低身長症の治療

第一度低発育症の小児における治療は通常、外来で行われ、第二度および第三度の低発育症の小児における治療は入院で行われます。これらの小児における低発育症の治療は、バランスの取れた栄養補給と食事療法、薬物療法、適切なケア、そして患児のリハビリテーションを含む包括的な治療を行う必要があります。

2003年、WHOの専門家は栄養失調児の管理に関する勧告を策定・公表しました。この勧告は、栄養失調児の授乳に関するあらゆる措置を規定するものであり、以下の10の主要なステップが示されています。

• 低血糖の予防・治療;
• 低体温の予防・治療
• 脱水症状の予防・治療
• 電解質の不均衡の修正;
• 感染の予防・治療;
• 微量栄養素欠乏の補正;
• 慎重に給餌を開始する。
• 体重増加と成長を確実にする;
• 感覚刺激と感情的サポートを提供する;
• さらなるリハビリテーション。

活動は、生命を脅かす状態の改善と予防から始まり、病気の子どもの状態の重篤度を考慮して段階的に実行されます。

最初のステップは、低栄養の小児における低血糖およびそれに伴う意識障害の治療と予防を目的としています。意識障害はないものの、血清中のグルコース濃度が3 mmol/l未満の場合は、経口または経鼻胃管を通して、10%ブドウ糖または蔗糖溶液50 ml（砂糖小さじ1杯に対し水大さじ3.5杯）を小児にボーラス投与します。その後、このような小児には頻回に栄養を与えます。通常の1回分の栄養量の25%の量を30分ごとに2時間与え、その後、夜間中断なしで2時間ごとの栄養摂取に移行します。小児が意識不明、無気力、または低血糖性けいれんを起こしている場合は、10%ブドウ糖溶液を5 ml/kgの速度で静脈内投与する必要があります。その後、経鼻胃管を通してブドウ糖液（10%溶液50ml）またはショ糖を投与し、2時間は30分間隔、その後は夜間中断なしで2時間間隔の頻回経口摂取に切り替えることで血糖値を補正します。血清血糖値が異常な小児には、広域スペクトル薬剤を用いた抗菌療法が推奨されます。

第二段階は、BEMの患児における低体温症の予防と治療です。患児の直腸温が35.5℃を下回った場合は、直ちに体を温める必要があります。暖かい衣服と帽子を着せ、暖かい毛布で包み、暖房付きのベビーベッドまたは輻射熱源の下に寝かせます。このような患児には、直ちに食事を与え、広域スペクトルの抗生物質を処方し、定期的に血清血糖値をモニタリングする必要があります。

3番目のステップは、脱水症状の治療と予防です。低栄養児は水電解質代謝に顕著な障害があり、浮腫がある場合でもBCCが低い場合があります。低栄養児は病状の急速な代償不全や急性心不全の発症のリスクがあるため、血液量減少性ショックや集中治療を必要とする場合を除き、静脈内投与による水分補給は行わないでください。腸管感染症、特にコレラの水分補給療法に使用される標準的な生理食塩水は、ナトリウムイオン含有量が高すぎる（90 mmol / l Na ⁺）ため、低栄養児には使用されません。また、カリウムイオンの量が不十分です。栄養失調の場合は、低栄養児の水分補給のための特別な溶液を使用する必要があります - ReSoMal （栄養失調用水分補給溶液） 1リットルには、45 mmolのナトリウムイオン、40 mmolのカリウムイオン、3 mmolのマグネシウムイオンが含まれています。

低栄養の小児に臨床的に脱水症状や水様性下痢の兆候がみられる場合は、経口または経鼻胃管を通して、ReSoMal 溶液を 5 ml/kg の割合で 2 時間投与する補水療法を行う必要があります。その後の 4 ～ 10 時間は、1 時間あたり 5 ～ 10 ml/kg の割合で溶液を投与し、補水溶液の投与の代わりに、午前 4、6、8、10 時に粉ミルクまたは母乳を与えます。このような小児には、夜間中断なしで 2 時間ごとに授乳する必要があります。小児の状態を継続的に監視する必要があります。2 時間は 30 分ごと、その後 12 時間は 1 時間ごとに、脈拍数と呼吸数、排尿、排便、嘔吐の頻度と量を評価する必要があります。

