胃食道逆流症（GERD）：保存的治療

治療の成功は、適切に実施された薬物矯正だけでなく、患者の生活習慣および食事習慣の変更においても同様である。

特定のライフスタイルの患者のための推奨事項：

• 睡眠中の身体の位置の変化;
• 栄養の変化;
• 喫煙を控える。
• アルコール乱用を避ける。
• 必要に応じて、体重減少;
• GERDの発症を誘発する薬剤の拒否;
• 除外負荷は重量が両手により8〜10キロを持ち上げ、コルセット、包帯やタイトなベルトを着用して、腹腔内圧を高め、仕事、前方に体の傾き、腹部の筋肉の過度の努力に関連した物理的な運動と相まって。

横隔膜の筋緊張を回復させるために、体幹に関連しない特別な運動が推奨される。

睡眠中に厳密に水平の位置を排除すると、食道洗浄が重力の作用により増加するので、逆流エピソードの数およびその持続時間を減少させることができる。患者はベッドの頭端を上げることを勧める15センチメートル。

ダイエットの以下の変更が推奨されます：

• 夜間の過食「スナック」を排除する必要があります。
• 食べた後に横たわっている。
• 食べた後、前方と水平の位置を傾けないでください。
• ペパーミントを含む脂肪（全乳、クリーム、脂肪の魚、ガチョウ、アヒル、豚肉、脂肪牛肉、羊肉、ケーキ）が豊富な食品、カフェイン（コーヒー、強い紅茶やコーラ）を含む飲料、チョコレート製品とコショウ（彼らはすべて下部食道括約筋の緊張を軽減する）;
• 柑橘類とトマト、揚げ物、タマネギ、ニンニクなどの食物摂取があります。感受性食道粘膜に直接刺激作用があります。
• バター、マーガリンの限られた消費;
• たんぱく質の食物が下部食道括約筋の緊張を高めているので、1日3-4食を推奨します。
• 最後の食事 - 就寝前少なくとも3時間、食事後30分歩く。
• ベッドの隆起した頭の端で寝る。ストレスを解消、腹腔内圧を高める：タイトな服やタイトなベルト、コルセットを着用しない、過度の努力の腹筋に関連した身体運動を避けるため、両手に重みを超える8〜10キロを持ち上げないでください。喫煙を拒否する。正常体重を維持する;

予防的な目標を掲げるには、G.V.によって提案されたカクテルを任命することが2〜3週間必要です。Dibizhevoy：クリームまたは発酵乳0.5リットル+ホイップ卵白+ 75 ml。3％タンニン。食べる前と後にストローを数回飲みながら1日に8〜10回服用します。

下部食道括約筋の緊張（抗コリン作用薬、三環系抗うつ薬、鎮静剤、抗不安薬、カルシウムチャネル遮断薬、β-アゴニスト、L-ドーパミンを含有する医薬品、薬剤、プロスタグランジン、プロゲステロン、テオフィリン）を減少させる薬剤を服用避けます。

ほとんどの場合、外来治療が必要です。治療には一般的な介入と特定の薬物治療が含まれるべきである。

入院の適応

病気の複雑な経過の場合の抗流線治療、および適切な投薬の無効の場合。食道炎の合併症の存在下で、薬剤療法の効果がない場合の内視鏡的または外科的介入（基底手術）を行う：バレット食道の狭窄、出血。

薬物療法

プロキネティクス、抗分泌薬、制酸薬の予約を含みます。

胃食道逆流症の治療に使用される医薬品の簡単な説明：

1.制酸剤

作用機序：塩酸で中和し、ペプシンの非活動化、重炭酸塩の分泌を刺激する胆汁酸及びlizolitsetinを吸着し、細胞保護効果を有し、それにより、下部食道括約筋の緊張を増大、精製食道と胃のアルカリ化を改善します。

胃食道逆流症の治療のために制酸薬の液体形態を使用することをお勧めします。このような非吸収性アルミニウムおよびマグネシウム制酸剤（マーロックス、Fosfalyugel、Gastal、レニー）、ならびにシリコンmptomyの鼓腸（Protab、Daydzhinを除去する物質を含む制酸剤を含むものとして活用従来不溶性（非全身性）、制酸剤、 Gestid）。

