胃・十二指腸疾患のX線徴候

胃X線検査の適応は、「胃」に関する訴え（消化不良症状、腹痛、食欲不振など）の有病率が高いため、非常に広範囲にわたります。消化性潰瘍、腫瘍、胃酸過多、貧血の疑いがある場合、また何らかの理由で切除されていない胃ポリープがある場合にも、X線検査が行われます。

慢性胃炎

胃炎の診断においては、患者の臨床検査に加え、内視鏡検査と胃生検が重要な役割を果たします。胃粘膜片の組織学的検査によってのみ、病変の形状、広がり、そして病変の深さを特定することができます。また、萎縮性胃炎の場合、X線検査は線維化胃鏡検査と同等の効率性と信頼性を有し、生検顕微鏡検査に次ぐ検査法です。

X線診断は、一連のX線所見と、それらを臨床データおよび検査データとの比較に基づいて行われます。胃の薄い隆起と襞、そして胃の機能の総合的な評価が必須です。

最も重要なのは、乳輪の状態を判断することです。通常、細かい網目状の（粒状の）微細な隆起が観察されます。乳輪は規則的で、主に楕円形で、境界が明瞭で、浅く狭い溝によって区切られています。その直径は1～3mmです。結節型、特に粗い結節型の微細隆起は、慢性胃炎の特徴です。結節型では、乳輪は不規則に丸みを帯び、大きさは3～5mmで、狭く深い溝によって区切られています。粗い結節型は、不規則な多角形の大きな（5mmを超える）乳輪が特徴です。乳輪間の溝は広く、必ずしも明確に区別されているわけではありません。

襞の隆起の変化は、特異性に乏しい。慢性胃炎の患者では、襞が圧縮され、触診すると形状がわずかに変化する。襞はまっすぐになるか、逆に強くねじれ、隆起部に小さなびらんやポリープ状の形成が認められることがある。同時に機能障害も記録される。増悪期には、空腹時に胃に液体が溜まり、胃の緊張が高まり、蠕動運動が強まり、幽門部の痙攣が観察されることがある。寛解期には、胃の緊張が低下し、蠕動運動が弱まる。

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胃および十二指腸の消化性潰瘍

潰瘍とその合併症を認識するには、X線検査が重要な役割を果たします。

胃潰瘍および十二指腸潰瘍の患者のX線検査において、放射線科医は主に3つの課題に直面します。第一に、胃および十二指腸の形態学的状態を評価することです。主に潰瘍欠損部を検出し、その位置、形状、大きさ、輪郭、および周囲の粘膜の状態を判断します。第二に、胃および十二指腸の機能を評価することです。潰瘍疾患の間接的な兆候を検出し、疾患の進行度（増悪期、寛解期）を確定し、保存的治療の有効性を評価します。第三に、潰瘍疾患の合併症を認識することです。

消化性潰瘍の形態学的変化は、潰瘍自体と、それに伴う胃十二指腸炎の両方によって引き起こされます。胃炎の兆候は上記で説明しました。ニッチは潰瘍の直接的な症状と考えられています。この用語は、潰瘍のクレーターを埋め尽くした対照的な塊の影を指します。潰瘍のシルエットは、横顔（このようなニッチは輪郭ニッチと呼ばれます）または粘膜のひだを背景に顔全体から見ることができます（これらの場合、レリーフ上のニッチ、またはレリーフニッチと呼ばれます）。輪郭ニッチは、胃または十二指腸球部の影の輪郭上にある半円形または尖った突起です。ニッチの大きさは、一般的に潰瘍の大きさを反映しています。小さなニッチは透視では区別できません。それらを検出するには、胃と球部の焦点を絞ったレントゲン写真が必要です。

胃の二重造影検査では、小さな表層潰瘍（びらん）が認められます。びらんは胃の幽門前部および幽門前部に局在することが多く、円形または楕円形の隆起と、その中心部に点状の造影剤集積が認められます。

潰瘍の大きさは、直径0.3cm以下の小さな潰瘍、直径2cm以下の中程度の潰瘍、2～4cmの大きな潰瘍、4cmを超える巨大な潰瘍などがあります。潰瘍の陥凹形状は、円形、楕円形、スリット状、線状、尖端状、不規則な形状などです。小さな潰瘍の輪郭は通常、滑らかで明瞭です。大きな潰瘍は、肉芽組織の発達、粘液の蓄積、血栓により、輪郭が不均一になります。陥凹の底部には、潰瘍の縁の粘膜への浮腫や浸潤に対応する小さな陥凹が見られます。

