小児の気管支炎の診断

気管支炎の診断は、臨床像（例えば、閉塞性症候群の存在）と肺組織の損傷の兆候（X線写真上の浸潤影や局所陰影がない）に基づいて確定されます。気管支炎はしばしば肺炎を併発しており、その場合、診断に肺炎が組み込まれ、疾患の臨床像に重要な追加情報となります。肺炎とは異なり、ARVIにおける気管支炎は常に拡散性であり、通常は両肺の気管支に均等に影響を及ぼします。肺のいずれかの部位で局所的な気管支炎の変化が優勢である場合、基底気管支炎、片側性気管支炎、輸入気管支の気管支炎などの定義が使用されます。

臨床検査

急性気管支炎（単純性）。主な症状は咳です。発症当初は乾いた咳ですが、1～2日後に湿った咳に変わり、2週間続きます。気管炎を患った後には、より長い咳がみられます。他の症状がないにもかかわらず、咳の発作（特に学童）が4～6週間続く場合は、百日咳や気管支異物など、他の原因の可能性を考慮する必要があります。

発症初期には、痰は粘液性を示します。発症2週目には、痰が緑色を呈することがありますが、これはフィブリン脱水産物の混入によるもので、二次的な細菌感染によるものではなく、抗生物質の処方を必要としません。

生後1年目の乳児では、中等度の呼吸困難が認められることがあります（呼吸数（RR）は1分間に最大50回）。打診では、肺音に箱型の陰影が認められる場合もあれば、変化が認められない場合もあります。聴診では、肺に広く、乾性または湿性の、大中程度の泡沫状ラ音が聴取されます。これらのラ音は、量や特徴が変化することがありますが、咳をしても消失しません。睡眠中の呼気時に喘鳴（ゼーゼー）を呈する乳児もいます。聴診所見の左右非対称性は、肺炎の兆候として警戒すべき所見です。

急性閉塞性気管支炎。気管支閉塞症候群は、呼吸困難（呼吸数が1分間に60～70回まで上昇）、強迫性の乾咳の増加、聴診時だけでなく遠くからでも聞こえる、長時間の呼気を背景にした乾いた喘鳴（ゼーゼーという音）を特徴とします。患者の半数は、湿潤した、微弱な、微細泡状のラ音も聴取します。胸部は膨満し、体温は中等度または低体温です。患児は落ち着きがありません。

急性細気管支炎は通常、急性呼吸器感染症（ARVI）の3～4日目に最初の閉塞性エピソードとして発症し、RSウイルスが原因となることが最も多い。気管支閉塞は、気管支収縮よりも粘膜浮腫を伴いやすい。体温は通常、正常または微熱性である。細気管支炎は、胸部の柔軟な部分（頸静脈窩および肋間腔）の陥没を伴う呼吸困難、幼児では鼻翼が膨らみ、呼吸数は1分間に最大70～90回に達し、呼気の延長（頻呼吸では認められない場合もある）を特徴とする。咳は乾性で、時に「高い」痙攣性音を伴う。口囲チアノーゼが認められる。

急性閉塞性細気管支炎（感染後閉塞性細気管支炎）。この疾患は極めて重篤な経過と鮮明な臨床像を特徴とします。急性期には、持続性の発熱とチアノーゼを背景に、重度の呼吸障害が認められます。騒々しい「ゼーゼー」という呼吸音が認められます。聴診では、長い呼気を背景に、捻髪音と微細泡を伴う湿性ラ音が多数聴取されます。通常は左右非対称です。

マイコプラズマ気管支炎は、学童期の小児に最も多く発症します。マイコプラズマ気管支炎の特徴的な症状は、発症数日前から現れる高熱、通常は滲出液の出ない結膜炎、強迫性咳嗽、中毒症状がないにもかかわらず顕著な閉塞症候群（呼気の延長、喘鳴）、そして全身状態の悪化です。カタル症状は軽度に現れます。

マイコプラズマ感染では、小気管支が影響を受けるため、聴診すると、けいれん性の喘鳴と多数の小さな泡の湿った音が聞こえます。これらの音は非対称に局在しており、気管支の損傷が不均一であることを示しています。

マイコプラズマ気管支炎は、閉塞症候群や呼吸困難を伴わずに非典型的に進行することがあります。非対称性の喘鳴と結膜炎の存在は、この気管支炎の病因を疑わせるものです。

生後数ヶ月の乳児におけるクラミジア気管支炎は、クラミジア・トラコマティスによって引き起こされます。感染は、性器にクラミジア感染症を持つ母親からの出産時に起こります。生後2～4ヶ月で健康状態が良好で体温も正常であるにもかかわらず、気管支炎の症状が現れます。咳が現れ、2～4週目に悪化します。百日咳のように発作性になる場合もありますが、百日咳とは異なり、再発はありません。閉塞感と中毒性は弱く、呼吸困難は中程度です。荒い呼吸を背景に、中程度の湿性ラ音が聞こえます。

