下肢動脈のドップラー解析

健常者では、全被験者においてUPA、OBA、およびSCAの位置特定が行われた。血管損傷の場合、UPAでは1.7%、OBAでは2.6%、SCAでは3.7%で血流信号が得られなかった。これは、被験者の96%において、血管造影データによって確認された検査部位の血管閉塞の結果であった。PBAまたはPBA（ATS）のいずれかの動脈からの信号は、健常者の1.8%で得られなかった。また、患者においては、病変の有病率に応じて下腿動脈の位置特定頻度が大幅に減少した。

通常、動脈信号は短く、3成分から構成されています。最初の音は大きく高周波で、続く2つの音は音量と音調が低くなります。狭窄部より上の血流信号の音特性の変化は、狭窄部を通過する血流速度の増加とそれに伴う乱流と関連しています。狭窄が進行するにつれて、ドップラー信号の特性も変化します。周波数は低下し、持続時間は長くなり、3成分構造は消失します。閉塞の場合、変化は重度狭窄の場合と同様ですが、より顕著になり、信号はさらに低い音調となり、心拍周期を通して継続します。

ドップラー血流信号の聴診分析は超音波検査の初期段階であり、ある程度の経験を積めば、血管の位置を特定し、正常な血流信号と病的な血流信号を区別する上で優れた方法となります。この方法は、記録装置を備えていない超音波聴診器を使用する場合に特に重要です。

下肢動脈における血流速度のドップラー曲線の評価

ドップラー血流信号をアナログ速度曲線 (ドップラーグラム) の形式で記録することにより、調査対象の血管内の血流速度の定性的および定量的分析を実施できるようになります。

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ドップラー血流速度曲線の定性分析

正常な末梢動脈血流曲線は、聴診信号と同様に、次の 3 つの要素から構成されます。

1. 直接的な血流による収縮期の最大偏差。
2. 高い末梢抵抗による動脈逆流を伴う拡張期早期の逆流。
3. 動脈壁の弾力性により前方への血流が起こり、拡張期後期に偏向が生じる。

狭窄性疾患が進行するにつれて、脈波の形状は主脈波型から側副脈波型へと変化します。波形の乱れの主な基準は、逆流成分の消失、速度ピークの鈍化、脈波速度の立ち上がり時間と立ち下がり時間の延長です。

通常、すべての曲線は、急峻な立ち上がりと立ち下がり、第一成分の鋭いピーク、そして顕著な逆流波を特徴とします。上大静脈閉塞の場合、ドップラー画像における変形は大動脈頸動脈（SCA）レベルから検出され、外大静脈閉塞の場合、すべての部位で側副血行路の曲線が記録されます。

下肢動脈における血流速度のドップラー曲線の定量的および半定量的解析

ドップラー画像（ドップラー血流信号）のアナログ血流速度曲線とスペクトログラムデータの両方をリアルタイムで解析することで、ドップラー画像（ドップラー画像）の定量評価を行うことができます。定量評価では、ドップラー画像（ドップラー画像）の振幅と時間パラメータを分析し、半定量評価では、その算出指標を分析します。しかし、ドップラー速度曲線の形状を変化させる要因が存在するため、ドップラー画像（ドップラー画像）の解釈と定量評価には問題が伴います。つまり、曲線の振幅は、血流軸に対するセンサーの位置と傾斜角、組織への超音波の浸透深度、主な狭窄部からのセンサーの距離、ゲイン設定、背景干渉、静脈ノイズの重畳などに依存します。超音波ビームが血管を部分的に（軸全体ではなく）交差する場合、特に血管軸に対して 90 度に近い角度で照射される場合^、誤った結果が得られます。この点に関して、多くの研究者が（より好ましい方法として）ドップラーグラム評価の半定量的手法を提案している。これは、波形を特徴づける比率を計算し、相対的な指標（例えば、脈動指数、ダンピング係数）を表す手法であり、その値は前述の要因の影響を受けない。しかしながら、多くの研究者はこの手法を批判し、スペクトル解析データに基づく血流信号の定量的評価を優先している。また、血管損傷の非侵襲的評価の信頼性は、血管系の可視化された部分で血流信号の測定と分析を行うデュプレックススキャンのみに帰属すると主張する研究者もいる。