4番目のステップは、低栄養児の電解質不均衡を修正することを目的としています。前述のように、重度の低栄養児は、血清ナトリウム濃度が低下しても、体内に過剰なナトリウムが存在するという特徴があります。カリウムとマグネシウムイオンの欠乏は、最初の2週間で修正する必要があります。低栄養の浮腫も電解質不均衡に関連しています。低栄養の治療には利尿薬を使用しないでください。利尿薬は既存の疾患を悪化させ、血液量減少性ショックを引き起こす可能性があります。子供の体に十分な量の必須ミネラルを定期的に摂取する必要があります。カリウムは1日3〜4mmol / kg、マグネシウムは1日0.4〜0.6mmol / kgの用量で使用することをお勧めします。低栄養児の食事は塩分なしで調理する必要があり、水分補給にはReSoMal溶液のみを使用します。電解質の乱れを補正するために、特別な電解質ミネラル溶液が使用されます。この溶液には、(2.5 リットル中) 塩化カリウム 224 g、クエン酸カリウム 81 g、塩化マグネシウム 76 g、酢酸亜鉛 8.2 g、硫酸銅 1.4 g、セレン酸ナトリウム 0.028 g、ヨウ化カリウム 0.012 g が含まれており、食品 1 リットルあたりこの溶液 20 ml の割合で使用されます。

5 番目のステップは、栄養失調および二次性複合免疫不全の小児における感染性合併症の適時治療および予防です。

第6段階は、あらゆる形態の低栄養症に共通する微量栄養素欠乏症を是正するために用いられます。この段階には非常にバランスの取れたアプローチが必要です。貧血の発生率は比較的高いものの、低栄養症の治療では、授乳初期段階では鉄剤を使用する必要はありません。鉄欠乏症は、感染過程の兆候がなく、消化管の主要機能、食欲、安定した体重増加が回復し、病状が安定した後にのみ、つまり治療開始後2週間以内に是正されます。そうでなければ、この治療は病状の重症度を著しく高め、感染症を併発した場合に予後を悪化させる可能性があります。微量栄養素欠乏症を補うには、鉄を1日3mg / kg、亜鉛を1日2mg / kg、銅を1日0.3 mg / kg、葉酸（初日は5mg、その後は1mg /日）を摂取し、その後は個人の耐性を考慮してマルチビタミン剤を処方する必要があります。個々のビタミン剤を処方することも可能です。

• アスコルビン酸5%溶液の形で、グレードII～IIIの低栄養症の適応期には1日5～7回、1～2ml（50～100mg）を静脈内または筋肉内に投与するか、修復期には1日1～2回、3～4週間、50～100mgを経口投与する。
• ビタミンE - 適応および修復期に、1日2回、午後に5mg/kgを経口投与し、3～4週間投与する。
• パントテン酸カルシウム - 修復および栄養強化の段階で、経口で 0.05～0.1 g を 1 日 2 回、3～4 週間投与します。
• ピリドキシン - 適応および修復期に、1日1回午前8時までに10～20 mgを3～4週間経口投与する。
• レチノール - 修復および栄養強化の期間中、3～4 週間にわたり、午後に 2 回に分けて 1000～5000 IU を経口摂取します。

第7段階と第8段階は、病状の重症度、消化管機能障害、食物耐性を考慮したバランスの取れた食事療法です。重度の低栄養症の治療には、代謝プロセスと消化器系機能の障害の程度が非常に大きいため、従来の食事療法では病状の大幅な改善が期待できないため、集中的な治療が必要となることがよくあります。そのため、重度の低栄養症では、経腸栄養と非経口栄養の両方を用いた複合的な栄養補給が適応となります。