制酸剤の無数の最も効果的なの一つはマーロックスです。これは、種々の形態、最も高い酸中和能、ならびに結合胆汁酸、細胞毒、リゾレシチンおよびプロスタグランジン合成および糖タンパク質の活性化による細胞保護作用の存在、重炭酸塩及び保護ムコ多糖粘液の分泌の刺激によって有害事象および快い味のほぼ完全な欠如を特徴としています。

好ましいのは、世代III Topalkan、Gavisconeとして制酸剤を与えられるべきです。彼らは：コロイド状アルミナ、炭酸マグネシウム、含水ケイ無水物とアルギン酸。溶解したときTopalkanはHCIを吸着するだけでなく、泡状制酸懸濁液を形成するが、食品上の層を蓄積し、流体食道場合と胃食道逆流を入力し、積極的な胃の内容物から食道粘膜を防止、治療効果を有します。Topalkanは40分、食事の後や夜に2錠、1日3回処方します。

2.プロキネティクス

これらの薬剤の薬理作用はantropiloricheskoy運動性、胃内容物の加速避難につながると下部食道括約筋の緊張を高め、食道の胃粘膜と胃食道還流し、接触時間の量の減少、食道改善精製および胃排出遅延の排除を強化することです。

このグループの最初の薬物の1つは、中枢ドーパミン受容体Metoclopramide（Cerukal、Reglan）の遮断薬である。これは、中央のドーパミン受容体を（嘔吐中心への影響及び消化管運動の調節の中心）をブロック、胃腸管（胃、小腸または食道の運動性を刺激する）におけるアセチルコリンの放出を増強します。メトクロプラミドは、下部食道括約筋の緊張を増大する胃内容排出を加速し、食道クリアランスに対して正の効果を有し、胃食道逆流を減少させます。

メトクロプラミドの短所は、望ましくない中心的効果（頭痛、不眠症、衰弱、インポテンス、女性化乳房、錐体外路疾患の悪化）である。したがって、長い間使用することはできません。

このグループのより有効な薬剤は、末梢ドーパミン受容体のアンタゴニストであるモチリウム（Domperidone）である。運動促進剤としてのモチリウムの有効性は、メトクロプラミドのそれを超えないが、この薬物は、血液脳関門を貫通せず、副作用も実質的にない。モチリウムは食事の前に1日3回、1錠（10mg）を15-20分間処方されています。単独療法として、グレードI-IIのGERD患者に使用することができます。取ってMotiliumがMotiliumの効果を無効にその吸収酸性環境のために必要に応じて服用制酸剤、および抗コリン薬、時間的に組み合わせることができないことに注意することが重要です。GERDの最も効果的な治療法は、Prepulsid（Cisapride、Coordix、Peristil）です。それは、抗ドーパミン作動性がない胃腸運動失調症である。作用機序の中心には、胃腸管の神経筋装置に対する間接的コリン作動性効果がある。Prepulsedは、NPSの調子を高め、食道の振幅を増大させ、胃の内容物の排出を加速する。同時に、薬剤は胃液分泌に影響を及ぼさないので、プレカルシドと逆流性食道炎を抗分泌性薬剤と組み合わせる方が良い。

サンドスタチン、ロイプロリド、ボトックス、ならびにセロトニン受容体5-HT ₃および5-HT _4を介して作用する薬物も研究されている。

3.抗分泌薬

GERDの抗分泌療法の目標は、食道の粘膜に対する酸性胃内容物の有害な影響を低減することである。GERDの治療において、ヒスタミンH2受容体およびプロトンポンプ阻害剤の遮断薬が使用される。

ヒスタミンのH _{2 -}受容体遮断薬

現在利用可能なクラス5 H _2つのブロッカー：シメチジン（I世代）、ラニチジン（II世代）、ファモチジン（III世代）、ニザチジン（aksid）（IV世代）及びロキサチジン（V発生）。