同時に、血管損傷を評価するための唯一可能かつ診断上重要な非侵襲的方法がドップラーグラムの形状分析と定量評価であるという状況が数多くあります。具体的には、SVD 測定の可能性が限られている場合、カフをセンサーに近い位置に装着できない場合、カフの装着部位が手術創と一致する場合、腸骨動脈の状態を評価する場合、また、動脈疾患が存在するにもかかわらず、動脈壁の石灰化または硬化の結果として圧縮できない血管で誤って高い SVD が測定される場合などです。J. Yao らの適切な表現によれば、末梢動脈の脈波を記録することで、心筋虚血の診断に ECG が使用されるのと同様に、四肢虚血を認識することができます。

ドップラー血流信号のスペクトル解析

ドップラー血流信号のスペクトル分析は、検査領域がセンサーの位置に近接しており、血管を全長にわたって検査できる場合に、頸動脈盆地の頭蓋外部分の閉塞病変を評価するための連続波ドップラー システムでの作業で広く行われるようになりました。

末梢動脈は体表面に最も近い特定のポイントでのみ血流位置を特定できるため、検査ポイントから主要病変部位までの距離がさまざまであることが、末梢病変の評価におけるスペクトル分析の価値を低下させます。したがって、データによると、主要病変部位から1cm以上遠位でドップラースペクトル信号を記録しても診断上重要ではなく、狭窄部位の近位で記録されたドップラー信号と実質的に区別がつきません。さまざまな場所の腸骨動脈に50％の単発性狭窄がある場合の共通大腿動脈の血流のドップラー信号スペクトル - スペクトル分析データと狭窄の程度の間には相関関係がありません。乱流プロファイルを特徴付ける主要な狭窄指標であるスペクトル広がり（SB）は、19％から69％まで大きく異なります。同じ程度の狭窄でSB値がこのように広範囲にわたる理由は、流れの乱れの発生スキームを思い出すと明らかになります。血管内では、血流は層流です。狭窄中に断面積が減少すると、血流速度が増加します。血管が狭窄後に急激に拡張すると、「流れの剥離」が観察され、壁面での流れが遅くなり、逆流が発生し、乱流が形成されます。その後、血流は再び層流の性質を獲得します。したがって、本症例において診断的に重要なスペクトルは、血管狭窄直後に得られたスペクトル拡張率が69%であるスペクトルのみです。

血流速度を決定する収縮期における最大ドップラー周波数シフトは、狭窄とともに増加し、閉塞とともに減少する。血管抵抗指数は狭窄から閉塞への移行とともに低下し、スペクトルの広がりは増加した。脈動指数は正常から閉塞への移行において最も大きな変化が観察された。

ドップラー血流信号とアナログ速度曲線のスペクトル解析データの比較評価から、閉塞性疾患発症の最も敏感な兆候は、逆流血流波の減少または消失、A/D比の増加（主に減速期の延長による）、IP _GKの減少、およびDF<1の出現であることが示されました。したがって、腸骨動脈閉塞および狭窄>75%のすべての患者でOBAの逆流は見られませんでした。ただし、SFA閉塞では、患者の14%で下腿動脈に逆流が見られ、患者の4.3%で膝窩動脈に逆流が見られました。同様の観察結果はM. Hirai、W. Schoopによっても報告されています。閉塞性疾患の最も指標となり、最も広く使用されている指標は、Goessling-King脈動指数であるIP _GKです。正常時および単節近位病変におけるIP _{GKの変化は、遠位方向のIP値の増加という形で現れました。正常時のIPecoBA}値は最も高く、平均8.45 ± 3.71でした。個人差は5.6～17.2でした。IP _{GKは閉塞により有意に減少し、狭窄により急激に低下しました。SFA閉塞では正常時と比較してIPecoBA}が減少し、脚の動脈のより遠位に位置する病変はこの指標に影響を与えませんでした。得られたデータは、近位病変と遠位病変の両方においてIP _GKが依存することを示した他の著者らの結果と一致しています。

SFAまたは脚の動脈の単独病変においても、対応するレベルでのIP _{GKの低下は非常に信頼性が高いことが示されました。多レベル病変では、IPGK}の動態は主に末梢病変の診断において重要でした。