初期の経腸栄養は、アミノ酸製剤と高濃度ブドウ糖液のみを用いて段階的に行う必要があります。低栄養症の脂肪乳剤は、吸収が不十分で副作用や合併症の発生リスクが高いため、治療開始から5～7日経過してから経腸栄養プログラムに追加してください。過栄養症候群（PEM）や「リフィーディング症候群」などの重篤な代謝合併症の発生リスクを回避するため、バランスの取れた最小限の経腸栄養が不可欠です。「リフィーディング症候群」は、リン、カリウム、マグネシウム、水・ナトリウム、炭水化物の代謝における連続的な枯渇、過飽和、変化、相互作用の阻害、およびビタミン欠乏症によって引き起こされる病態生理学的および代謝性疾患の複合体です。この症候群は、時に致命的な結果をもたらします。

重度の栄養低下症の治療は、持続経腸チューブ栄養法を用いて行われます。病理学的プロセスにかかわらず、栄養素を胃腸管（胃、十二指腸、空腸）に継続的にゆっくりと流し込み、栄養素を最適に利用します。栄養混合物の胃腸管への流入速度は3 ml /分を超えてはなりません。カロリー負荷は1 kcal / ml以下、浸透圧は350 mosmol / l以下です。専用の製品を使用する必要があります。最も正当化されるのは、乳タンパク質の深加水分解物に基づく混合物の使用です。これは、消化管の消化吸収能力が著しく阻害される条件下で栄養素の最大限の吸収を保証します。重度の栄養低下症の子供のための混合物のもう1つの要件は、これらの子供が重度の二糖類分解酵素欠乏症であるため、ラクトースが存在しない、またはラクトース含有量が低いことです。持続経腸栄養法を実施する際には、無菌性に関するすべての規則を遵守し、必要に応じて栄養混合物の無菌性を確保する必要があります。これは、既製の液体栄養混合物を使用する場合にのみ可能です。栄養素の消化と吸収にかかるエネルギー消費量は、栄養混合物をボーラス投与する場合よりもはるかに少ないため、このタイプの栄養は最も正当化されます。このタイプの食事療法は、空洞内の消化を改善し、腸の吸収能力を徐々に高めます。持続経腸栄養法は、上部消化管の運動性を正常化します。このような栄養に含まれるタンパク質成分（セミエレメンタルダイエットまたはポリマーダイエットに関係なく）は、胃の分泌および酸生成機能を調節し、膵臓の外分泌機能とコレシストキニンの分泌を適切に維持し、胆道系の正常な運動性を確保し、胆泥や胆石症などの合併症の発生を防ぎます。小腸に流入するタンパク質は、キモトリプシンとリパーゼの分泌を調節します。持続経管栄養の期間は、食物耐性障害（食欲不振および嘔吐）の重症度に応じて数日から数週間にわたります。食事のカロリー量を徐々に増加させ、その組成を変更することで、栄養混合物のボーラス投与に移行し、1日5～7回の給餌と夜間の持続経管栄養を行います。日中の給餌量が50～70%に達した時点で、持続経管栄養は完全に中止されます。

中等度および軽度の低栄養症の治療は、食品の若返りの原則と、以下のものを割り当てた食事の段階的な変更に基づく伝統的な食事療法を使用して行われます。

• 適応段階、慎重、最小限の栄養。
• 修復（中間）栄養の段階。
• 最適または強化された栄養の段階。

食物耐性を決定する期間中、子供は必要な量に適応し、水分、ミネラル、タンパク質の代謝が修正されます。修復期間中は、タンパク質、脂肪、炭水化物の代謝が修正され、栄養強化期間中はエネルギー負荷が増加します。低栄養がある場合は、治療初期段階では量を減らし、給餌頻度を増やします。低栄養の子供に必要な1日の食物量は200 ml / kg、つまり実際の体重の1/5です。液体の量は1日あたり130 ml / kgに制限され、重度の浮腫の場合は1日あたり100 ml / kgに制限されます。