陥凹は、胃または球部の内面に、円形または楕円形の造影剤が持続的に集積したように見える。この集積は、構造を欠いた軽い縁、すなわち粘膜浮腫領域に囲まれている。慢性潰瘍では、陥凹は不規則な形状を呈し、輪郭が不均一になることがある。粘膜の襞が潰瘍欠損部に収束する様子が観察されることもある。

ニッチレベルの潰瘍瘢痕化の結果、胃または球部の輪郭が直線化し、若干短縮することが明らかになります。ルビ突起が著しく発達し、胃または球部の対応する部分の著しい変形が認められる場合があり、時には奇妙な形状になることもあります。幽門管または球部基部の潰瘍瘢痕化は、幽門狭窄または十二指腸狭窄につながる可能性があります。内容物の排出が阻害されるため、胃は伸展します。空腹時に造影剤が認められます。

消化性潰瘍疾患には、間接的な放射線学的症状が数多くあります。それぞれ単独では潰瘍の診断を確定する根拠にはなりませんが、組み合わせることで、その重要性は直接的な症状、つまりニッチを特定することとほぼ同等になります。さらに、間接的な兆候が存在する場合、放射線科医は特別な注意を払って潰瘍の欠陥を探し、一連の標的X線写真を撮影します。胃の分泌機能障害の兆候は、空腹時に胃内に液体が存在することです。この症状は、十二指腸球部の潰瘍を最もよく示しています。体が直立した状態では、胃内のガス泡を背景に液体が水平方向のレベルを形成します。重要な間接的な症状は局所的なけいれんです。胃と球部では、通常は潰瘍の高さで発生しますが、反対側に発生します。そこでは、滑らかな輪郭を持つ輪郭の後退が形成されます。胃では、この徴候は指の先端のような形をしており、「指差し症状」と呼ばれています。球部潰瘍の増悪期には、通常、幽門の痙攣が観察されます。さらに、潰瘍を伴う場合は、局所性過運動の症状が観察され、潰瘍部における造影剤の運動が加速することで表れます。この症状は、潰瘍部の壁の過敏性と運動活動の増加によって説明されます。これに関連するもう一つの間接的な徴候は、潰瘍の位置に対応する領域を触診した際に、腹壁の点状疼痛と局所的な緊張感の症状です。

消化性潰瘍の急性期には、ニッチの拡大とそれを囲む炎症性腸管の拡張が観察されます。寛解期には、ニッチの縮小が観察され、その後（2～6週間後）消失し、胃と十二指腸の機能は正常化します。ニッチの消失は、機能障害の症状が持続する場合、必ずしも治癒を意味するわけではないことを強調しておくことが重要です。機能障害の除去のみが、治癒、あるいは少なくとも長期の寛解を保証します。

消化性潰瘍および慢性胃炎では、十二指腸胃逆流がしばしば観察されます。これを検出するために、患者はダイナミックシンチグラフィーを受けます。この目的で、放射性医薬品99mTc-ブチル-IDAまたは100MBqの放射能を持つ関連化合物を静脈内投与します。シンチグラムで胆嚢の画像を取得した後（これらの薬剤は胆汁とともに排泄されます）、患者は高脂肪の朝食（例えばバター50g）を摂取します。その後のシンチグラムでは、放射性胆汁が膀胱から排出される様子を観察できます。幽門閉鎖不全症の場合は胃腔に、胃食道逆流症の場合は食道にも逆流が見られます。

胃憩室は、消化管の壁が袋状に突出する特異な発達異常で、潰瘍の陥凹に似ていることがあります。症例の4分の3では、胃憩室は食道胃接合部、つまり噴門開口部付近の後壁にあります。潰瘍とは異なり、憩室は規則的な丸みを帯びた形状、滑らかな弓状の輪郭、そしてしばしばよく形成された頸部を有しています。周囲の粘膜のひだは変化せず、その一部は頸部から憩室に入ります。憩室は、十二指腸の下行部と下部水平部に特によく見られます。憩室のX線画像所見は同じですが、憩室炎が発生すると、突出部の輪郭が不均一になり、周囲の粘膜が浮腫状になり、触診で痛みを伴います。