下肢の部分収縮期血圧

血管系内の2点間に血流が生じるには、圧力差（圧力勾配）が必要です。同時に、動脈の脈波が下肢の末梢に向かって移動すると、収縮期血圧が上昇します。この上昇は、末梢抵抗が比較的高い領域からの波の反射と、中心動脈と末梢動脈の壁のコンプライアンスの差によって生じます。そのため、足首で測定された収縮期血圧は通常、腕よりも高くなります。このような状況では、末梢方向への血流を維持するために、拡張期血圧と平均血圧は徐々に低下する必要があります。同時に、生理学的研究では、閉塞性疾患において、下肢の拡張期血圧の大幅な低下は重度の近位狭窄がある場合にのみ発生し、最大収縮期血圧は疾患の程度が比較的低いほど低下することが示されています。したがって、最大収縮期血圧を測定することは、動脈狭窄を診断するためのより感度の高い非侵襲的方法となります。

下肢閉塞性疾患における分節収縮期血圧の測定法は、1950年にT. Winsorが初めて提案し、ドップラー法を用いた非侵襲的分節収縮期血圧の測定法は、1967年にR. WareとC. Laengerが初めて説明しました。この方法では、検査する四肢の部分にしっかりと装着される空気圧カフを使用します。カフを装着できる場所であればどこでも使用できます。減圧中にカフに対して四肢の遠位部で血流が回復するカフ圧（ドップラーグラフィーで記録）が、カフレベルでの収縮期血圧、つまり分節収縮期血圧です。正確な結果を得るために必要な条件は、十分なカフ減圧速度、繰り返し測定（最大3回）、およびカフの適切な長さと幅です。

海外の研究者は、部分収縮期血圧測定におけるカフのサイズに特に注意を払っています。この問題について長く広範な議論を重ねた結果、米国心臓協会は、空気圧カフの幅は検査対象部位の円周の40%、または検査対象肢領域の直径の20%を超えるものとし、カフの長さは幅の2倍とする推奨事項を策定しました。

多段階マノメトリー検査を行うには、腕カフ 6 枚と大腿カフ 4 枚の計 10 枚のカフが必要です。腕カフは両腕に装着して上腕動脈、膝関節より下、足首より上の両すねの圧力を測定し、大腿カフは大腿部の上部 3 分の 1 と下部 3 分の 1 に装着します。SBP は、血管系の遠位部からの信号に基づいて下肢の 4 つのレベルすべてで測定されます。ZBBA は足首、ATS は第 1 指間スペースです。四肢周囲に装着したカフに、収縮期血圧より 15～20 mmHg 高いレベルまで空気を送り込みます。ドップラー センサーは、カフより遠位の動脈の上に配置します。次に、ドップラー血流信号が回復するまでカフからゆっくりと空気を放出します。カフより遠位の登録ポイントで血流が回復した圧力が、そのレベルでの収縮期血圧です。まず、上腕動脈からの信号を用いて肩の高さで上肢の圧力を測定します。正常時（上肢に血液を供給する動脈に病変がない場合）には、10～15mmHgの中程度の血圧非対称性が検出されることがよくあります。この点で、高い方の血圧が全身血圧とみなされます。次に、下肢の4つのレベルすべてで、血管系の遠位部（すでに述べたように、足首のZBBAまたは最初の指間腔のATS）からの信号を用いて、下肢カフから始めて部分収縮期血圧を測定します。ATSからの信号がない場合（これは、その発達の解剖学的変異、たとえば散在型に関連している可能性があります）、SBAは足首関節より上に位置する可能性があります。両方の動脈から血流信号が検出された場合、4つのレベルすべてにおいて部分収縮期血圧値が高い方の動脈で圧力を測定し、もう一方の動脈で脛の2つのレベルで部分収縮期血圧を測定します。これにより、動脈損傷の可能性を排除します。遠位カフから近位カフへの測定順序に従うことをお勧めします。そうしないと、遠位カフでの圧力測定が閉塞後反応性充血の状態で行われることになります。

個人差が部分収縮期血圧のプロファイルに与える影響を排除するために、1950年にT. Winsorが提唱した圧力指数（PI）が、全身血圧の値に基づいて各カフレベルで計算されます。圧力指数は、特定のレベルで得られた圧力と肩で測定された全身血圧の比です（ロシアの文献では、圧力指数は足首圧力指数（API）とも呼ばれますが、正確には、後者は足首（IVカフ）の圧力と全身血圧の比のみを反映しています）。通常、部分収縮期血圧の完全なプロファイルは、各肢の部分収縮期血圧の絶対値と四肢のすべてのレベルの圧力指数に基づいて形成されます。