「慎重な給餌」段階における栄養失調に対する推奨給餌計画（WHO、2003年）

日	頻度	単回容量、ml/kg	1日量、ml/kg/日
1-2	2時間以内	11	130
3-5	3時間後	16	130
6～7歳以上	4時間以内	22	130

第一段階の低栄養では、適応期間は通常2～3日間続きます。初日は、必要な1日の食物量の2/3が処方されます。食物耐性を決定する期間中、その量は徐々に増加されます。必要な1日の食物量に達すると、強化された栄養が処方されます。この場合、タンパク質、脂肪、炭水化物の量は、必要な体重に基づいて計算されます（脂肪の量は、実際の体重と必要な体重の平均体重に基づいて計算されると仮定します）。第二段階の低栄養では、初日は、必要な1日の食物量の1/2～2/3が処方されます。不足している食物量は、経口補水液を摂取して補充します。必要な1日の食物量に達すると、適応期間は終了します。

移行期間の最初の週には、タンパク質と炭水化物の量は患者の実際の体重にその5%を加えた量に基づいて計算され、脂肪は実際の体重に基づいて計算されます。2週目には、タンパク質と炭水化物の量は実際の体重にその10%を加えた量に基づいて計算され、脂肪は実際の体重に基づいて計算されます。3週目には、年齢に応じて給餌頻度が調整され、タンパク質と炭水化物の量は実際の体重にその15%を加えた量に基づいて計算され、脂肪は実際の体重に基づいて計算されます。4週目には、タンパク質と炭水化物の量は予想される体重に基づいて概算され、脂肪は実際の体重に基づいて計算されます。

栄養強化期間中、タンパク質と炭水化物の含有量は徐々に増加します。その量は予測体重に基づいて計算され、脂肪の量は実際の体重と予測体重の平均に基づいて計算されます。この場合、実際の体重に対するエネルギーとタンパク質の負荷は、健康な子供の負荷を超えます。これは、低栄養の回復期にある子供のエネルギー消費量が大幅に増加するためです。将来的には、食品の種類を増やし、1日の摂取量を増やし、給餌回数を減らすことで、子供の食事を正常なパラメータに近づけます。使用する混合物の組成が変更され、カロリー含有量と必須栄養素の含有量が増加します。栄養強化期間中は、高カロリーの栄養混合物が使用されます。タンパク質の摂取量はカッテージチーズ、タンパク質モジュールで調整します。脂肪の摂取量は、脂肪モジュール混合物、クリーム、野菜、またはバターで調整します。炭水化物の摂取量は、砂糖シロップ、お粥（年齢別）で調整します。

乳児用調製粉乳のおおよその成分*（WHO、2003年）

	F-75（発射）	F-100（後継機）	F-135（後継機）
エネルギー、kcal/100ml	75	100	135
タンパク質、g/100 ml	0.9	2.9	3.3
ラクトース、g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K、mmol/100 ml	4.0	6.3	7.7
Na、mmol/100 ml	0.6	1.9	2,2
Md、mmol/100 ml	0.43	0.73	0.8
亜鉛、mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si、mg/100 ml	0.25	0.25	0.34
タンパク質エネルギー含有量、%	5	12	10
脂肪由来のエネルギーの割合、%	36	53	57
浸透圧、モスモル/リットル	413	419	508

