小児の血小板減少症

小児の血小板減少症は、血小板の破壊の増加または不十分な生成による血小板数の減少（150×10 ^{9 / l 未満）の結果として発生する、出血性症候群を合併した一連の疾患です。}

血小板減少症は集中治療室の新生児の 25% に発生し、その半数の血小板数は 100×10 ⁹ /L 未満、20% の血小板数は 50×10 ⁹ /L 未満です。

小児における血小板減少症の原因は何ですか?

小児の血小板減少症は、血小板の破壊の増加、生成の減少、または混合原因によって引き起こされることがあります。

血小板破壊の増加は、以下の原因によって起こる可能性があります。

• 免疫病理学的プロセス（小児におけるトランス免疫性、同種免疫性または異種免疫性血小板減少症）
• 血管症（カザバッハ・メリット症候群、全身性炎症反応症候群、あらゆる原因による呼吸窮迫症候群、誤嚥症候群、肺炎、肺高血圧症、全身性炎症反応症候群を伴わない感染症）、DIC症候群。
• 血小板症（一次性遺伝性 - ウィスコット・アルドリッチ、メイ・ヘグリン、シュヴァッハマン・ダイアモンドなど、二次性 - 薬剤誘発性、高ビリルビン血症、アシドーシス、全身性ウイルス感染、長期の経腸栄養など）
• 外傷による孤立性および全身性血栓症、抗凝固因子（アンチトロンビンIII、プロテインCなど）の遺伝性欠乏、母親の抗リン脂質症候群。
• 補充輸血、血漿交換、血液吸着など。

血小板産生障害は、巨核球性低形成症（TAR症候群、再生不良性貧血、先天性白血病、神経芽細胞腫、染色体9、13、18、21対トリソミー）、母親の薬物治療（トルブタミド、チアジドなど）中の血小板産生強度の低下、母親の妊娠中毒症および子癇、極度低出生体重、新生児の重篤な出産前溶血性疾患、血小板増加因子合成の欠乏などで発生します。

混合起源の病理：多血症、重度の窒息、重度の感染症、敗血症、甲状腺中毒症などとともに起こる小児の血小板減少症。

新生児の血小板減少症のほとんどは、血小板の破壊の増加によって引き起こされます。血小板産生の低下によって引き起こされる血小板減少症は、全体の5%未満に過ぎません。

小児における血小板減少症の症状

小児の血小板減少症は、点状出血、単独または血管外浸出液への融合、粘膜および注射部位からの出血、強膜内出血、頭蓋内出血を含む内臓内出血など、微小循環血管型の出血を特徴とします。

小児における同種免疫（同種免疫）血小板減少症

母親と胎児の血小板の抗原不適合により胎児と新生児に起こる血小板減少症。

この疾患は新生児5,000～10,000人に1人の割合で診断されます。この病態は初産および再産時に発生する可能性があります。抗原不適合は、母親が血小板抗原P1a1（同種免疫性血小板減少症の50%）またはPb2、Pb3、Onr®、Koなどを欠く場合に発生し、同種感作を引き起こし、母体内で胎児血小板に対する抗血小板抗体が生成されます。

症状

小児における同種免疫性血小板減少症の臨床像は、出生直後に点状出血と皮膚および粘膜の小出血を特徴とします。重症例（患者の10～12%）では、生後数時間から数日の間に出血症候群が悪化し、黒色便、肺出血、臍出血、頭蓋内出血が起こります。中等度の脾腫が典型的です。重度の血小板減少症と出血時間の延長が特徴的です。PTおよびAPTTは変化せず、PDFは検出されません。血小板減少症は4～12週間持続し、徐々に消失します。

診断は、母親の血清中の子供の血小板の血栓凝集反応を調べることによって確定されます。

症例の 10 ～ 12 % では、重要な臓器の出血により致命的な結果になる可能性がありますが、一般的に予後は良好で、病気は 3 ～ 4 か月続き、完全に回復するまで徐々に治ります。

処理

小児における同種免疫性血小板減少症の治療は、新生児への適切な授乳から始まります。2～3週間（病気の重症度によって異なります）、ドナーミルクまたは人工乳で授乳する必要があります。