通常、大腿部の上部 3 分の 1 で測定される部分収縮期血圧は、上腕血圧を 30 ～ 40 mm Hg 超えることがあります。これは、大腿部の筋肉を圧迫するためにカフに過剰な圧力を加える必要があるためです。

圧力指数（PI）が1.2を超える場合、前頭前野（APS）に血行動態的に有意な損傷がないことを示します。PI ₁が0.8～1.2の場合、前頭前野（APS）に狭窄病変が存在する可能性が非常に高くなります。PI _1が0.8未満の場合は、前頭前野（APS）が閉塞しています。

大腿部上部3分の1における両肢間の部分収縮期血圧の差が20mmHg以上ある場合、圧力が低い側の鼠径部より上部に閉塞性疾患が存在することを示唆します。同時に、大腿部上部3分の1におけるこのような圧力低下は、大腿動脈（SFA）と大腿動脈（GBA）の複合病変でも発生する可能性があります。このような状況では、大腿動脈（OBA）における部分収縮期血圧の圧迫測定と、大腿動脈（OBA）における血流ドップラー画像解析は、APSへの疾患の進展を検出するのに有用です。

通常、4カフ測定法を用いた隣接する2つのカフ間の部分収縮期血圧の勾配は、20～30mmHgを超えてはなりません。30mmHgを超える勾配は、顕著な狭窄部の存在を示唆し、閉塞の場合は40mmHg以上となります。

下肢の指圧は、通常、指動脈または足底弓の閉塞が疑われる場合に行われます。通常、指の収縮期血圧は上腕血圧の約80～90%です。指上腕血圧比が0.6未満は病的とみなされ、0.15未満（または絶対圧が20mmHg未満）は通常、安静時疼痛のある患者に見られます。指圧の測定原理は下肢の他のレベルと同様であり、専用の指カフは2.5 x 10cm、または検査する指の直径の1.2倍を超えるサイズである必要があります。

臨床現場では、超音波ドップラーを用いた指圧測定はほとんど行われていません。これは、足の指動脈の位置、特に指カフ装着部位より遠位の指動脈の位置を特定することが困難であるためです。指動脈の位置特定は健常者にも問題となりますが、血流低下、遠位血管の閉塞、角質増殖症などの原因により動脈循環が代償不全となった患者では、超音波ドップラーを用いた遠位血管の位置特定が困難になります。そのため、指圧測定には通常、光電式容積脈波記録法が用いられます。

動脈閉塞性疾患の存在を確認するための非侵襲的診断法は進歩しているものの、損傷のレベルを正確に判定するのは依然として困難です。

最も困難な問題は、特にSFA病変と併存するAPS病変の正確な局在と定量評価です。海外の臨床研究で示されているように、ドップラー法を用いたこのような併存病変の診断成功率は、患者の71～78%に過ぎません。B. Brenerらは、血管造影検査で大動脈腸骨動脈病変が確認された患者の55%において、大腿部上部3分の1（第1カフ）のSDSが正常であったのに対し、腸骨動脈病変を伴わないSFA閉塞患者の31%においては、第1カフのSDSが全身のSDSよりも高かったことを示しました。

大腿動脈の圧迫血圧測定

血管外科の実践において、再建の必要なレベルを選択する際には、主に血圧などの重要な血行動態パラメータに基づいて、総大腿動脈と腸骨動脈の状態を評価する必要があります。しかし、大腿部に最も近位に装着されたカフでさえ、総大腿動脈の遠位部と主要枝の近位部の圧力を反映します。この点で、図に示すような総大腿動脈の圧迫動脈圧（CAD）を測定する技術を使用しました。総大腿動脈の脈拍または総大腿動脈の血流信号の位置を予備的に触診した後、5.0 x 9.0 cmの小児用カフの空気圧チャンバーを鼠径靭帯下の大腿動脈突出部位に装着します。チャンバー内に10 mmHgの圧力を発生させ、目盛りをブロックすることで、カフと測定システムの間に閉回路を形成します。研究中は、ZBBAまたはATSを用いて血流信号の連続的な位置特定を行います。研究者は手のひらで大腿カフを徐々に圧迫し、血流信号が消えるまで続けます（手のひらによる圧迫が効果を発揮しない場合は、カフのサイズに合わせた高密度プラスチック製のプレートを空気圧チャンバー上に設置し、均一な圧迫を確保しました）。血流信号が発生する圧力（減圧後）は、OBA内の圧力に等しくなります。

