先天性水疱性表皮融解症（遺伝性小水疱炎）：原因、症状、診断、治療

先天性水疱性表皮症（遺伝性天疱瘡）は、主に軽度の機械的外傷（摩擦、圧迫、固形食の摂取）を受けた部位に、皮膚と粘膜に水疱が生じやすいことを特徴とする、非炎症性皮膚疾患の大きなグループです。この疾患は1875年にハッチンソンによって初めて報告されました。1896年にハロピアンは、この疾患を単純型と栄養障害型の2つの病型に分類しました。現在、臨床的には単純型水疱性表皮症（常染色体優性）、境界型水疱性表皮症（劣性）、栄養障害型水疱性表皮症（常染色体劣性）の3つの病型が区別されています。

先天性水疱性表皮融解症（遺伝性天疱瘡）の原因と病態生理。単純性水疱性表皮融解症では、外傷の影響下で細胞溶解酵素が活性化し、ケラチノサイトの溶解が起こることで、基底層のケラチノサイトレベルで水疱が形成されます。ケラチン5番（12q11-13）および14番（17q12-q21）の発現をコードする遺伝子の変異が確認されています。

境界型では、ヘミデスマソームの形成不全または欠損により、基底膜のラミナ・ルチダム領域に水疱が形成されます。アンカー原線維ラリミン5のタンパク質相補をコードする3つの遺伝子（LAMC 2, lq51、LAMB 3, lq32、LAMA 3, 18a 11, 2）のいずれかに変異が生じる可能性があります。

ジストロフィー型では、線維の発達が欠如または不十分なため、またおそらくは真皮の基質および線維の溶解により、基底膜と真皮の間に水疱が形成されます。これらの型では、VII型コラーゲン遺伝子（3番染色体p21）の変異が同定されています。

表皮水疱症の病因は、組織酵素と阻害因子の相乗作用の先天的欠乏に基づいています。

先天性水疱性表皮剥離症（遺伝性天疱瘡）の症状。単純性または良性の水疱性表皮剥離症は、出生時または生後数日で始まります。この病気は、肘、膝、手、足、腰などの機械的外傷部位に水疱が現れるのが特徴です。しかし、発疹は皮膚の他の部分にも現れることがあります。水疱はさまざまなサイズで、透明で、まれに出血性の内容物があります。水疱が開いた後に形成されたびらんはすぐに上皮化し、痕跡は残りません。粘膜が影響を受けることは非常にまれです。爪甲は通常、病理学的プロセスに関与していません。一部の皮膚科医は、単純性水疱性表皮剥離症のヘルペス状タイプと夏（成人）タイプを区別しています。ヘルペス状タイプでは、水疱が集まっており、爪のジストロフィー、掌蹠角化症が観察されます。夏型は成人に発症し、夏に主に脚に水疱が現れます。足裏の角化症、手のひらと足裏の多汗症が認められます。患者の全身状態には影響しません。

栄養障害性水疱性表皮融解症は出生時から存在するか、または小児期に発症し、この病気は何年も続きます。栄養障害型は単純型よりも一般的で、コケイン・トゥレーヌ型水疱性表皮融解症、パシーニ型白色丘疹様変異体などとして発生します。水疱は四肢、体幹に現れますが、圧迫される場所、粘膜、主に口腔に現れることが多いです。この形態は、水疱の治癒とともに瘢痕、色素沈着萎縮部、粟粒様表皮嚢胞の形成を特徴とします。ニコルスキー症状は陽性ですが、誘発が困難です。潰瘍性腐敗、疣贅、いぼ状の角質増殖が時々観察されます。変異の発生が報告されています。口、喉頭、食道の粘膜がこの過程にしばしば関与し、嚥下障害、嗄声につながります。白板症は治癒した水疱の部位に残ることがあります。無爪症に至る爪異栄養症、歯や毛髪の異栄養症、身体発育の遅れなどが観察されます。

水疱性表皮剥離症の境界型のうち、致死性先天性水疱性表皮剥離症（遺伝性致死性表皮水疱症、Herlitz）は最も重篤な型で、先天的に水疱を形成しやすいという特徴があります。生後数日で、漿液性または出血性の内容物を含む水疱が現れます。広範囲のびらん、時にはより深い皮膚欠損が形成されます。びらんが治癒した後、萎縮または瘢痕が残ります。低色素または高色素斑と粟粒嚢胞が現れます。口腔、咽頭、喉頭の粘膜に水疱が形成されると、疼痛、嚥下困難、嗄声などが認められます。瘢痕治癒により、小瘻、舌の可動域制限、狭窄、食道閉塞が発生します。ニコルスキー症状は通常陽性です。病気の再発に伴い、手足、膝関節、肘関節、手首関節の皮膚に水疱が形成され、指の拘縮や癒着が起こります。爪甲は厚くなったり薄くなったり、爪甲剥離や拒絶反応を起こしたりすることがあります。虫歯、身体発育の遅れ、貧血などが認められます。

この疾患は、出産時または幼児期に発症し、四肢末端部に水疱性の発疹やびらんを呈します。主に脛、前腕、そして時には体幹に線状に出現する紫色の丘疹と結節が特徴的です。成人では、病変は苔癬化局面として現れます。

予後は皮膚疾患の形態によって異なります。単純性水疱性表皮剥離症では良好な転帰が認められますが、ジストロフィー型および境界型では予後不良となり、致死的な転帰に至ることもあります。ジストロフィー型および境界型では、患者は様々な疾患（敗血症、肺炎、結核、癌、腎炎、悪液質、アミロイドーシスなど）で死亡します。皮膚がんは、長期間存在する病変の表面に発生することがあります。

組織病理学的所見：単純性表皮剥離症では、表皮内に水疱が認められますが、弾性繊維は損傷していません。栄養障害型および境界型表皮剥離症では、水疱は表皮下層に認められ、弾性繊維は破壊されています。真皮には、単独の好酸球、線維性変化、粟粒嚢胞（結合組織繊維の束で、その一部では弾性繊維が消失しています）が観察されます。

新生児期に観察される水疱性疾患との鑑別診断を行う必要があります：新生児天疱瘡、梅毒性天疱瘡、種痘様水腫、色素失調の初期段階を伴う、皮膚グルフィリン症、中毒性発疹。

先天性水疱性表皮剥離症（遺伝性天疱瘡）の治療。外傷や過熱は症状を悪化させる可能性があるため、避ける必要があります。一般的な筋力強化療法（ビタミン、鉄剤、カルシウム、アピラック、塩化カルニチン、同化ホルモン、ソルコセリルなど）が処方され、タンパク質を豊富に含む食事が推奨されます。

ジストロフィー型では、抗生物質および外用抗菌剤と併用して、高用量のグルココルチコステロイドを経口投与します。コラーゲン形成を抑制する作用を持つフェニトインまたはジフェニン、アエビット、酸化亜鉛、パルミチン酸レチノール、またはネオチガゾン（0.3～0.5 mg/kg）が適応となります。外用薬としては、消毒薬、抗菌剤、コルチコステロイド剤などが用いられます。