膝の靭帯と半月板の損傷

膝の外傷は、外側靭帯（内側側副靭帯および外側側副靭帯）または内側靭帯（前十字靭帯および後十字靭帯）の損傷、あるいは半月板断裂を引き起こすことがよくあります。膝靭帯および半月板損傷の症状には、疼痛、関節内出血、不安定性（重症の場合）、関節ブロック（一部の半月板損傷の場合）などがあります。診断は診察、MRI、または関節鏡検査によって行われます。治療には、安静、氷冷、圧迫、挙上、そして重症断裂の場合はギプス固定または手術が含まれます。

関節の安定化を助ける構造としては、主に関節の外側に位置し、筋肉（大腿四頭筋、半膜様筋など）、それらの付着部（鵞足など）、そして関節外靭帯などが挙げられます。外側側副靭帯は関節外構造であり、正中靭帯（脛骨靭帯）は浅関節外靭帯と深関節外靭帯から構成され、深関節外靭帯は関節包の一部です。

膝関節の安定性を担う構造としては、関節包、後十字靭帯、そして血管に富んだ前十字靭帯が挙げられます。内側半月板と外側半月板は関節内軟骨構造であり、関節軟骨への衝撃を吸収するとともに、ある程度関節の安定性にも関与しています。

最も損傷しやすい靭帯は、内側側副靭帯と前十字靭帯です。膝の靭帯損傷の典型的なメカニズムは、内側および内側への力であり、通常は中程度の外旋および屈曲（フットボールの遠征などで発生）と組み合わされます。このような場合、通常は内側側副靭帯が最初に損傷し、続いて前十字靭帯、最後に内側半月板が損傷します。次に多いメカニズムは外向きの力で、外側側副靭帯、前十字靭帯、またはその両方が損傷することがよくあります。膝の前方または後方への力と過伸展は、しばしば十字靭帯損傷につながります。体重負荷と回転が同時に発生すると、半月板損傷が発生しやすくなります。

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膝靭帯および半月板損傷の症状

最初の数時間で、腫脹および筋肉のけいれんが進行する。グレード II の損傷では、疼痛は通常中等度から重度である。グレード III では、疼痛は軽度で、驚くべきことに、患者によっては支えなしで歩行できる。カチッという音が聞こえることは珍しく、その音は前十字靭帯の断裂を示唆する。関節内血腫がある場合も、前十字靭帯およびおそらく他の関節内構造の損傷を示唆する。しかし、内側側副靭帯および前十字靭帯の重度のグレード III 断裂では、関節包が損傷していて血液が漏れ出すだけなので、関節内血腫は存在しない可能性がある。最も圧痛が強い部位は、損傷した構造に対応する場合が多い。内側半月板断裂の場合は関節の内面を触診すると圧痛があり、外側半月板損傷の場合は関節の外面を触診すると圧痛がある。これらの損傷は腫脹を引き起こし、時には他動運動の制限（いわゆるジャミング）を引き起こすこともある。

膝靭帯および半月板損傷の診断

重度の不安定性を示す患者では、膝関節脱臼の自然整復が疑われるため、緊急血管造影検査が適応となります。それ以外の場合は、膝関節の伸展を主に評価し、徹底的に検査する必要があります。

その他の損傷を検出するには、様々な方法があります。エプリーテストでは、医師はうつ伏せの患者に膝関節を90度まで屈曲させます。膝関節を圧迫および回旋させた際に痛みがある場合は、半月板断裂が疑われます。膝関節を牽引および回旋させた際に痛みがある場合は、靭帯または関節包の損傷が疑われます。側副靭帯の状態を評価するために、患者を仰向けに寝かせ、膝を約20度曲げて、筋肉を完全に弛緩させます。医師は、検査する靭帯と反対側の関節に片手を置きます。もう一方の手でかかとを掴み、脛を外側に回して内側側副靭帯、内側に回して外側側副靭帯を評価します。急性損傷後の中等度の不安定性は、半月板または十字靭帯断裂の疑いがあります。ラクマンテストは、前十字靭帯の急性断裂に対して最も感度が高い検査です。医師は、横たわった患者の大腿部と脛を支え、膝を20°まで屈曲させます。大腿骨前方の脛骨の過度の他動運動は、重度の断裂を示唆します。

負荷試験が困難な場合（例：疼痛や筋痙攣のため）、局所麻酔薬の注射後、または全身鎮痛・鎮静下で再度検査を行い、2～3日後に（腫脹と筋痙攣が治まった後）フォローアップ検査を行うか、MRIまたは関節鏡検査を実施してください。重篤な損傷の可能性が否定できない場合は、MRIまたは関節鏡検査が臨床的に適応となります。

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膝靭帯および半月板損傷の治療

関節から大量の液を排出することで、痛みや痙攣を軽減できる場合があります。グレードIおよび軽度/中等度のグレードIIの損傷のほとんどは、安静、氷冷、圧迫、挙上、市販の器具を用いた膝の20°屈曲位での固定で初期治療が可能です。グレードIII、重度のグレードII、および半月板損傷のほとんどは、6週間以上のギプス固定が必要です。ただし、グレードIIIの膝靭帯および半月板損傷（内側側副靭帯、前十字靭帯、および半月板）の一部は、関節鏡による再建術が必要となる場合があります。