OBAにおけるCADの圧迫測定法は、J. Coltによって初めて報告され、その後の研究でさらに発展しました。この方法は、心血管疾患の兆候のない26歳から54歳（平均年齢38.6歳）の健康な被験者15名を対象に試験されました。OBAにおけるCADの値を全身動脈（上腕動脈）圧と比較したところ、CAD指数は1.14 ± 0.18（変動幅1.0～1.24）でした。

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下肢虚血の程度を評価するための超音波ドップラーグラフィー

腹部大動脈およびその分枝の閉塞性疾患における下肢の虚血症候群の重症度は、末梢循環の不全によるものであり、閉塞または狭窄の局在、多段階病変の存在、遠位血管床の開存性、および側副循環の発達の程度によって異なります。

四肢の血管疾患の重症度の臨床的説明は、R. Fontaine によって初めて提唱され、間欠性跛行 (I)、安静時疼痛 (II)、四肢の壊疽または潰瘍 (III) の 3 段階に分類されました。後に、この段階は、歩行距離に応じて間欠性跛行患者を分類することで拡張されました。この原則は、1979 年に AV Pokrovsky によって開発された分類の基礎となっており、現在でも使用されています。この分類によると、疾患の段階 I (下肢の痛み) は 1000 メートル以上歩行した後に発生し、IIA (距離 200～1000 メートル)、IIB (距離 25～200 メートル)、III (距離 25 メートル未満または安静時疼痛)、IV (四肢の壊疽または潰瘍の存在) となります。

下肢の虚血症状の程度は、末梢レベルでの下肢血管系の損傷の重症度と段階の血行動態的影響の合計によって決定され、したがって、末梢部分の局所的血行動態の変化は、下肢の虚血の程度の評価基準となり得る。

同一レベルの虚血を有する単層閉塞患者と多層閉塞患者を別々に対象に局所血行動態を調べた研究では、これらの患者群間で局所血行動態パラメータに信頼性の高い差は認められなかったことが示された。血栓閉塞病変の構造が慢性動脈不全の経過と持続期間に影響を与えることは疑いようがない。しかし、疾患の進行段階は局所循環の機能状態によって決定される。

臨床現場において、下肢虚血の程度を評価する最も一般的な方法は、超音波ドップラー法の主要パラメータ（足首レベルにおけるASDおよびID、LSC）の大きさをドップラーグラムの形状と比較することです。同時に、足首レベルにおける閉塞後静脈圧（POVD）の測定と、計算式：AVI = POVD / ASD × 100%で算出される動静脈係数（AVI）に基づいて、動脈圧と静脈圧のパラメータを比較することも有用です。

POVD を決定する方法は SSD の場合と同じです。足首の IV カフの圧迫圧力が低下すると、最初の脈拍が SSD に対応し、圧力がさらに低下すると、低周波の静脈ノイズが記録され、その出現の瞬間が POVD の値を反映します。

_{レーザードップラー法および経皮酸素}分圧および二酸化炭素分圧モニタリングに基づく脚皮膚微小循環の研究と超音波データを比較したところ、ステージIVに分類された患者の一部において、局所血行動態指標がステージIIに相当し、栄養性潰瘍_は血液循環障害下で皮膚の完全性に対する外傷性損傷の結果として発生しており、真の虚血性潰瘍ではないことが示されました。したがって、潰瘍性壊死性変化を伴う下肢虚血の程度を評価することは、マクロおよびミクロ血行動態の状態の研究に基づく統合的なアプローチを必要とする最も複雑な作業です。

虚血の第II期では、部分収縮期血圧の低下を背景にPOVDとAVIが上昇することが確実に観察されます。これは、動脈血が毛細血管床を迂回して細動脈から直接細静脈に排出される結果です。動静脈シャント血流の利点は、閉塞レベル以下の主動脈における血流速度の上昇を促進し、それによって主動脈の閉塞を防ぐことです。

虚血の進行に伴って減少する動脈流入量は、PODV値の低下につながります。しかし、シャント血流の状態を反映するAVI値は実質的に変化せず、組織低酸素症の増加は、第2の代償機構（血管収縮反応の抑制による微小循環系の拡張）の疲弊増加を背景に、足の軟部組織の血液循環が低下する結果です。

