も行われます。

次に、心筋病変の非典型的な形態をいくつか詳しく見ていきます。

腹部型心筋梗塞

腹部型の病変は症例の約1～2%に認められ、胃痛として現れることが多く、消化不良として現れることは少ないです。この型の疾患の症状は、高齢者や女性に多く見られます。患者は一般的に医療機関を受診するのが遅く、これもまた非典型的な臨床像と関連している可能性があります。これは予後不良の原因となります。そのため、典型的な型の病院での死亡率は約13%ですが、腹部型の病院での死亡率は50%に達します。

腹部型は、腹痛や消化不良などの症状を呈します。その結果、患者は腹部臓器の急性病変が疑われ、誤った治療方針が取られ、専門外の診療科に入院させられたり、場合によっては不必要な外科的介入が行われたりすることがあります。腹腔内急性疾患を背景に心筋梗塞を発症すると、さらに予測不可能な事態が発生します。このような場合、広範囲にわたる心筋損傷と、腹部症状の根本原因である大量内出血、解離性動脈瘤などの結果として、患者の死亡リスクが大幅に高まります。

したがって、医療専門家は、緊急診断だけでなく、急性心筋梗塞や急性外科病変の緊急鑑別診断も行う必要があります。

腹部に現れる症状は、医師と患者の双方を誤解させる可能性があります。慢性胃炎や胆嚢膵炎を患っている場合、腹部梗塞の兆候を認識することができません。そのような患者は、症状の緩和につながらないにもかかわらず、普段通りの薬を服用し続けます。

腹部型の発生は、梗塞壊死領域が横隔膜近傍に局在することと関連しています。これにより、痛みが腹部に放散し始めます。確かに、しばらくすると、痛みの感覚は依然として胸骨領域に移行し、血圧は低下します。しかし、この時点ですでに貴重な時間が失われている可能性があります。

患者が外科病棟または感染症病棟に入院する場合、明らかな消化不良や腹痛の兆候がある場合でも、危険な腹部梗塞を除外するために心電図検査を実施する必要があります。この検査は必須であり、標準化されており、合併症もありません。

心臓発作の心電図学的基準には次のようなものがあります:

• 中断または弓状の ST 部分の上昇。正の T と融合したり、負の T に変化したりすることもあります。
• R の振幅が減少して病的に乱れた Q が形成され、場合によっては R が完全に失われて QS が形成される。
• 陰性 T プラークの形成、多くの場合は対称的な局在を示します。

心筋における急性循環不全の発症の間接的な兆候として、急性ヒス脚ブロックがみられることがあります。さらに、心筋障害のマーカーが検出されます。血中トロポニン値は有意に上昇します（梗塞発生後5時間以内、その後12日間）。補助的な診断法として、心エコー検査が挙げられます。

胃痛性心筋梗塞

腹部病変の亜型の一つである胃梗塞は、主に後部（横隔膜）心筋損傷を伴います。心窩部痛として現れ、まれに右肋骨下部に現れることもあります。この疼痛症候群は、吐き気（嘔吐の有無にかかわらず）や頻繁な水様便を伴うことがあります。一部の患者では、ストレス性（急性）粘膜潰瘍の形成に伴う消化管出血がみられます。腹部触診では、心窩部痛や局所的な腹膜刺激症状が認められます。

急性腹部病変を有するすべての患者は、心電図検査を受ける必要があります。可能であれば、医師は発作時に採取した心電図と、それ以前に採取した心電図を比較します。梗塞の最終診断は、一連の心電図検査によって行われることを理解することが重要です。なぜなら、多くの場合、梗塞の兆候は病理学的プロセスの開始からわずか数日後に現れるからです。

追加の診断方法として、次の手順が使用される場合があります。

• 心エコー検査は、心筋の局所的な収縮障害を記録する2次元検査であり、病理学的プロセスの広がりの程度や収縮機能の質を評価することができます。さらに、心腔内の壁血栓、血管解離、破裂、または心膜炎の検出、さらには梗塞と血栓塞栓症、解離性動脈瘤、肥大型心筋症との鑑別も可能です。
• 放射性同位元素心筋シンチグラフィーは、壊死組織の質量が3g以上の場合、急性心筋梗塞の有無を判断するのに役立ちます。この方法の有効性は、この物質が生存心筋にのみ蓄積し、壊死巣には蓄積が見られないことにあります。
• 陽電子放出断層撮影検査 - 短寿命同位元素を使用し、さまざまな部位の心筋灌流を判定し、生存率を明らかにし、壊死および虚血病巣を見つけるのに役立ちます。
• 毎日の ECG モニタリング - リズムと伝導の異常を監視するために処方されます。

