出血に対する内視鏡治療

上部消化管出血に対する治療内視鏡は、古くから用いられてきました。1956年には硬性内視鏡を用いて止血に成功しました。1968年には、パーマーが出血部位の可視化と温熱作用について報告しました。

上部消化管からの出血は、80%以上の症例で自然に止まるため、従来の対症療法のみで済みます。自然出血は通常12時間以内に止血されます。ほとんどの患者は、入院前に出血が止まります。保存的治療で止血された後、出血が再発する場合は、通常、最初の3日以内に起こります。出血が持続する場合や再発する場合は、内視鏡による止血法が最適な治療法です。その有効性は非常に高く、止血のために緊急手術が必要となる患者は10%未満です。

内視鏡的出血制御の適応。

1. 軽度の出血。
2. 病状の安定のために絶対的な外科手術リスクがある患者における重度の出血。

消化管出血の内視鏡的止血法

1. 出血性血栓を圧縮することを目的として、96度アルコール、タンニン、コラーゴールなどの薬剤を標的投与して血液タンパク質を凝固させます。
2. 出血血管に対する低体温効果：塩化エチル、液化二酸化炭素など。これらの製剤は、テフロンまたはポリエチレン製のカテーテルを通して投与されます。カテーテルの遠位端付近の内腔は狭くする必要があります。そのためには、遠位端付近のカテーテルを炎にかざします。投与中は大量の蒸気が発生します。これを生検チャネルから排出するために、カテーテルはカテーテルのサイズよりも大幅に小さく作られています。塩化エチルの投与後、電気凝固または光凝固の際の燃焼を防ぐため、2回または3回の空気交換が行われます。塩化エチルは、シリンジを使用して一度に20 ml以下で投与します。止血効果は短命であり、固めが必要です。
3. 出血部位の組織の水圧タンポナーデ。注射針を用いて行います。重要な条件は、粘膜下層への液体の導入であり、これによりこの層の血管が圧迫されます。止血の信頼性を高めるには、液体に血管収縮薬（エフェドリン、メザトン、アンドロキソン）を添加する必要があります。エフェドリンは作用時間が短いため、あまり好ましくありません。また、強い鎮痙作用を持つノボカインの使用は不適切です。水圧タンポナーデには、20～70 mlの生理食塩水を使用します。浸潤は遠位部から始まり、次に近位部へと移動します。タンポナーデは3～4回の注射で行われ、潰瘍性欠損部のサイズが縮小し、出血が止まります。十二指腸球部潰瘍の場合、十二指腸球部を穿刺することが不可能な場合は、幽門粘膜下層から4箇所の穿刺孔を通して十二指腸壁全体を穿刺し、タンポナーデを施行します。穿刺針は潰瘍の縁から0.5～0.6cm後退させて挿入します。タンポナーデの効果は2～2.5時間持続します。
4. フィルム形成剤を塗布することにより、出血部位に機械的作用を与えます。フィルム形成剤エアロゾルと医療用接着剤（BF、MK-6、MK-7、MK-8など）が使用されます。これらは、光凝固術および電気凝固術後の凝固組織を強化する手段として使用できます。これらは、注射器を用いてカテーテルを通して塗布されます。エアロゾル接着剤組成物は、軽度の出血の一次止血、または粘膜びらん部を覆う出血性血栓およびフィブリンの固定に使用できます。塗布する際には、いくつかの規則に従う必要があります。
   1. フィルムは粘膜欠損部の表面に長期間留まる必要があります。これは、欠損部を適切に前処理することで実現します。欠損部から血液、食物塊、粘液を流水で洗い流し、エーテルまたはアルコールで乾燥させます。
   2. フィルム形成液は「上から下へ」、つまり患者の「病側」（例えば胃小弯潰瘍の場合は右側）から塗布するのが最適です。これにより、欠損部への良好な充填が促進され、薬剤が内視鏡の光学系に付着するのを防ぎます。薬剤は、広範囲に飛散しないよう、適度な圧力でカテーテル内に注入する必要があります。
   3. 溶液を塗布する際には、胃や十二指腸に空気を入れすぎないようにしてください。臓器が潰れると、フィルムと欠損部の底との接触が妨げられるためです。
   4. 塗布後すぐに、形成された膜による詰まりを防ぐため、カテーテル内に1～2mlのアセトンを注入します。内視鏡を取り外した後、カテーテルの先端に付着した接着剤をアセトンで洗い流し、内視鏡からカテーテルを取り外します。