特徴的な病歴と生後 1 か月以内の結膜炎の存在は、クラミジア気管支炎の診断に役立ちます。

学童期および青年期の気管支炎はクラミジア肺炎によって引き起こされ、全身状態の悪化、高熱、随伴する咽頭炎による嗄声、そして喉の痛みを特徴とします。閉塞症候群を発症することが多く、「遅発性気管支喘息」の発症につながる可能性があります。

このような場合には、肺炎を除外する必要があり、これはレントゲン写真で肺に局所的または浸潤性の変化がないことによって確認されます。

再発性気管支炎。再発性気管支炎の主な症状は、2～3日間の中程度の発熱に続いて、しばしば湿性だが痰の絡まない咳が出ることです。その後、痰が絡み、粘液膿性の痰が排出されます。聴診では、様々な大きさの湿性喘鳴が広範囲に聞こえます。この病気は1～4週間続くことがあります。

再発性閉塞性気管支炎。ARVIの初期段階（2～4日間）は、急性閉塞性気管支炎として気管支閉塞症候群が発症しますが、この閉塞症候群は呼吸困難を伴い、最初は乾いた咳、その後は粘液膿性痰を伴う湿性咳嗽を呈し、長期間持続することもあります。聴診では、長時間の呼気を背景に、乾いたヒューヒューという音と様々な湿性ラ音が聴取され、遠くで喘鳴が聴取されます。

臨床診断

急性気管支炎（単純性）。臨床血液検査値の変化は、ほとんどの場合ウイルス感染によって引き起こされ、中等度の白血球増多が観察されることがあります。

急性閉塞性気管支炎。血液像はウイルス感染の特徴的な兆候を示しています。

_{急性細気管支炎。}血液像では低酸素血症（pA _O2が55～60mmHgまで低下）および過換気（pA _O2が低下）が認められる。

急性閉塞性細気管支炎（感染後閉塞性細気管支炎）。臨床血液検査では、中等度の白血球増多、好中球増多、赤沈亢進が認められます。低酸素血症と高炭酸ガス血症も特徴的です。

マイコプラズマ気管支炎。臨床血液検査には通常変化は見られませんが、白血球数は正常でも赤沈値が上昇することがあります。確実な迅速診断法はありません。特異的IgM抗体は、かなり後になってから出現します。抗体価の上昇は、事後診断にしか役立ちません。

クラミジア気管支炎。血液像では白血球増多、好酸球増多、赤沈亢進が認められます。クラミジア抗体は、母親の抗体価が子の抗体価よりも低い場合、IgMクラスでは1:8以上の力価で、IgGクラスでは1:64以上の力価で検出されます。

機器的方法

急性気管支炎（単純性）。肺のX線画像変化は通常、肺胞パターンの増大として現れ、特に気管支根部および下内側部で顕著に現れます。また、肺組織の空気量の増加が認められる場合もあります。肺の局所的変化や浸潤性変化は認められません。

急性閉塞性気管支炎。X線検査で肺組織の腫れが確認できます。

急性細気管支炎。レントゲン写真では、肺組織の腫脹、気管支血管パターンの増大、そして稀に小さな無気肺、線状および局所的な影が認められます。

急性閉塞性細気管支炎（感染後閉塞性細気管支炎）。X線写真では、しばしば片側性で輪郭が不明瞭な、軟影を伴う融合巣が認められ、気管支造影像を伴う「綿毛肺」のような所見がみられる。最初の2週間は呼吸不全が悪化する。

マイコプラズマ気管支炎。X線写真では、肺陰影の増大が認められ、喘鳴の最大強度の局在と同様に局在しています。陰影が非常に顕著な場合、マイコプラズマ肺炎に典型的な不均一な浸潤領域との鑑別が必要となることがあります。

クラミジア気管支炎。クラミジア肺炎の場合、レントゲン写真では小さな局所変化が見られ、臨床像では重度の呼吸困難が顕著です。

再発性気管支炎。放射線学的には気管支血管パターンの増加が認められ、小児の10%では肺組織の透明度が上昇する。

再発性閉塞性気管支炎。X線写真では、肺組織の腫脹、気管支血管パターンの増大、肺組織浸潤巣の欠如（肺炎とは異なります）が認められます。閉塞を伴う慢性肺疾患（嚢胞性線維症、閉塞性細気管支炎、肺の先天異常、慢性的な食物誤嚥など）を除外する必要があります。

鑑別診断

急性気管支炎（単純性）。閉塞性気管支炎を繰り返し発症する場合は、気管支喘息を除外する必要があります。

急性閉塞性気管支炎。治療に抵抗する持続性閉塞性気管支炎の場合は、気管支奇形、気管支異物、食物の習慣的な誤嚥、持続性炎症巣など、他の原因も考慮する必要があります。

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