POVD と AVI を測定することで、下肢の慢性虚血の発症プロセスや、動静脈シャント血流や微小循環系の血管拡張などの循環代償機構の形成を理解することができます。

非侵襲的診断データに基づいて虚血の程度を評価する際には、疾患の病因を考慮する必要があります。したがって、糖尿病（および閉塞性動脈内膜炎、血栓性血管炎）では、特に糖尿病初期においては、血行動態パラメータがアテローム性動脈硬化症のものと大きく異なる可能性があります。糖尿病初期は、足の動脈が優位に病変を形成し、下腿の動脈が足首レベルまで長期間にわたって開存し続ける状態です。糖尿病では、足首のDIパラメータは正常範囲内または正常範囲を超え、足首および足背レベルのドップラー画像の変化は有意ではなく、足指の虚血病変の重症度とは一致しません。このような状況では、レーザー ドップラー血流測定法や O ₂および CO ₂の分圧の経皮モニタリングなどの微小循環を調べる方法が診断上重要になります。

下肢動脈病変患者の検査アルゴリズム

入院前スクリーニングにより、閉塞性末梢動脈疾患と神経整形外科疾患の鑑別が可能になります。動脈疾患の存在が確立されているため、末梢動脈の包括的な非侵襲的検査が不可欠であり、これにより病変の局在と範囲、血行動態障害の程度、および病変の種類を特定することができます。外科的治療が必要な場合は、外科的再建の実施可能性と必要な量を判断するために、大動脈造影検査が適応となります。

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下肢動脈疾患に対する超音波非侵襲診断法の誤りと欠点

末梢動脈の超音波ドップラー検査は、他の機器を用いた診断法と同様に、客観的および主観的な診断エラーの可能性を伴います。主観的な診断エラーには、検査者の資格と経験、計算の精度、そして検査法のあらゆる条件を厳格に遵守することが含まれます。客観的な理由は多岐にわたり、特別な考慮が必要です。

• 血管を全長にわたって観察することが不可能であること（これは固定された部位でのみ可能であり、病変の正確な局所診断が不可能となる）。デュプレックススキャンではこの問題は部分的にしか解決されない。下肢血管系の個々の部位、例えば大腿動脈の中央3分の1、膝窩動脈の三分岐部、脚動脈の近位部などは、血管が深部に位置し、これらの部位に強力な筋肉群が存在するため、ほとんどの被験者において観察が不可能なままである。
• 下肢の血圧測定における誤差。
  • 肥満患者の場合、大腿部の皮下脂肪と筋肉量が過剰であるため、動脈を完全に圧迫するために大腿カフを高圧で膨らませる必要があるため、測定された部分収縮期血圧は実際よりも高くなってしまいます。この場合、上腕血圧と大腿血圧の差は50～60%に達することがありますが、同じ圧力を直接穿刺測定しても有意な差は認められません。したがって、このカテゴリーの患者では、脛部での圧力測定が推奨されます。
  • 糖尿病または慢性腎不全の患者では、血管壁がカルシウム塩で飽和状態になり圧縮不能になる場合があり、そのためこのカテゴリーの患者では部分的な収縮期血圧を測定しても意味がなくなります。
  • 多くの場合、下腿の上部 3 分の 1 の圧力が上昇し、大腿部の下部 3 分の 1 の圧力を大幅に超えることがあります。これは、この領域の骨形成の発達の特殊性と、圧迫カフに圧力を高める必要性に関係しています。
• 超音波ドップラー法を用いて足の指圧を測定することは困難です。これは、装着した指カフの遠位部にある指動脈の位置を特定することがほとんど不可能なためです。この目的には、通常、光電式容積脈波記録法が用いられます。
• 最近、足首部収縮期血圧と上腕血圧（全身血圧）の間に非線形依存性があることが示されました。全身血圧が100mmHg未満および200mmHgを超える場合、足首部収縮期血圧は正常範囲より最大25%低くなり、100～200mmHgの範囲では上腕血圧と同等かそれ以上になります。したがって、低血圧および高血圧では、圧力指数は1未満になることがあります。