患者が心窩部に痛みを訴える場合、医師は必ず胃痛型心筋梗塞、食道および消化管全般の疾患、肺炎、横隔膜胸膜炎との鑑別診断を行う必要があります。痛みが右肋骨下まで広がる場合は、肝疾患、胆嚢疾患、胸膜肺炎、横隔膜下膿瘍も除外する必要があります。

狭心症様心筋梗塞

心筋梗塞の基本的な兆候の一つは、胸部、胸骨の後ろ、心臓周辺に局在する疼痛症候群です。多くの場合、激しい（時には非常に強い）、締め付けられるような、引きつるような、焼けるような痛みが伴います。最もよく痛みを感じる部位は胸骨、またはその左側です（右側の場合もありますが、頻度ははるかに低いです）。下顎、首、喉、背中（左肩甲骨と肩甲骨間部）、上腹部への放散痛が生じることもあります。疼痛症候群の特徴は、広範囲に広がり、拡散し、限局性でも点状でもありません。より典型的なのは、周期的に増強と緩和、再発と消失を繰り返す波のような経過です。狭心症の持続時間は15～20分から数時間です。

狭心症型の心筋梗塞は、この主な徴候である痛みによって特徴付けられます。他にも、重度の脱力感、発汗量の増加（冷たく粘り気のある汗）、震えと悪寒、息切れ感、咳（呼吸困難を伴う）、めまい、意識障害などの背景症状が現れる場合があります。しかし、これらの多くの徴候の中で、痛みは特別な位置を占めており、患者が最初に訴える症状です。

激しい痛みの感覚により、患者は感情的に興奮し、行動が変化することがあります。精神病を発症することもあります。

上記の病理学的所見は、互いに組み合わさったり、全く現れなかったりする場合もあります。しかし、狭窄型病変における胸痛は、心筋またはその限られた領域における急性酸素欠乏によって現れる主な、そして支配的な症状であり、これはほとんどの場合、血栓または動脈硬化性プラークによる動脈の狭窄または閉塞の結果として生じます。

狭心症の痛みは、単なる痛みの感覚ではありません。その強さと灼熱感が特徴です。心臓が締め付けられるような感覚、胸に大きな重い石があるような感覚。多くの患者がこのように症状を訴えます。このような痛みと同時に、息切れや、死の可能性を感じさせるような、特別な内なる恐怖感も伴います。

狭心症発作を起こした患者によく見られる動作は、手のひらを心臓周辺に押し付けることです。心筋梗塞では、このような状態が少なくとも20～30分続くことがあります。このような場合は、患者を適切な処置を施し、直ちに医療機関へ搬送するか、心臓専門医、セラピスト、救急救命士による支援を受ける必要があります。

患者は緊急に心臓集中治療室に搬送され、そこで適切な血液循環の回復、組織壊死性変化の拡大の抑制、合併症の発症予防のための措置が講じられます。安静、心臓活動の24時間モニタリング、血栓溶解薬、抗凝固薬、抗凝集薬、β遮断薬（個別に処方）による薬物療法が必須です。患者の状態が安定した後、病院の心臓内科に転院し、2～3週間入院します。入院期間は、合併症の有無、病的壊死巣の大きさと位置、患者の全身状態、年齢などによって異なります。

統計によると、血管症型が最も多く診断されています。これは、発作の症状が激しく典型的であるためです。患者の健康状態の急激な悪化に迅速に対応し、迅速な医療介入を行うことが重要です。迅速な治療こそが、健康と生活の両方にとって好ましい転帰を得るための鍵となります。

以下の場合には、必ず「緊急救急車」を呼ぶ必要があります。

• 狭心症の発作は初めてでした
• 痛みが増し、5～10 分以上続く。呼吸困難、吐き気、発汗増加、重度の脱力感を伴う。
• ニトログリセリンの錠剤を飲んでも痛みは止まらず、むしろ強くなります（5分間）。

