小児のメタボリックシンドローム治療

メタボリックシンドロームの複合的な治療には、生活習慣の変更、肥満、炭水化物代謝障害、動脈性高血圧、脂質異常症の治療が含まれます。

この症候群の治療成功の基盤は、生活習慣の改善です。医師の目標は、患者が栄養、身体活動、薬物療法に関する推奨事項を長期的に遵守できるよう、安定したモチベーションを構築することです。成功に焦点を当てることで、患者は生活習慣の改善に伴う困難、すなわちレジメンや食事の正常化、身体活動の最適化、心理療法、問題解決型学習（PBL）、自己制御といった困難をより容易に乗り越えることができます。

食生活の正常化には、1日のエネルギー値を適度に制限することが含まれます（ただし、1200kcal未満にすることは推奨されません）。食事のエネルギー値は、炭水化物と動物性脂肪（ラード、バター、脂肪分の多い肉など）の摂取を制限することで低下し、植物性脂肪の摂取量は総脂肪量の50%まで増やす必要があります。

炭水化物の摂取量は1日150gに制限する必要があります。食事療法を行う際には、食品のグリセミック指数（GI）を考慮する必要があります。食品の血糖値上昇能力が低いほど、島細胞への効果は良好で、脂肪蓄積におけるグルコースの過剰利用のリスクは低くなります。一方、GI値の高い食品は、このリスクを高めます。ただし、肥満患者の場合、ほとんどすべての炭水化物含有食品は、標準体重の人よりも血糖値の上昇が大きいことに留意する必要があります。

食事中のタンパク質摂取量は、標準体重1kgあたり少なくとも0.9～1.0gにする必要があります。1日あたり60g未満のタンパク質摂取は推奨されません。タンパク質製品（肉、魚、カッテージチーズ）は毎日の食事に取り入れるべきです。食塩（1日5gまで）と水分（1日1.5リットルまで）の摂取量を制限してください。断食日を設けることも重要です。

体重過多の予防と治療において、身体活動は栄養に次いで重要です。ウォーキング、チームスポーツ、水泳、サイクリング、スキー、スケート（ローラーブレードを含む）は、心血管系のトレーニングに最適です。トイレに座っているとき、テレビを見ているとき、バスに乗っているとき、学校の机に座っているときなど、いつでもどこでも体を動かすことができますし、体を動かすべきです。歩く、走る、泳ぐ、自転車に乗る、エクササイズをする、シェイプアップするなど、様々な運動が必要です。食事制限のない身体活動は効果がないことを忘れないでください。

近年、様々な慢性疾患を抱える子どもたちへのプログラムに基づいた訓練は、これらの疾患の治療と悪化予防への包括的アプローチにおいて重要な位置を占めています。慢性疾患に苦しむ子どもたちとその親にとって、この疾患について可能な限り多くのことを知るだけでなく、自己管理ツールを用いて、実践的なスキルを身につけ、病状の経過をコントロールできるようになることが非常に重要です。生活習慣の改善は、子どもだけでなく親にとっても不可欠です。成人患者の圧倒的多数は幼少期から肥満であるため、この慢性疾患の深刻な合併症が現れる前に、学齢期から問題解決型訓練を開始する必要性が強調されます。肥満は、患児の知識なしには治癒できません。医師、患者、親の間の積極的な協力と相互理解なしには治癒できません。子どもや青少年への問題解決型訓練においては、減量への意欲を高め、自己管理の原則を遵守するために、個別的な心理的矯正を行うことが重要です。肥満およびメタボリックシンドロームの子どもが問題解決型学習を受講した場合、受講しなかった子どもと比較して、（6か月後）動態において人体測定値パラメータの改善（BMIの確実な減少）が認められ、特定された代謝変化（リピドグラム、IRI、HOMA-R）の正常化傾向が記録され、最終的に生活の質の指標も改善します。研究結果を考慮すると、肥満およびメタボリックシンドロームの子どもが問題解決型学習コースを繰り返すのに最適な期間は、6か月から12か月の期間と考えられます。この期間では、人体測定値および臨床検査指標の動態に関する自己モニタリング体制が依然として維持されていることを背景に、非薬物療法の基本原則（合理的な栄養と身体活動）の実施に関する意欲と厳格さが低下する傾向が認められます。