放射線検査は、消化性潰瘍の合併症の診断において重要な役割を果たします。これは主に、胃潰瘍または十二指腸潰瘍の穿孔に関係します。穿孔の主な兆候は、腹腔内に遊離ガスが存在することです。患者は、X線検査室に運ばれた時の姿勢で検査されます。穿孔部から腹腔内に侵入したガスは、腹腔内の最も高い部分を占めます。体が直立しているときは、ガスは横隔膜の下に、左側臥位の場合は右側管内に、仰向けの場合は前腹壁の下に蓄積します。X線画像では、ガスは明瞭に光で映し出されます。体位が変わると、ガスは腹腔内を移動するため、遊離ガスと呼ばれます。ガスは超音波検査でも検出できます。

潰瘍が周囲の組織や臓器に穿通していることを示す兆候は2つあります。それは、大きな潰瘍の大きさと、その固定です。穿通性潰瘍は、ガス、液体、造影剤という3層の内容物を含むことがよくあります。

急性潰瘍出血が疑われる場合は、通常、緊急内視鏡検査が行われます。しかし、X線検査から貴重なデータが得られる場合があり、線維性胃十二指腸鏡検査が不可能または適応とならない場合には、X線検査が推奨されます。出血が止まった後、あるいは出血が続いている間であっても、患者を水平姿勢にし、前腹壁を圧迫しない状態で、胃と十二指腸のX線検査と硫酸バリウムを用いたX線検査を実施することができます。

幽門潰瘍の瘢痕化の結果、胃の出口に狭窄が生じることがあります。その重症度（代償性、亜代償性、非代償性）は、X線写真によって判定されます。

胃癌

腫瘍は初期には粘膜内の癌組織の島状ですが、後に様々な腫瘍増殖経路を辿る可能性があり、これが小癌のX線画像所見を決定づけます。腫瘍の壊死と潰瘍が優勢になると、腫瘍の中心部は周囲の粘膜と比較して陥没します。いわゆる深達度癌です。この場合、二重造影検査では、不規則な輪郭を持つ不均一な形状のニッチが認められ、その周囲には乳輪がありません。粘膜のひだは潰瘍に収束し、ニッチの手前でわずかに広がり、輪郭が失われます。

別のタイプの増殖では、腫瘍は主に粘膜に沿って側面から粘膜下層へと広がり、表在性または平坦浸潤性の癌で、内生的に増殖します。この癌は乳輪が消失した凹凸のある領域を引き起こしますが、同時に深部癌とは異なり、潰瘍は形成されず、粘膜の襞が腫瘍の中心に向かって収束することも認められません。代わりに、ランダムに肥厚が見られ、その上に造影剤の塊が不均一に散在します。胃の輪郭は不均一で直線的になります。浸潤部では蠕動運動が認められません。

ほとんどの場合、腫瘍はリンパ節またはプラーク状に成長し、徐々に胃腔内に突出していきます。これが「隆起性」（外隆性）がんとなります。初期の段階では、X線画像は内隆性腫瘍のものとほとんど変わりませんが、その後、胃の影の輪郭が著しく不均一に深くなり、蠕動運動が停止します。その後、辺縁または中心に陰影欠損が形成され、その形状は臓器腔内に突出した腫瘍の形状と一致します。プラーク状がんでは扁平な形状を保ちますが、ポリープ状（キノコ状）がんでは、波状の輪郭を持つ不規則な円形を呈します。

早期癌と消化性潰瘍、ポリープを放射線学的検査で区別することはほとんどの場合不可能であり、だからこそ内視鏡検査が不可欠であることを強調しておく必要があります。しかしながら、内視鏡検査の対象となる患者を選択する方法として、放射線学的検査は非常に重要です。

腫瘍がさらに発達するにつれて、様々なX線画像が出現する可能性がありますが、それらは互いに重複することはおそらくないでしょう。しかしながら、このような「発達した癌」のいくつかの形態を条件付きで区別することは可能です。大きな外隆性腫瘍は、胃の影に造影剤で満たされた大きな陰影欠損を形成します。欠損部の輪郭は不均一ですが、周囲の粘膜とは明確に区別されており、欠損部付近の粘膜の襞は破壊されており、蠕動運動は観察されません。

浸潤性潰瘍性癌は、異なる「様相」を呈します。これは、充填欠損というよりも、粘膜の破壊と浸潤が顕著に現れます。正常な襞の代わりに、いわゆる悪性隆起が認められます。クッション状の構造のない領域の間に、形のないバリウムの集積が見られます。当然のことながら、患部における胃の影の輪郭は不均一で、蠕動運動は消失しています。

皿型（カップ型）がんの典型的なX線写真。これは、腫瘍の縁が盛り上がり、中央部が崩壊している状態です。X線写真では、円形または楕円形の陰影欠損が認められ、その中央に大きな窪み（輪郭が不均一な点状のバリウムの集積）が見られます。皿型がんの特徴は、腫瘍の縁と周囲の粘膜との境界が比較的明瞭であることです。