ニトログリセリンを服用すると心臓の痛みが消えた場合、患者は問題の原因（冠動脈けいれんの可能性など）を突き止めるために心電図検査も行う必要があります。

攻撃に対する対応は遅滞なく迅速に行う必要があります。

喘息型の心筋梗塞

心筋梗塞には多くの非定型がありますが、その中で最も危険で予測困難なものの一つが喘息型と考えられています。梗塞では、心筋への十分な生命機能に必要な量の酸素供給が停止します。そのため、心筋に病巣が形成され、組織が壊死します。多くの場合、この病理学的過程は典型的な症状を伴いますが、場合によっては、梗塞が他の病態を装って「隠蔽」され、「隠れている」状態になり、患者と専門医の両方を「混乱」させます。高齢者やストレスに頻繁にさらされる人は、危険な喘息型の急性発作を発症することがよくあります。何が危険なのでしょうか？それは、重篤な心臓発作の発症だけではありません。問題は、心臓喘息や肺水腫の発症に発展し、結果として致命的な結果に至る可能性があります。このような形態は、窒息発作、ピンク色の濃い泡状の痰の形成を伴う咳などの非定型症状によって現れます。

心筋梗塞の特徴的な胸痛は認められません。症状は気管支喘息発作に酷似しており、激しい呼吸困難、痰を伴う深い咳嗽が見られます。病状の悪化は、通常、血圧低下や心拍リズムの乱れを伴います。時には「ギャロップ」リズムが観察されます。喘息型は、過去に心筋梗塞を患った患者に最も多く診断されます。通常、これらは高齢者で、特に慢性心不全や心臓発作の既往歴のある人に多く見られます。心臓痛は全く見られないか、軽度である場合もあります。同時に、心臓喘息または肺水腫の発作が、心筋局所壊死の初期症状、そして時には唯一の臨床症状となります。

典型的病態の患者では、心臓領域の疼痛症候群は通常非常に顕著であるため、問題に気づかずにはいられず、比較的容易に特定できます。喘息型では、疼痛は背景に消えるか、全く気づかれない場合があり、喘息発作の症状とは異なります。この「ベールに包まれた」変異は、しばしば診断ミスにつながり、適切な治療の開始が遅れる原因となります。この患者群の致死率は、典型的な梗塞型患者よりも明らかに高くなります。誤診を避けるためには、このような症状を呈する患者を質的に、かつ迅速に診察することが非常に重要です。まず、心電図検査を実施し、類似するすべての疾患との鑑別診断を迅速に行う必要があります。

喘息型心筋梗塞の臨床像は、肺の血液うっ滞によるものです。病態は危険であり、突然死につながる可能性があるため、病理学的兆候が最初に現れた時点で専門医に相談することが重要です。注意すべき主な症状は以下のとおりです。

• 呼気が長く続き、空気を吸い込むのが困難で、明らかな不快感とひどい息切れ（文字通り窒息する）が起こる。
• 息切れには、しつこく続く苦しい咳が伴います。
• 皮膚は青白い。
• 首の静脈が突出している。
• 多量の発汗が現れる（汗は粘り気があり、冷たい）。
• 鼻唇三角部、上肢の指の青白い色調が認められる。

夜間に梗塞が発生した場合、呼吸困難が悪化し、患者は突然目を覚まします。これはパニック発作を引き起こす可能性があります。多くの場合、患者は窓辺に駆け寄り、空気を吸おうとしますが、そのような行動は症状の緩和にはつながりません。

発作の発症には多くの場合、次のような前兆が見られます。

• 精神的・感情的ストレス;
• 一般的な疲労;
• 寝る前の食べ過ぎ;
• 血圧の上昇。

喘息型の梗塞が発生した場合、どのような対処をすべきでしょうか？

• 緊急治療室に電話する。
• 部屋の窓を開け、患者の衣服のボタンを外して空気の流入を促します。
• 患者が楽な姿勢を取れるように手助けします（背中の下に枕や丸めた毛布を置き、足を体の高さより下に下げます）。
• 口の中に溜まった泡（もしあれば）を取り除きます。
• ニトログリセリンの錠剤を患者の舌の下に置きます。

喘息型は病状の危険な変種であるため、問題を認識する際には特別な注意を払い、すべての症状を注意深く監視する必要があります。

痛みのない心筋梗塞

軽症、無症候性、あるいは無痛性の心筋梗塞は診断が非常に困難です。これらのQ-tooth型心筋梗塞は、糖尿病患者、高齢者、最近外科的介入を受けた人、精神疾患や認知障害のある患者によく見られます。

場合によっては、比較的軽度の心筋損傷（いわゆる小局所性梗塞）が無痛性心筋梗塞の発症原因となることがあります。この病態の診断は通常困難であり、心電図上の特徴的な変化が認められない場合があり、トロポニン検査で得られた情報のみに基づいて診断が下されます。