^{3～4ヶ月で自然治癒するため、血小板数が20×10 9} /l未満で出血がある場合は薬物療法が適応となります。正常ヒト免疫グロブリンは、800mg/kg（毎日点滴、ゆっくり、5日間）または1000～1500mg/kg（2日に1回、2～3回点滴、ゆっくり）の静脈内投与が処方されます。

グルココルチコイドも使用されます。プレドニゾロン 1 ～ 2 mg/(kg×日) を経口投与 (用量の 2/3 を午前中に、1/3 を午後 4 時に) し、3 ～ 5 日間投与します。

小児における重症血小板減少症では、母体洗浄血小板を10～30 mL/kgの用量で輸血するか、抗原陰性ドナーの洗浄血小板（抗原適合性に基づき個別に選択）を10～30 mL/kgの用量で点滴静注することが効果的です。「移植片対宿主反応」を防ぐため、患者の血縁者から採取した血液成分は放射線照射する必要があります。

出血がなく、中等度の血小板減少症（血小板数が20～30×10 ⁹ /L以上）がある場合、エタムシル酸ナトリウム（ジシノン）を0.5～1.0 mLを1日1回、7～10日間、筋肉内または静脈内に投与します。パントテン酸カルシウムも0.01 gを1日3回、7～10日間経口投与します。

小児におけるトランス免疫性血小板減少症

トランス免疫性血小板減少症は、免疫性の血小板減少症（ウェルホフ病およびフィッシャー・エヴァンス病）を患っている母親から生まれた小児に起こる一過性の血小板減少症です。

トランス免疫性血小板減少症は、これらの疾患に罹患している母親から生まれた子供の30〜50％に発生します（脾臓摘出の有無にかかわらず）。この疾患は、母親の抗血小板抗体または感作リンパ球のクローンの胎盤を介した移行の結果として発症し、血栓溶解と血小板減少症を引き起こします。より多くの場合（症例の50％）、小児のトランス免疫性血小板減少症では、血小板数の孤立した減少が見られ、これは検査室で決定され、臨床症状はありません。血小板レベルが50x10 ^{9 /} l未満になると、微小循環型の出血症候群が現れます：点状出血、孤立した血管外漏出。粘膜からの出血や内臓への出血はまれです。出血症候群の典型的な期間は6〜12週間です。

診断

診断は家族歴（母親の血小板減少症）に基づいて行われます。血小板数は減少し、出血時間は延長しますが、凝固時間、PT、APTTは正常です。母親の血液および母乳中に抗血小板抗体が検出されます（母親が過去に脾臓摘出術を受けた場合も含む）。

処理

小児におけるトランス免疫性血小板減少症の治療は、小児への適切な栄養（ドナーミルクまたは粉ミルク）から始まります。

薬物療法は、重度の出血症候群の場合にのみ適応となります。静脈内投与用のヒト免疫グロブリン製剤（800 mg/kgを1～3回）が使用され、エタムシル酸ナトリウムとプレドニゾロンも処方されます。重症例の治療レジメンは、新生児同種免疫性血小板減少症の治療レジメンと全く同じです。

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小児における異種免疫性血小板減少症

小児の異種免疫性血小板減少症は、薬剤、微生物、ウイルス由来のハプテンを含んだ血小板に対して小児の免疫系によって生成された抗体の影響下で血小板が破壊されることによって引き起こされる免疫型の血小板減少症です。

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理由

原因は、呼吸器系ウイルスやその他のウイルス、抗生物質（セファロチン、ペニシリン、アンピシリン、リファンピシン、クロラムフェニコール、エリスロマイシン）、チアジド系利尿薬（アセタゾラミド、フロセミド）、バルビツール酸などです。これらの物質（ハプテン）は赤血球表面に吸着し、抗赤血球抗体の産生を刺激して細胞溶解を引き起こします。

症状

通常、ウイルス感染または薬剤投与の2～3日後に、微小循環型の少量出血症候群（点状出血、斑状出血）が現れます。粘膜からの出血はほとんど見られず、内臓への出血は見られません。出血症候群の持続期間は通常5～7日を超えません。