* 貧しい発展途上国向け。

子供の状態（脈拍と呼吸数）を厳密に監視しながら、授乳量を徐々に増やしてください。次の2回の4時間の授乳中に呼吸数が1分あたり5回増加し、脈拍数が1分あたり25回以上増加した場合、授乳量を減らし、1回の授乳量のその後の増加を遅くします（1回の授乳あたり16 ml / kg - 24時間、次に1回の授乳あたり19 ml / kg - 24時間、次に1回の授乳あたり22 ml / kg - 48時間、その後は各授乳ごとに10 mlずつ増やします）。忍容性が良好であれば、栄養強化の段階で、栄養素含有量を増やした高カロリー栄養（1日あたり150〜220 kcal / kg）が提供されますが、タンパク質の量は1日あたり5 g / kg、脂肪は1日あたり6.5 g / kg、炭水化物は1日あたり14〜16 g / kgを超えません。強化栄養段階の平均期間は1.5～2か月です。

食事療法の適切さを示す主な指標は体重増加です。良好な増加とは1日あたり10g/kgを超える増加、平均的な増加とは1日あたり5～10g/kg、低い増加とは1日あたり5g/kg未満の増加を指します。体重増加が不十分な場合、考えられる理由は以下の通りとなります。

• 栄養不足（夜間授乳の欠如、栄養の計算が不正確または体重増加を考慮に入れていない、授乳頻度または授乳量の制限、栄養混合物の調製規則の遵守の失敗、授乳中または定期的な授乳中の矯正の欠如、子供の世話が不十分）。
• 特定の栄養素、ビタミンの欠乏;
• 現在の感染プロセス。
• 精神的問題（反芻、嘔吐、意欲の欠如、精神疾患）。

第9段階は、感覚刺激と情緒面のサポートです。低栄養児には、優しく愛情のこもったケア、親子間の愛情あふれるコミュニケーション、マッサージ、運動療法、定期的な水遊び、そして新鮮な空気の中での散歩が必要です。1日に少なくとも15～30分は一緒に遊ぶ必要があります。低栄養児にとって最適な気温は24～26℃、相対湿度は60～70%です。

10 番目のステップでは、次のような長期のリハビリテーションが行われます。

• 頻度と量が十分であり、カロリーと必須栄養素の含有量が適切である栄養。
• 良好なケア、感覚的および感情的なサポート。
• 定期的な健康診断
• 適切な免疫予防;
• ビタミンとミネラルの補正。

薬物療法は食事療法と密接に関連しています。低栄養症のすべての小児には補充療法が処方されます。この療法には酵素が含まれ、最も最適なのはマイクロスフェアおよびマイクロカプセル化された膵臓酵素です。酵素製剤は、食事中または主食中に、1日1000単位/kgのリパーゼを3回に分けて長期間処方されます。低栄養症の治療には、ビタミンおよび微量元素製剤の処方が必須です（ステップ6）。適応期、および食物耐性が低い、または体重増加がないその他の段階では、濃縮ブドウ糖溶液の静脈内投与と組み合わせて、5gあたり1単位の割合でインスリンを処方することが正当化されます。体重が着実に増加する代謝回復期には、その強化とある程度の刺激のために、同化作用を持つ他の薬剤の処方が適応されます。

• イノシン - 経口摂取、食前、1日2回午後に10 mg/kgを3～5週間服用。
• オロト酸カリウム塩 - 食事前に経口投与、1日2回午後に10 mg/kgを3～5週間投与、食物耐性が良好で（または酵素製剤を服用しながら）、体重増加が不良な強化栄養期間中。
• レボカルニチン - 20%溶液を食事の30分前に経口投与、5滴（未熟児）、10滴（1歳未満の小児）、14滴（1歳から6歳までの小児）を1日3回、4週間投与。
• またはシプロヘプタジンを経口投与し、0.4 mg/kgを1日1回午後8時から9時まで2週間服用する。

骨年齢がパスポート年齢より遅れている場合、ビタミンと酵素による補充（基礎）療法を背景に、体重と身長の顕著な不足を伴う低成長症を治療するには、3～6 か月間、月に 1 回 0.5 mg/kg のナンドロロンを筋肉内に投与する必要があります。