疼痛症候群がない場合、医師は可能な限り詳細な病歴を収集し、心筋における病理学的過程の他の客観的な徴候を特定するための検査を実施する必要があります。以下の症状に注意を払う必要があります。

• 意識障害;
• 指、唇、鼻唇三角の青黒さ。
• 呼吸困難;
• 多量の発汗;
• 発熱、悪寒;
• 低血圧、または低脈圧。
• 首領域の静脈血管のバルーン化。
• 心拍の遅れまたは早まり。
• 新たな心雑音の出現;
• 異常なIII、IV心音。
• 血液中の酸素レベルが低い。
• 片方の下肢の腫れ。
• 左腕と右腕の血圧測定値の不一致。
• 心膜または胸膜摩擦雑音;
• 肺の片側の弱さまたは呼吸不全。
• 肺喘鳴の発症;
• 局所的な神経症状;
• 腹部に触れると痛みがある。

上記の症状が 1 つでも検出された場合は、入院する必要があります。

心臓発作の一般的な状況は次のとおりです。

• 痛みはないが、突然血圧が低下し、めまいが認められる。
• 彼の目は暗くなり、冷や汗が噴き出します。

このような状況では、直ちに「救急隊」に連絡し、患者をヘッドボードの高いベッドに寝かせ、窓を開けて衣服を緩め、あらゆる身体活動を控え、喫煙、食事、アルコール摂取を徹底的に避けてください。ニトログリセリンは舌下投与またはイソケット注射で投与できます。

残念ながら、痛みのないタイプの心筋梗塞を常に発見できるとは限りません。統計によると、心筋損傷の4分の1は、死者の剖検中に偶然発見されるものです。こうした症例の中には、完全かつ質の高い診断を行うことができない状況や、患者が病状の深刻さと危険性を認識せずに医療機関を受診しない状況で発生するケースがほとんどです。

不整脈性心筋梗塞

不整脈は、あらゆる形態の心筋梗塞に特徴的な徴候です。しかし、場合によっては、この症状が前面に現れ、痛みなどの他の症状を完全に覆い隠してしまうことがあります。急性心筋梗塞の患者には、様々な不整脈が現れることがあります。

• 心筋の損傷領域の電気的安定性の欠如による不整脈（心室性期外収縮、心室性頻拍、心室および房室接合部の加速調律）。
• 不整脈は急性心不全および交感神経系の高緊張に関連し、急性梗塞（心房細動、洞性頻脈、発作性心房頻脈、心房性期外収縮）によって直接説明されます。
• 徐脈性不整脈（洞性徐脈、心室内ブロックおよび房室ブロック、房室接合部からの代償調律）。

重度の不整脈は、ほとんどの場合、急性期および心筋梗塞の急性期に発生します。多くの場合、患者が入院する前から問題が現れることが多いため、入院前ケアの段階で、専門医が不整脈発作を起こした患者に適切なケアを提供するために必要なすべての準備を整えておくことが重要です。

中枢血行動態の状態は、調律障害および伝導障害の優位性において重要な役割を果たします。左室収縮期拡張期機構の不全は、心拍出量の減少、すなわち分時血流量を維持する洞性頻脈の発生を特徴とします。同時に、心臓の血行動態負荷が増加し、これが不整脈の出現につながります。

不整脈性心筋梗塞は、心臓の筋組織の一部が壊死する病気です（多くの場合、動脈硬化性プラークまたは血栓が冠動脈壁から剥離し、その後、内腔が閉塞することで発症します）。心拍リズムの乱れが主な症状です。心房細動は、心筋梗塞の患者に最も多くみられます。その他の症状：

• 自分の心臓の鼓動の感覚。
• 息切れ;
• 不安や恐怖の感情。

発作のどの段階でも治療しないと心停止が起こる可能性があるため、患者をできるだけ早く適切な医療処置を受けさせることが重要です。

脳型心筋梗塞

脳型または脳血管型の病態は、主に頭蓋内動脈および／または頭蓋外動脈の狭窄を有する高齢者に診断されます。彼らの多くは、過去に脳循環障害を経験しています。

脳型では、意識障害、失神、めまい、吐き気（場合によっては嘔吐）などの症状が現れることが多いです。患者によっては、一時的な脳循環障害の症状が現れる場合もあれば、重篤な症状や脳卒中の発症を背景とする場合もあります。