ラニチジン（Ranisan、Zantak、Ranitin）およびFamotidine（Kwamatel、Ulfamid、Famosan、Gastrosidin）群の最も広く使用されている薬物。これらの薬物は、基礎、夜間、食物誘発性および薬物誘発性の胃内塩酸分泌を効果的に低減し、ペプシンの分泌を阻害する。選択が可能な場合、ファモチジンには選択性が高く、用量が低いため、ラニチジンに内在する副作用がより長く作用しない嗜好が与えられるべきである。ファモチジンはチミチジンより40倍、ラニチジンは8倍有効です。40mgの単回投与では、彼は夜間分泌を94％、基礎的には95％低下させる。さらに、ファモチジンは、血流の増加、重炭酸塩の生成、プロスタグランジンの合成、上皮修復の強化によって、粘膜の保護特性を刺激する。ファモチジン20mgの作用時間は12時間、40mgは18時間である。GERDの治療に推奨される用量は40-80 mg /日です。

プロトンポンプブロッカー

プロトンポンプブロッカーは、現在、最も強力な抗分泌薬であると考えられている。この群の調製物は実質的に副作用がない。なぜなら活性型ではそれらは壁細胞のみに存在するからである。これらの薬剤の効果は、胃の壁細胞におけるNa ⁺ / K ⁺ -ATPアーゼの阻害およびHClの分泌の最終段階の遮断であり、胃における塩酸の産生をほぼ100％阻害する。現在、この薬剤群の4つの化学種、すなわちオメプラゾール、パントプラゾール、ランソプラゾール、ラベプラゾールが知られている。プロトンポンプ阻害剤の前駆物質はオメプラゾールであり、これは最初に会社「アストラ」（スウェーデン）によって薬剤Losekとして登録された。40mgのオメプラゾールの単回投与は、24時間のHClの形成を完全に遮断する。パントプラゾールおよびランソプラゾールはそれぞれ30および40mgの投薬量で使用される。私たちの国のRabiprazole Parietのグループからの薬剤はまだ登録されていません。臨床試験が進行中です。

40ミリグラムの用量でオメプラゾールは（Losek、Losek-CI、Mopral、Zoltumら）Hのヒスタミン遮断薬による治療に応答しない患者を含めた患者の85〜90％に食道のびらんを治癒達成₂受容体。特に、オメプラゾールは、GERD II-IV期の患者に適応する。対照研究では、オメプラゾールは、以前stihanie GERD症状を指摘し、Hの伝統的な若しくは倍用量よりもより頻繁に硬化した₂酸産生の抑制の大きい程度に関連付けられる遮断薬。

最近では、医薬品の市場に「Astra」という会社によって製造された「Losek」という新しい改良型薬「Losek」が登場しました。その利点は、カプセルよりもサイズが小さく、嚥下を容易にするための特殊コーティングで覆われたアレルギー性充填剤（ラクトースおよびゼラチン）を含まないという事実にある。この調製物は水に溶解し、必要に応じて鼻咽頭プローブを有する患者に使用することができる。

現在、プロトンポンプの作動を阻害せず、Na ⁺ / K ⁺ -ATPアーゼの動きを妨害するだけでなく、新しいクラスの抗分泌抑制薬が開発されている。この新薬群の代表はME-3407です。

6.細胞保護剤。

ミソプロストール（Cytotec、Saitotec）は、PG E2の合成類似体である。それは、消化管の粘膜に対する広範な保護効果を有する：

• 胃液の酸性度を低下させる（塩酸およびペプシンの放出を抑制し、胃粘膜を通る水素イオンの逆拡散を減少させる;
• 粘液および重炭酸塩の放出を増加させる;
• 粘液の保護特性を高める。
• 食道の血流を改善する。

ミソプロストールは、1日当たり0.2mgを1日4回、通常はグレードIIIの胃食道逆流症に処方される。

Venter（Sucralfate）は硫酸化スクロース（二糖類）のアンモニウム塩です。びらん及び潰瘍の表面上の保護バリアおよびペプシンの作用、及び胆汁酸を阻害する - それは、化学的複合体の形成により、びらん、潰瘍性粘膜esophagogastroduodenal欠損の治癒をスピードアップ。それは収斂した性質を持っています。食事の間に1日4回1gを割り当てます。スクラルファートおよび制酸剤の投与は時間的に分けられるべきである。