診断

小児における異免疫性血小板減少症の診断は、既往歴（感染症との関連、薬剤の処方、新生児期後期の発達など）に基づいて行われます。血小板数は中等度減少し、出血時間は正常またはわずかに延長し、凝固時間、PT、PTTは正常です。

処理

通常、治療は必要ありません。薬の服用を中止すると、出血症候群は2～5日以内に消失します。

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先天性低(a)巨核球症

TAR 症候群 (血小板減少症 - 橈骨欠損症) は、低核球症または無核球症に起因する小児の橈骨閉鎖および血小板減少症の形で現れる胎児障害です。

この疾患の原因と病態は正確には解明されていませんが、TAR症候群の常染色体劣性型が発症するには、11個の遺伝子に影響を及ぼす染色体lq21.1の微小欠失が必要であり、妊娠7～9週で胚発生障害を引き起こし、低巨核球症または無巨核球症、橈骨閉鎖、心臓、腎臓、脳の奇形を引き起こします。

症状

臨床症状群には、両橈骨閉鎖、様々な奇形、そして微小循環型の重篤な出血症候群（多発性点状出血、斑状出血、下血、腎臓および肺からの出血、内臓への出血）が含まれます。この疾患は、新生児期（重要臓器への出血による）または生後1年以内（様々な先天性奇形による）の死亡に至ることがよくあります。

診断

臨床検査所見には、小児における顕著な血小板減少（検体中に血小板が1個まで）、正常な凝固時間を伴う出血時間の延長、PT正常、PTT軽度延長、フィブリノーゲン値正常、FDP陰性（DICを除外）などが認められる。骨髄造影では、低巨核球症（検体中に巨核球が1個まで）が認められる。白血病浸潤や骨髄異形成症候群の徴候は認められない。

処理

低(a)フィブリノゲン血症の場合、患者本人の同型血液から調製した血栓濃縮液（20～30 ml/kg、静脈内、点滴）を使用します。必要に応じて、3～4日後に再輸血を行います。血小板数が1μlあたり20,000個未満の場合は、幹細胞移植または骨髄移植を行います。

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カサバッハ・メリット症候群

先天性奇形 - 血小板減少症および溶血性貧血を伴う巨大血管腫。

巨大血管腫の形成原因は不明ですが、血小板と赤血球の沈着、分離、溶解が関与しています。臨床検査では、血小板数の急激な減少と赤血球の溶解の増加が認められます。臨床的には、出血傾向、貧血、黄疸が認められます。

診断は臨床的に確定されます。病気の重症度を評価するために、血小板数、ビリルビン値、貧血症候群の程度を測定します。

処理

治療は外科手術です。手術の準備として、小児の血小板減少症（血栓濃縮物輸血）と貧血（赤血球大量輸血）を治療する必要があります。ホルモン療法は効果的であり、プレドニゾロンは子供の体重と年齢に応じて4～8mg /（kg x 日）の錠剤で処方されます。ほとんどの場合、薬は用量を減らさずに1日おきに服用します。治療期間は28日間です。必要に応じて、6～8週間後に再治療を行います。

メイ・ヘグリン異常

遺伝性常染色体優性疾患：血小板溶解の増加による小児の中等度の血小板減少症、および頻度は低いが微小循環出血症候群。

臨床的には、ピンチアンドプリックテストにおいて出血傾向の増加が観察されます。臨床検査では、最大8～12µmの血小板（巨大血小板）、中等度の血小板減少、血小板および好中球の形態変化が認められます。血小板サイズの異常は、血小板の溶血増加の原因です。同時に、好中球の好塩基性封入体（デーレ小体）も検出されます。治療は必要ありません。

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新生児期の先天性および後天性感染症の小児における血小板減少症

新生児期の先天性感染症および後天性感染症を患う小児の血小板減少症は、DIC とは関連しない出血性症候群として現れます。DIC は新生児の重篤な感染症 (ウイルス性および細菌性) でよく発生します。

