下肢機能検査

下肢の動脈不全を検出するために、安静時の足首血圧を測定することは、多くの臨床観察において十分な検査です。安静時の血圧値が正常または境界域であるにもかかわらず、間欠性跛行を訴える患者は大きな問題となります。このような場合、負荷時の末梢血行動態、いわゆるストレステストを検査する必要があります。これは、運動、閉塞後低酸素症、または薬物（特にニトログリセリン）の使用に対する血管拡張の影響に基づいています。

ストレス テストの価値は、安静時には検出できない血行動態的に重要な動脈病変を検出する能力と、四肢の血液循環の機能状態を評価する能力によって決まります。

ストレス テストの効果は、片方の肢が健常でもう片方の肢が閉塞過程の影響を受けている場合の測定値を分析することで最もよく示されます。健常脚の動脈血流は流出血管 (末端動脈、細動脈、毛細血管、静脈床) の抵抗によって決まります。一方、患肢では、血流は流出床の抵抗とともに、狭窄レベルの近位部の抵抗によって決まります。安静時には、両肢の基礎血流は同じで、筋肉、皮膚、骨での交換を維持します。患側では、近位抵抗の影響は中程度の血管拡張によって補償されるため、血流は正常側と同程度になります。しかし、狭窄により運動エネルギーの損失を伴う乱流が発生し、遠位圧の低下につながります。

運動中は、代謝要求の増加により、筋肉の細動脈が著しく拡張し、動脈血流が増加します。健常者の場合、基準値と比較して 5 倍増加することがあります。患肢では、血流の増加は狭窄部位の近位抵抗によって制限されます。限られた動脈血流では運動中の筋肉の代謝要求が満たされない場合、跛行の症状が現れます。さらに、血流速度の上昇に伴って抵抗が増加するため、動脈狭窄部位の血圧はさらに低下します。この血圧低下は、足首の収縮期血圧の低下として測定されます。低下の程度と回復期間は、動脈不全の重症度と密接に関連しています。

最も単純なストレステストでは、跛行の症状が現れ、触知できる安静時の脈拍が消失するまで階段を上り下りします。この「脈拍がない」現象は、動脈閉塞性疾患の存在を示します。

臨床現場では、ストレス テストとして、トレッドミル上での一定量の歩行 (トレッドミル テスト) と下肢の屈曲および伸展のテストという 2 種類の負荷が広く使用されています。

トレッドミルテスト。トレッドミルは、検査後に患者が横になれる寝台の横に設置されます。トレッドミルの傾斜角度は12°で、速度は約3km/hです。跛行の兆候が現れるまで、または兆候がない場合は5分間、テストを続けます。負荷終了後、最初の4分間は30秒ごとに足首部収縮期血圧を測定し、その後は初期データが回復するまで1分ごとに測定します。テストは3つの指標で評価されます。

1. 負荷期間;
2. 足首圧力指数の最大低下;
3. 元のレベルに戻るのに必要な時間。

通常、回復は10分以内に起こります。ただし、重度の虚血の場合は、20～30分かかることもあります。

四肢屈曲伸展テスト。被験者は仰向けに寝た状態で、膝関節における下肢の完全屈曲および伸展（1分間に30回）、または足部の最大背屈および伸展（1分間に60回）を、各肢について10～15分間隔で個別に行う。これらの運動は、患者が四肢の疼痛により運動を中止せざるを得なくなるまで継続する。3分以内に虚血の臨床症状が現れない場合、テストは正常とみなされ、中止される。テストは、トレッドミルテストと同じ指標で評価される。

同時に、ストレステストを実施する際には、心電図モニタリング、特別な機器、そして急性心機能不全の際に支援を行うための訓練を受けた人員が必要です。さらに、このテストの適用範囲は、神経疾患、片肢欠損、重度の四肢虚血など、いくつかの一般的および局所的要因によって制限されます。また、ストレステストでは最大歩行時間の評価に主観的な要素が含まれ、標準化を著しく複雑化させます。

閉塞後反応性充血（POHR）は、負荷「ストレス」テストの一般的な代替検査であり、負荷後テストと同様の変化を引き起こします。POHRは身体運動と同等であるため、客観的で再現性が高く、前述のような制限がないという点で、身体運動テストよりも明白な利点があります。さらに、POHRでは、四肢それぞれの血液循環状態を個別に評価することができ、時間もかからず、術後早期に実施できます。

運動負荷試験と同様に、PORG は安静時の検査では明らかでない血行動態的に重要な病変の存在を確立することを可能にし、病気の早期診断に役立つため、閉塞性疾患が疑われる患者にはこの検査が必須となります。

PORG は 2 つの方法で使用できます。

オプションI：肩、大腿部の上部3分の1、および足首の脛の下部3分の1に空気圧カフを装着します。これらの圧力レベルは、前述の方法を用いて測定します。次に、このレベルの初期圧力より40～50 mmHg高い圧力を大腿部カフに4分間加えます。大腿部カフの減圧後、足首の圧力を測定し、30秒後、60秒後、そしてその後9分間、1分ごとに圧力指数を計算します。健常肢の血管の反応は、初期圧力と比較して足首の圧力がわずかに低下し、その後急速に（1分以内に）回復することで現れます。

単巣性狭窄の変化はより顕著です。近位の単巣性閉塞は、遠位部よりも顕著な変化をもたらします。最も顕著な変化は、下肢血管系の3つのセグメントすべてに病変を有する患者に見られ、GBAが関与する場合には極度に達します。

オプションII。反応性充血はオプションIと同様に得られます。検査前に、安静時のOBAにおける平均血流速度を記録します。減圧後、OBAにおける平均血流速度は、速度振幅値が閉塞前のレベルに戻るまで継続的に記録されます。検査中に得られたドップラーグラムは、以下の2つのパラメータによって評価されます。

• 安静時と比較した充血時の平均速度の相対的増加（6V）（パーセント）
• 平均血流速度がピーク値の50%に戻るまでの時間間隔（_T 1/2_指数）。

ニトログリセリン試験は、脚動脈の遠位部における血流の検出を向上させるための薬理学的血管拡張試験の主要な試験の一つとして用いられます。下肢血管の遠位部の開存性は、再建手術の成功を左右する要因の一つです。造影血管造影、特に最も一般的に用いられる経腰法では、脚と足の動脈の描出が不十分なため、遠位部の評価において超音波ドップラー画像法の役割が増大します。主な課題は、解剖学的損傷と末梢血管の機能的血行動態不全の鑑別診断です。後者は、血管系の近位部（特に多節性で、側副血流が不十分な場合）の損傷と、特にホロドフ反応などの血管痙攣反応の発生が、影響を受けていない遠位血管への灌流不足につながるという事実と関連しています。血流パラメータが方法の分解能を超える値（BFV < 1 cm/s、SVD（10〜15 mm Hg））まで低下するため、超音波ドップラー画像診断中に血管の位置を特定できなくなります。このような場合、末梢抵抗を減らすことで末梢血流の増加が達成されるときは、血管拡張テスト（四肢の加温、薬物）が適応となる場合があります。

ニトログリセリン（舌下錠 1 錠）による薬理学的血管拡張は、ZBBA および ATS における血流局在（ニトログリセリン服用前および服用後 1 ～ 3 分）を伴うさまざまな程度の虚血患者によく使用されます。

四肢虚血の程度に応じて動脈性脳梗塞の頻度は徐々に減少します。ニトログリセリン投与は、虚血の程度にかかわらず、動脈性脳梗塞の頻度を増加させます。

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