下肢の深部静脈血栓症を予防するには？

深部静脈血栓症のリスクが低い患者（例えば、軽度の手術を受けたが深部静脈血栓症の臨床的リスク因子がない患者、または飛行機搭乗時など、長時間にわたり一時的に拘束されなければならない患者）は、歩行または断続的な脚の運動を行うべきです。1時間に10回脚を屈曲させる程度で十分と思われます。治療は必要ありません。

深部静脈血栓症のリスクが高い患者（例：軽微な手術を受けたが深部静脈血栓症の臨床的リスク因子を有する患者、リスク因子がなくても大手術（特に整形外科手術）を受けた患者、寝たきりの患者）には、追加の予防法が必要です。このような患者は、血栓が形成される前に特定して治療する必要があります。手術後は、脚を挙上し、椅子に座らないこと（脚を強制的に一定の位置にすることで静脈還流を妨げる）が効果的です。追加の治療には、リスクのレベル、手術の種類、予防の予測期間、禁忌、副作用、相対的な費用、使いやすさ、および地域の慣行に応じて、低用量UFH、LMWH、ワルファリン、新しい抗凝固薬、圧迫装置またはストッキング、またはこれらの方法の組み合わせが含まれる場合があります。

低用量UFH（5,000 IU）を手術の2時間前に皮下投与し、その後は8～12時間ごとに7～10日間、または外来診療に移行できるまで投与します。手術を受けていない寝たきりの患者には、5,000 IUを12時間ごとに皮下投与し、無期限に（またはリスク因子が完全に消失するまで）投与します。

低用量UFHは低用量UFHよりも深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防に効果的ですが、費用面から普及は限定的です。エノキサパリンナトリウム30mgを12時間ごとに皮下投与、ダルテパリンナトリウム2,500IUを1日1回投与、チンザパリン3,500IUを1日1回投与は同等の効果があります。

通常はワルファリン2～5mgを1日1回、またはINRコントロール（1.5～2）に基づいて調整された用量で処方されますが、その有効性と安全性は証明されていません。

新しい抗凝固薬（例：ヒルジン、キシメラガトラン、ダナパロイド、フォンダパリノックス）は深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防に有効ですが、ヘパリンナトリウムおよびワルファリンと比較した費用対効果および安全性についてはさらなる研究が必要です。アスピリンの深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防効果はプラセボよりは高いですが、他のすべての薬剤よりは低いです。

間欠的空気圧迫法（IPC）は、ポンプを用いて中空のプラスチック製ゲートルを周期的に膨張・収縮させることで、ふくらはぎ、そして場合によっては大腿部を外部から圧迫する治療法です。IPCは、手術前および手術中に抗凝固薬の代わりに、または抗凝固薬に加えて使用されることがあります。IPCは近位部のDVTよりもふくらはぎのDVTの予防に効果的であるため、股関節または膝関節の手術後には効果がないと考えられています。IPCは一般的に肥満患者には禁忌であり、予防措置を講じずに無症候性DVTを発症した固定された患者では、理論的には肺塞栓症を引き起こす可能性があります。

手術リスクが低い患者を除き、分散圧力ストッキングの有効性は疑問視されています。しかし、ストッキングの使用と他の予防策を組み合わせることで、どちらか一方のみを使用する場合よりも効果的である可能性があります。

静脈血栓塞栓症の発生率が高い手術や病態（整形外科、一部の脳神経外科、脊髄損傷、多発外傷など）では、低用量 UFH もアスピリンも有益ではありません。整形外科の股関節および下肢手術では、個別に調整された用量の LMWH またはワルファリンが推奨されます。膝関節置換術では、LMWH と IPC は同等の有効性があり、臨床リスク因子が存在する場合は併用する必要があります。整形外科手術では、予防は術前に開始し、術後少なくとも 7 日間継続します。脳神経外科患者では、脳内出血のリスクがあるため、物理的対策（IPC、弾性ストッキング）が推奨されますが、LMWH も許容できる代替手段となる場合があります。リスクのある患者では、IPC と LMWH の併用が、いずれかの介入単独よりも効果的な場合があります。限られた研究では、脊髄損傷または多発外傷の患者における IPC、圧縮ストッキング、および LMWH の併用が支持されています。

静脈血栓塞栓症、出血、抗凝固剤の服用のリスクが非常に高い患者の場合、NVC の設置が最適な治療法となります。

急性心筋梗塞または虚血性脳卒中の患者には、下肢深部静脈血栓症の予防的治療も処方されます。低用量 UFH は、静脈内ヘパリンまたは血栓溶解薬の投与を受けていない患者に効果的です。抗凝固薬の使用が禁忌である場合は、IPC、弾性ストッキング、またはその両方の組み合わせを使用できます。脳卒中後は、低用量 UFH または LMWH が使用されますが、IPC、弾性ストッキング、またはその両方の組み合わせも有用な場合があります。その他の推奨事項としては、心不全患者に対する低用量 UFH、転移性乳がん患者に対する個別に調整された用量 (INR 1.3～1.9) のワルファリン、および中心静脈カテーテルを留置しているがん患者に対する 1 日 1 回 1 mg のワルファリンなどがあります。

静脈不全および静脈炎後症候群の主な予防法は、30～40 mm Hg の圧力をかける膝丈の圧縮ストッキングを着用することです。

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