びまん性線維性癌は、胃の内腔を狭小化させます。病変部は、不均一な輪郭を持つ細く硬い管状になります。胃に空気を入れて膨らませても、変形した部分はまっすぐになりません。狭小部と正常部の境界では、胃の影の輪郭に小さな突起が見られます。腫瘍部の粘膜のひだは厚くなり、動きが鈍くなり、その後消失します。

胃腫瘍は、コンピュータ断層撮影（CT）と超音波検査によっても検出できます。超音波検査では、胃壁の肥厚部が強調表示されるため、腫瘍の損傷範囲を特定できます。さらに、超音波検査では、周囲組織への浸潤の広がりを判定し、腹腔内および後腹膜腔のリンパ節、肝臓、その他の腹部臓器への腫瘍転移を検出できます。胃腫瘍の超音波所見と胃壁への浸潤は、胃内視鏡検査によって特に明確に判定できます。CT検査では胃壁も鮮明に描出できるため、胃壁の肥厚や腫瘍の存在を検出できます。しかし、初期の胃がんは、超音波検査とCT検査のいずれでも検出が困難です。このような場合、胃内視鏡検査が重要な役割を果たし、標的となる多発性生検が補完されます。

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胃の良性腫瘍

X線画像は腫瘍の種類、発達段階、および増殖パターンによって異なります。上皮性の良性腫瘍（乳頭腫、腺腫、絨毛性ポリープ）は粘膜から発生し、胃腔内に突出します。最初は、乳輪の間に構造化されていない丸い領域が認められますが、これは胃の二重造影検査でのみ確認できます。次に、襞の一つが局所的に拡大していることが確認されます。これは徐々に大きくなり、丸い欠損またはわずかに細長い欠損の形をとります。粘膜の襞はこの欠損を迂回するため、浸潤は起こりません。

欠損部の輪郭は滑らかで、時に波打つこともあります。造影剤は腫瘍表面の小さな凹部に留まり、繊細な細胞パターンを形成します。ポリープが悪性化していない限り、蠕動運動は妨げられません。

非上皮性良性腫瘍（平滑筋腫、線維腫、神経鞘腫など）は、外観が全く異なります。主に粘膜下層または筋層に発生し、胃腔内に大きく突出することはありません。腫瘍上部の粘膜が引き伸ばされ、その結果、襞が平坦化または離間します。蠕動運動は通常維持されます。腫瘍は、滑らかな輪郭を持つ円形または楕円形の欠損を引き起こすこともあります。

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術後胃疾患

X線検査は、術後早期合併症（肺炎、胸膜炎、無気肺、横隔膜下膿瘍を含む腹腔内膿瘍）を早期に発見するために不可欠です。ガスを含んだ膿瘍は比較的容易に診断でき、画像検査と透視検査によってガスと液体を含んだ空洞が明らかになります。ガスがない場合、いくつかの間接的な徴候から横隔膜下膿瘍が疑われます。横隔膜の対応する半分が上昇し、固定され、肥厚し、輪郭が不均一になります。肋骨横隔膜洞に「交感神経性」滲出液が貯留し、肺底部に浸潤巣が出現します。超音波検査とCT検査は、膿の蓄積が明確に描出されるため、横隔膜下膿瘍の診断に有効です。腹腔内の炎症性浸潤は、エコー不均一な画像を形成し、エコー信号のない領域は存在しません。膿瘍は、そのような信号が存在しない領域が存在することによって特徴付けられますが、その周囲に密度の高い縁が現れ、浸潤軸と化膿性膜が示されます。

術後晩期合併症としては、輸入脚症候群とダンピング症候群という2つの症候群が挙げられます。輸入脚症候群は、胃断端から吻合部を経て造影剤が輸入脚に侵入することでX線学的に明らかになります。輸入脚は拡張し、その粘膜は浮腫状となり、触診時に疼痛を伴います。特に輸入脚におけるバリウムの長期滞留は、この症候群の兆候を示唆しています。ダンピング症候群は、胃断端からの排泄が著しく加速し、バリウムが小腸の脚に沿って急速に拡散することを特徴とします。

胃手術後1～2年で吻合部消化性潰瘍が発生することがあります。X線画像ではニッチ状の潰瘍が認められ、通常は大きく、炎症性の隆起に囲まれています。触診では痛みを伴います。痙攣を伴う吻合部機能障害により、胃内容物が断端に滞留します。