新生児期の血小板減少症は、重症感染症の10～15%に発生します。最も一般的な原因は先天性サイトメガロウイルス感染症です。頻度は低いものの、先天性トキソプラズマ症、梅毒、ヘルペスウイルス感染症、エンテロウイルス感染症でも血小板減少症が発生します。後天性疾患としては、敗血症、潰瘍性壊死性腸炎、蜂窩織炎、腹膜炎などが挙げられます。DIC症候群を発症しない重症感染症における血小板減少症の原因としては、脾機能亢進症（血小板の分離と溶解）、巨核球からの血小板剥離の抑制、毒素の血小板への固定による血小板破壊の増加、血管内皮の損傷による血小板消費の増加などが挙げられます。これらの要因のそれぞれ、またはそれらの組み合わせにより、血小板数の減少が引き起こされ、出血症候群の発症につながります。

疾患の臨床像は基礎にある病態に依存し、微小循環血管型の出血症候群（点状出血、注射部位の血腫、粘膜出血、特に消化管からの出血）を合併します。出血症候群は一過性で、容易に回復します。

臨床検査では、血小板数の減少、正常な凝固時間、TT、PTTでの出血時間の増加、血液中のPDF含有量の増加がないことが明らかになり、これにより、感染症を患う小児の血小板減少症とDICを区別します。

処理

通常、特別な治療は必要ありません。基礎疾患の適切な治療が必要です。重度の出血があり、血小板数が20×10 ⁹ /l未満の場合は、患者の血液型に準じた血小板濃縮液（10～30 ml/kg、点滴静注）の補充輸血が適応となります。

小児における血小板減少症の診断

小児の血小板減少症の場合、末梢血中の血小板数、凝固時間、出血時間、PT、母親の血液および乳汁中の胎児血小板抗体を測定するか、クームス試験（父親の血小板と母親の血漿）を実施する必要があります。適応症に応じて、3点から採取した骨髄組織を用いて骨髄検査（ミエログラフィー）を実施します。失血の程度を評価するために、赤血球数、ヘモグロビン量、ヘマトクリット値を測定し、出血量を評価します。

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鑑別診断

小児における血小板減少症の鑑別診断は、治療方針を決定する上で不可欠です。診断は、主に遺伝性および先天性疾患の免疫学的形態、ならびに血小板症（遺伝性および二次性）、そしてDICを伴わない感染症における二次性血小板減少症に基づいて行われます。

新生児における血小板減少症の鑑別診断

病気	病因と病態	検査室の兆候
同種免疫性血小板減少症	母体と胎児の血小板の不適合による同種免疫衝突	血小板減少症、出血時間の増加、胎児血小板に対する同種免疫抗体の存在
トランス免疫性血小板減少症	ウェルホフ病およびエヴァンス病の免疫型における母体液の胎盤通過	関連病歴、血小板減少症、出血時間の増加、母体抗血小板抗体
TAR症候群	先天性低巨核球症または無巨核球症と橈骨閉鎖症の組み合わせ	血小板減少症、出血時間の延長、骨髄造影における巨核球数の減少または欠如。橈骨閉鎖症、その他の奇形
カサバッハ・ メリット症候群	血小板の分離と溶解により血小板減少症を引き起こす先天性巨大血管腫	血小板減少症、出血時間の増加、巨大血管腫
ウィスコット・ アルドリッチ症候群	湿疹、血小板溶解の増加による血小板減少症、抗エンドトキシン抗体の不十分な産生を含む遺伝性疾患	血小板減少症、血小板寿命の短縮、血小板サイズの減少
メイ・ヘグリン異常	異常に大きな血小板の溶解の増加によって引き起こされる遺伝性血小板減少症	血小板減少症、血小板寿命の短縮。大きな血小板
感染症における血小板減少症	重度のウイルスおよび細菌感染症で中毒症状がピークに達した場合	血小板減少症、出血時間の増加、その他の感染症の症状
血小板症	遺伝性、医薬品（エチルビスクマセテート、フェノバルビタール、カルベニシリン、セファロスポリンなど）	血小板数が正常または増加、血小板接着障害、出血時間の増加
免疫血小板減少症	ウイルスまたは薬物由来のハプテンを負荷した血小板に対する抗体の形成	薬物療法および/または急性呼吸器ウイルス感染症との関連

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