引き起こされる胃食道逆流疾患は、典型的には、胆石症において観察食道十二指腸内容（アルカリ、胆嚢還流実施形態）に投入この場合にkoordinaksと組み合わせてもよい一晩250mgの上に非毒性胆汁酸のウルソデオキシコール（Ursofalk）を受信した場合、良好な効果が得られます。また、それは（アンモニウムアニオン交換樹脂吸収性ポリマーは、糞便から出力することができる安定な複合体を形成するために、それらと胆汁酸を結合する）コレスチラミンの使用を正当化。12〜16グラム/日の受け入れ。

GERDにおける明らかな分泌、形態学的および微小循環障害の動的観察は、胃食道逆流症の是正のために現在提案されている様々なレジメンを確認する。

最も一般的なのは（AA Sheptulin）です：

• 異なる強さの薬物および組み合わせの疾患の異なる段階での予定を含む「段階的な（phased-up）」療法のスキーム。したがって、最初の段階では、治療の主な場所は生活習慣の変化、必要に応じて制酸薬の使用です。臨床症状が持続する場合、治療の第2段階でヒスタミン受容体の運動失調またはH ₂遮断薬が処方される。治療が有効でない場合、プロトンポンプ阻害剤の第3段階で使用されるか、またはHの組み合わせ_2つの（特に重篤な場合に-プロトンポンプ阻害剤および運動促進の組み合わせ）遮断薬および運動促進。
• 「徐々に減少する」療法のスキームは、H ₂ブロッカーまたはプロキネティクスの受容に対する臨床的効果を達成した後のプロトンポンプ阻害剤の任命を、当初から次の移行と仮定する。このようなスキームの使用は、重症の疾患を患っている患者において、食道の粘膜におけるびらん性および潰瘍性の変化が顕著であることについて正当化される。

GERDの発達段階を考慮した薬物療法の変種（P.Ya.Grigoriev）：

1. 食道炎のない場合には、胃食道逆流就寝前の食事、一日三回と4回目の後、1時間後に15ミリリットルの制酸剤との組み合わせでMotiliumシサプリドまたは10mgの内側に一日三回を処方され、10日。
2. 場合逆流性食道炎は、I番目の重症度-任命内部H _2つのブロッカー：6週間-ラニチジン150mgを1日2回又はファモチジン20mgを1日2回（12の間隔で各薬物受信朝と夜用時間）。6週間後、寛解があれば、薬物治療を停止する。
3. 逆流性食道炎II重症度 - 6週間、ラニチジン300mgを1日2回またはファモチジン40mgを1日2回、またはオメプラゾール20mgを昼食（14〜15時間）後に投与する。6週間後、寛解があれば薬物治療は止まる。
4. 逆流性食道炎III番目の重症度とき-症状の非存在下での12時間の任意間隔でオメプラゾール20内の所定の4週間mgの1日2回、朝と夕方、さらには、オメプラゾール20 1日当たり、または別のプロトンポンプ阻害剤を受け続けます30mgを1日2回まで8週間まで投与し、その後、1年間の維持半減用量でヒスタミンのH ₂受容体遮断薬を投与する。
5. 場合逆流性食道炎のIV-番目の重症度-オメプラゾール20内の所定の8週間mgの1日2回、朝と夕方、12時間または他のプロトンポンプ阻害剤と30mgの1日2回の任意間隔で、及び寛解の発生時に渡しますヒスタミンのH ₂遮断薬の永久摂取。追加の治療薬は、GERDの耐火フォームは、スクラルファート（ベンター、Sukratgel）と1グラム1ヶ月の食事の前に1日4回、30分が含まれています。

G. Tytgatは、胃食道逆流症の治療において以下の規則を遵守することを推奨した：

• 軽度の疾患（逆流 - 食道炎0-1度）は、特別なライフレジメンと、必要であれば、制酸剤またはH ₂受容体遮断薬の使用を必要とする。
• （第2度の逆流性食道炎）、特別な生活様式および食餌の一定の遵守に加えて、機序またはプロトンポンプ阻害剤と組み合わせたH ₂受容体遮断薬の長期使用が必要である。
• 重症（逆流性食道炎III度）では、H ₂受容体ブロッカーとプロトンポンプ阻害剤または高用量のH ₂受容体ブロッカーと機動動態の組み合わせが処方される。
• 保存的治療の効果の欠如または複雑な形態の逆流性食道炎は、外科的治療の適応症である。