この方法は、内視鏡の生検チャンネルがポリマーフィルムで密閉され、機器が故障するのを防ぎます。ポリマーフィルムは24時間以内に破片化し、欠損部が露出する可能性があるため、毎日塗布することをお勧めします。

5. 接着剤組織浸潤。柔軟な針または無針注射器を用いて粘膜下層に接着剤を注入します。この方法の危険性は、蜂窩織炎（蜂窩織炎）の可能性と関連しています。
6. 電気熱凝固法。単極電極と双極電極を使用します。出血源への血液の流入を防ぐため、出血部位を氷水で洗浄する必要があり、場合によっては患者の体位を変える必要があります。単極電極による照射時間は2～3秒、双極電極による照射時間は4～5秒を超えてはなりません。照射時間が長くなると、穿孔のリスクが急激に高まり、過剰な量の煙が発生し、内視鏡検査が複雑になり、より頻繁な吸引が必要になります。出血部位を常に確認する必要があります。出血部位が見えない場合は凝固を行わないでください。潰瘍の周囲に沿って4～7箇所の組織を点脱水し、潰瘍の縁から2～4 mm後退させることで凝固を開始することをお勧めします。その後、潰瘍欠損部から液体の血液を洗い流し、標的凝固を行います。潰瘍底部の血管凝固は禁忌です。

単極電極を用いた凝固では、壊死領域は2秒以内に粘膜、4秒以内に粘膜下層、6～7秒以内に筋層、10秒以内に漿膜まで広がります。双極電極を用いた凝固では、壊死領域は粘膜の深部ではなく粘膜に沿って広がるため、凝固の危険性は低くなります。

7. レーザー光凝固術。優れた止血効果があります。欠損部の底は凝固した血液の膜で覆われ、凝固壊死領域は胃壁の粘膜下層まで広がります。筋層と漿液層では、炎症性浮腫と小血管のうっ血が観察されます。さらに、レーザー照射では、組織からの体液の蒸発により、損傷部のしわやサイズの縮小が見られ、血管の圧迫と血栓症につながります。使用されるレーザー光は短波長で、ネオジム（波長1.06μm）、アルゴン（0.6μm）、銅（0.58μm）です。

レーザー照射の適応症は、急性および慢性潰瘍、粘膜損傷、静脈瘤、および崩壊性腫瘍における持続的な出血です。レーザー照射を効果的に行うための前提条件は、出血源の良好な視認性です。血液とその凝血塊が存在すると、血液によるエネルギー吸収により光凝固の効果が著しく低下します。持続的な出血がある場合は、出血源から血液とその凝血塊を取り除く必要があります。電気凝固中はレーザー光線の方向は接線方向、切開中は垂直方向とする必要があります。有効な照射時間は、出血源の性質、血管の直径、照射出力、その他の要因によって異なります。

8. 硬化療法。食道静脈瘤の硬化に用いられます。胃や十二指腸球部の潰瘍性欠損部の周囲の組織に注入することもあります。硬化剤（テトラデシル硫酸ナトリウム、静脈瘤治療薬、トロンボバールなど）は、血管内および血管周囲に投与されます。最も顕著な効果は、併用投与によって得られます。まず針を用いて遠位部から投与を開始し、2回目の注入はより近位部に行います。1回の操作で最大5mlを投与します。腫れが治まり、蜂窩織炎の危険性がなくなった3～4日後に、再度投与することができます。
9. 出血部位の血管および組織の切断または結紮。
10. ブレイクモア型プローブを使用した食道、胃、十二指腸のバルーンタンポナーデ。

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