肥満の薬物治療

• 食行動に影響を与え、食事耐性を改善する薬剤（中枢作用薬）：
  • 食欲抑制剤（中枢カテコラミン作動薬） - アンフェプラモン、クロルフェンテルミン（デソピモン）、マジンドール、フェニルプロパノールアミン（トリメックス）などは、副作用があるため小児科では使用されません。
  • 食事調整剤：デクスフェンフルラミン（イソリパン）は心臓弁装置に悪影響を与えるため使用されません。フルオキセチン（プロザック）は抗うつ薬としてよく知られていますが、必ずしも良い効果が得られるとは限りません。シブトラミン（メリディア）は脳構造におけるノルエピネフリンとセロトニンの再取り込みの阻害剤です（青年期に使用できます）。
• インスリン抵抗性および高インスリン血症を軽減し、消化管からの栄養素の吸収を抑える薬剤（末梢薬）：
  • メトホルミン（グルコファージ、シオフォール）はビグアナイド系薬剤に属し、インスリンに対する組織の感受性を高め、脂肪酸化を抑制し、降圧作用があります。現在、耐糖能異常のないメタボリックシンドロームの治療に広く使用されています。禁忌がない限り、学齢期の子供（10歳以上）および青少年にも使用できます。
  • アカルボース（グルコバイ）は腸からの単糖類の吸収を阻害します。
  • オルリスタット（ゼニカル）は膵臓および腸のリパーゼの阻害剤であり、複雑な形態の肥満を患う小児および青年に使用できます。
• 末梢作用および中枢作用の薬物：
  • 熱発生性交感神経刺激薬;
  • 成長ホルモン;
  • アンドロゲン;
  • ホルモン補充療法薬またはプロゲストーゲン・エストロゲン薬。

肥満の薬物治療は、小児を診察し、代謝および臨床的障害の重症度を特定した上で、医師が厳密な医学的適応に基づいて処方します。小児および青年期の肥満治療において、第一選択薬はメトホルミン（10歳から使用が承認されています）です。現在、多施設共同ランダム化プラセボ対照試験において、シブトラミンおよびオルリスタットを用いた青年期（12～13歳以上）の肥満治療の有効性に関する肯定的なデータが得られています。

動脈性高血圧および脂質異常症の治療

動脈性高血圧および脂質異常症の非薬物治療には以下のものがあります。

• 日記をつけること
• 病気の子供や青少年を教育する
• 食事、食習慣の変化;
• 身体運動。

肥満や高血圧の患者の臨床状態を改善するために、体重を理想値まで減らす必要はなく、初期値の 5 ～ 10% 減らすだけで十分であることを覚えておく必要があります。

薬物治療は医師（小児科医または内分泌科医）によってのみ処方され、その監督下で実施される必要があります。

肥満を伴う小児および青年の動脈性高血圧症の治療には 4 つの段階があります。

• ステージ I: 合理的栄養の原則を遵守し、食塩を制限しながら、3 ～ 6 か月間で初期体重の 10 ～ 15% の減量。
• ステージII：ステージIの動脈性高血圧（標的臓器への障害なし）および動揺性動脈性高血圧（24時間血圧モニタリングによる）の治療において、非薬物療法による治療効果が6ヶ月間認められない場合、薬物療法が推奨されます。ステージIIの動脈性高血圧（標的臓器への障害の兆候あり）および安定型動脈性高血圧（24時間血圧モニタリングによる）の場合は、直ちに薬物療法が処方されます。
• ステージIII：単剤療法 - ACE阻害薬（エナラプリル（レニテック、ベルリプリル））、選択的β遮断薬（ネビボロール（ネビレット）など）。降圧効果が不十分な場合は、薬剤の用量を増やすか、別の薬剤に変更します。降圧効果が不十分な場合は、併用療法を行います。
• ステージ IV: 併用療法 - ACE 阻害薬と利尿薬 [インダパミド (アリフォン)]、選択的ベータ遮断薬と ACE 阻害薬。

アンジオテンシン II 受容体拮抗薬 (イルベサルタン) も、メタボリックシンドロームにおける動脈性高血圧の治療に有望です。