脳心筋梗塞の主な症状：

• 頭痛（突然、鈍い）
• めまい;
• 意識障害（気絶、失神前状態、失神に至る）
• 耳鳴り;
• 疲労感の増加および全身の重度の衰弱;
• 手足、顔、頭、体の他の部分のしびれ。
• 発作;
• 首、胸、肋骨、背中に痛みを感じる。
• 指の震え、麻痺;
• 発話障害（発音困難、発話の理解不能 - まるで「舌小帯短縮症」のよう）
• 不安感が増大し、涙もろくなり、悪い結果になることを確信する。
• 突然の無関心、無関心。

多くの場合、脳血管症状は心臓痛、消化器疾患（腹痛、吐き気、「神経性」下痢）、呼吸困難、声の消失と組み合わされます。

この状況では、患者を心臓科または神経科に直ちに入院させ、質の高い診断と救急医療を受けさせる必要があります。

脳虚血は、左室損傷やリズム・伝導障害によって引き起こされる微小心容積の減少によって起こります。場合によっては、意識消失、呼吸機能障害、痙攣を伴うモルガニ・アダムス・ストークス発作と呼ばれることもあります。この症候群の発症は、急激な心拍出量の低下を伴う脳の急性酸素欠乏によって説明されます。

一部の患者では、左心室における血栓形成に起因する脳血栓塞栓症（広範囲心筋梗塞の発症過程）の結果として脳虚血が発生することがあります。このような状況では、脳型心筋梗塞ではなく、その複雑な経過について言及されることが多いです。

心筋梗塞を背景として発生する出血性脳卒中は特別な位置を占めています。このような事象は患者の約1%に発生し、集中的な抗血栓療法が不十分にコントロールされた結果生じます。

心筋梗塞の虚脱型

虚脱型は、突然の虚脱の進行を特徴とします。これは最も危険な状態であり、突然の動脈性低血圧、めまい、冷や汗、眼球の暗化が見られます。臨床像は心原性ショックの現象と完全に類似しています。

このような病態の進行は患者の6%に認められ、ほぼ半数の症例で予後不良となります。患者は血管灌流の急性障害、末梢および微小臓器の血行動態の急速な障害を呈します。血液循環、代謝、水電解質バランスの乱れが起こり、組織の低酸素状態が悪化し、多臓器不全に陥ります。

虚脱型は、広範囲の心筋損傷のある患者、動脈性高血圧および糖尿病の患者、以前に心不全、左脚ブロック、および左室駆出率の低下を患った人に典型的に見られます。

虚血型心筋梗塞の病態生理学的メカニズムは非常に複雑で、適応度の異なる様々な臓器や系が関与しています。心筋組織の損傷と壊死は収縮機能障害を引き起こし、血管収縮力の低下、血圧の低下、末梢灌流障害を引き起こします。低血圧の悪化は虚血過程の悪化に寄与し、心電図および超音波モニタリングにおける顕著な変化を伴います。

虚血は、血管内容量の増加によって灌流を維持しようと、体液とナトリウムの貯留を引き起こします。この代償反応は、肺水腫の悪化、心機能の低下、そして低酸素症につながります。

極めて重篤な状態で、適切なタイミングで救急医療を受けなければ、患者は死亡してしまいます。

多くの場合、激しい心臓痛の発作は心筋梗塞の主な兆候ではないことを認識することが重要です。病理学的過程には、非典型的な臨床経過が数多く存在します。したがって、診断を下す際には、症状のみに基づいて判断することはできません。以下のような兆候が、心筋梗塞の主な兆候となることがあります。

• 心電図上の急性虚血性変化;
• 心電図上の異常なQ歯の発生。
• 虚血の特徴的な兆候として、生存能の喪失または局所収縮能の低下を伴う心筋領域の可視化。
• 冠動脈造影中に冠動脈内血栓を検出します。

さらに、心筋壊死の検出には、血中の関連マーカー値の上昇が重要な基準となります。心筋トロポニン値が望ましく、できるだけ早く測定する必要があります。

心臓は虚血性変化に特に敏感な臓器です。主要な冠動脈が閉塞した場合、30分以内に十分な側副血行路が確保できないと、心筋細胞の壊死につながります。このような心筋壊死の進行過程は、心筋梗塞の診断と治療のための可能な限り早期の措置の必要性を物語っています。専門医が患者と初めて接触した時点で、予備診断を確立しておく必要があります。そして、医療従事者は心電図を撮影し、解釈できる必要があります。専門医が解釈できない場合は、緊急に遠隔診療を行う必要があります。

心筋梗塞の形態にかかわらず、心電図検査は必須であり、臨床症状のみに基づく診断は不可能です。

文学

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