頻繁に自発的な下部食道括約筋弛緩の主な原因の一つは、GERD患者における神経症のレベルを増加させることであることを考えると、それは違反の人格プロファイルと修正を評価するための関連試験です。病理学的な胃食道逆流症を測定するpHで検出されたと我々は、コンピュータ変更人の個々の特性に性質および胃食道逆流の重症度の依存性を明らかにアンケートEysenck、Shmisheka、MMPI、Spielberger、Luscher色試験を用いて心理検査を行った患者における人格プロフィールを評価するためにそして、それに応じて、この心の中で、効果的な治療計画を開発します。これは、処理時間の短縮だけでなく、達成することが可能となり、だけでなく、大幅に患者の生活の質を向上させます。同一Eglonil 50mgを1日3回またはGrandaxinum 50mgの1日2回、疾患の予後を改善teralen 25mgの1日2回、割り当て不安または鬱病患者の識別されたタイプに応じて、標準的な治療と一緒。

妊婦の胃食道逆流症の治療

GERDの主な症状 - 胸焼け - が妊婦の30〜50％で起こることが判明しました。ほとんどの（52％）の妊婦は、第1妊娠で胸焼けを経験する。GERDの病因は、基礎状態におけるNPSの低血圧、腹腔内圧の上昇および胃の排出機能の遅延に関連する。病気の診断は臨床データに基づいています。内視鏡検査（必要な場合）を行うことは安全と考えられます。特に重要な治療では、ライフスタイルの変化があります。次の段階で、「非吸収性」制酸剤（Maalox、Phosphalugel、Sucralfateなど）を加える。Sucralfate（Venter）が便秘の原因となることがあるので、Maaloxの使用はより正当化されます。難治性治療の場合、ラニチジンまたはファモチジンのようなH ₂遮断薬を使用することができる。

妊娠中のニザチジンの使用は示されていない。実験では薬物が催奇形性を示した。実験データを考慮すると、オメプラゾール、メトクロプラミドおよびシサプリドの使用も望ましくないが、妊娠中にそれらがうまく使用されたという孤立した報告がある。

胃食道逆流症の抗レトロウイルス治療

現在、GERDの抗再発治療（永久療法）にはいくつかの選択肢があります：

• H ₂ブロッカーを1日2回完全に（ラニチジン150mgを1日2回、ファモチジン20mgを1日2回、ニザチジン150mgを1日2回）投与する。
• プロトンポンプ阻害剤による治療：空腹時の朝にオメプラゾール（ロメク）20mg。
• 入院動機：Cisapride（Coordix）またはMotiliumは、悪化の期間に使用された用量と比較して半分の用量である。
• 非吸収性制酸薬（Maalox、Fosfalugelなど）による長期治療。

最も有効な抗レトロウイルス薬は、空腹時には朝に20mgのオメプラゾールである（患者の88％が6ヶ月の治療で寛解状態にある）。ラニチジンとプラセボを比較すると、この指標はそれぞれ13％と11％であり、GERDの抗再発治療のためのラニチジンの長期使用の是非を疑うものである。

GERDステージIIを有する196人の患者に永久的なサスペンションマーロックス10mlの1日4回（108ミリ当量の酸中和能）の低用量の長期使用のレトロスペクティブ分析は、抗モードの十分に高い効果を示しました。6ヶ月間の永久療法後、寛解は患者の82％に持続した。長期間の治療を中止させた副作用はなかった。体内のリン欠乏症に関するデータは得られていない。

米国の専門家は、5年間の完全逆流防止療法は患者に6,000ドル以上の費用がかかると推定しています。同時に、最も効果的な薬やその組み合わせの摂取を止めると、長期的な寛解はありません。外国人著者によると、GERDの症状の再発は、6カ月後、逆流防止療法の終了後、50％の患者、12カ月で87〜90％に起こる。GERDの適切な外科的処置が効果的かつ経済的に実行可能であるという外科医の意見がある。

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],