• 5. ドップラー波形を解釈する際には、誤りを避けるために、正常状態では、膝窩動脈では10～11%の症例、後脛骨動脈では4%の症例、足背動脈では8%の症例で逆流成分が欠落する可能性があることに留意する必要があります。ドップラー波形の3番目の成分は、健康な人全員の腸骨動脈と総大腿動脈では保持されますが、膝窩動脈、後脛骨動脈、足背動脈ではそれぞれ22%、4%、10%の症例で欠落することがあります。正常状態では、2～3%の症例で、下腿動脈の1つの位置が、その発達の解剖学的特徴（散在型構造）により欠落することもあります。
• 6. 動脈不全を矯正する代償性側副循環の発達の特殊性は、偽陽性および偽陰性の診断エラーの両方の原因となる可能性があります。
  • A. 腸骨動脈閉塞を伴う腸骨大腿部領域で、BFV が高く側副血管が発達している場合、誤診の原因となる可能性があります。
  • このようなエラーの解析により、腸骨大腿部領域の側副血行路が発達していることが示唆されました。腸骨動脈病変の診断において複雑な症例では、同期心電図記録の使用が有用となる可能性があります。
  • B. 下肢動脈流域における側副血行路の発達は、下肢動脈の状態を偽陽性と誤診し、大動脈腸骨動脈および大腿膝窩動脈領域における再建手術の適応を誤診する一般的な原因です。これは重要な点です。なぜなら、外科的治療の有効性は、下肢動脈が担う流出路の状態に依存するからです。四肢遠位血管床の術前診断が誤っていると、術中血管造影による血管の再手術しか行えなくなります。
  • B. 側副血行路の代償不全は、特に多階層病変において、下肢動脈の基底部病変の診断を複雑化させます。腹部大動脈および腸骨動脈の閉塞に伴う脚動脈の状態評価の困難さは、重度の側副血行路不全を伴い、患者の15～17%で様々な研究者によって指摘されています。この問題の重要性は、再手術を必要とする患者においてさらに高まります。血管再建手術の普及により、これらの患者数は年々増加しており、再手術は代償性側副血行路の損傷につながることがよくあります。
• 7. 超音波ドップラーを用いた場合、主血流と側副血流を合計した体積血流に関する情報が不足しているため、APS閉塞におけるSFA病変の診断は困難です。脈拍指数とダンピングファクターを用いたドップラー画像の定量分析は、このような状況では患者の73%にしか感度がありません。体積分節脈波測定法（「体積分節脈波測定法」と呼ばれることもあります）などの非侵襲性診断法にプレチスモグラフィー技術を含めることで、この部位の病変の診断感度は97%に向上します。これは、海外の主要医療機関の血管学検査室の必須検査法リストに含まれていますが、我が国の専門家によって不当に無視されています。
• 8. 血行動態的に重要な（75%を超える）病変のみを特定する超音波ドップラーグラフィーの能力は、狭窄病変に対する穏やかで血管を温存する血管形成術の出現に伴い、病気の発症の初期段階でより効果的な予防治療の条件が整えられた現代の状況ではもはや十分ではありません。

したがって、デュプレックススキャン法を臨床に導入する必要性が大幅に高まり、病気を早期に検出し、血管損傷の種類と性質を判断し、ほとんどの患者に対して予備的な血管造影を行わずに、いずれかの治療法を選択するための適応を判断できるようになります。

• 超音波ドップラー法は、たとえ血行動態的に有意なGBA損傷であっても、その診断能力には限界があり、多くの患者においてGBA損傷の診断は推定的にしか下されないか、あるいは血管造影検査で偶然発見されるに過ぎません。したがって、GBA損傷とその血行動態不全の程度を非侵襲的に診断するには、デュプレックススキャンが不可欠です。

結論として、下肢虚血の臨床診断への超音波ドップラー法の導入は、本質的に非常に貴重で革新的な意義を有していたことを指摘しておくべきである。ただし、この方法の限界や欠点も忘れてはならない。超音波診断の診断的意義のさらなる向上は、個々の患者の臨床像と病因を考慮した上で、あらゆる超音波法の活用と、血管疾患診断における他の非侵襲的方法との統合、そして最新の3次元血管スキャン技術を搭載した新世代の超音波装置の普及と関連している。

しかしながら、動脈病変はしばしば下肢静脈疾患と併存するため、下肢血管病変の診断能力の評価は必ずしも十分ではない可能性があります。したがって、下肢病変の超音波診断は、広範囲にわたる静脈系の解剖学的および機能的状態の評価なしには完結しません。

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