胃食道逆流症（GERD）- 保存的治療

治療の成功は適切な薬物療法だけでなく、患者のライフスタイルや食習慣を変えることにもかかっています。

患者に対する特定のライフスタイルに関する推奨事項:

• 睡眠中の体位の変化;
• 栄養の変化;
• 喫煙を控えること。
• アルコール乱用の禁欲;
• 必要であれば体重減少。
• GERD の発症を誘発する薬剤の拒否;
• 腹腔内圧を高める負荷を避けること、コルセット、包帯、きついベルトを着用すること、両手で8～10kgを超える重量物を持ち上げること、胴体を前に曲げる作業、腹筋に過度の負担がかかる運動をしないこと。

横隔膜の筋肉の緊張を回復するには、胴体を曲げずに行う特別な運動が推奨されます。

睡眠中に完全に水平な姿勢を避けることで、重力によって食道の洗浄が促進されるため、逆流の回数と持続時間を減らすことができます。患者はベッドの頭側を高くすることを勧められます。 15センチ 。

次のような食生活の変更が推奨されます。

• 夜間の食べ過ぎや間食は避ける必要があります。
• 食後に横になる;
• 食後は前かがみになったり横になったりしないようにしてください。
• 脂肪分の多い食品（全乳、クリーム、脂肪分の多い魚、ガチョウ、アヒル、豚肉、脂肪分の多い牛肉、羊肉、ケーキ、ペストリー）、カフェインを含む飲み物（コーヒー、濃いお茶、コーラ）、チョコレート、ペパーミントやコショウを含む製品（これらはすべて下部食道括約筋の緊張を低下させます）。
• 柑橘類やトマト、揚げ物、玉ねぎ、ニンニクは、敏感な食道粘膜に直接刺激を与えるため、避けるべきです。
• バターやマーガリンの摂取は制限されています。
• タンパク質食品は下部食道括約筋の緊張を高めるため、1日に3～4回の食事、高タンパク質の食事を摂ることが推奨されます。
• 最後の食事は就寝の3時間前までに済ませ、食後は30分の散歩をしてください。
• ベッドの頭側を高くして寝る。腹腔内圧を高める負荷を避ける。きつい衣服やきついベルト、コルセットを着用しない。両手で 8 ～ 10 kg を超える重量を持ち上げない。腹筋に過度の負担がかかる身体活動を避ける。喫煙をやめる。標準体重を維持する。

予防のために、GV・ディビジェヴォイ氏が推奨するカクテルを2～3週間服用する必要があります。クリームまたは発酵させたベイクドミルク0.5リットル＋卵1個分のホイッププロテイン＋タンニン3%を含む75mlを混ぜ合わせたものを1日8～10回、食前食後にストローで数口ずつ飲みます。

下部食道括約筋の緊張を弱める薬剤（抗コリン剤、三環系抗うつ剤、鎮静剤、精神安定剤、カルシウム拮抗剤、ベータ刺激剤、L-ドーパミン含有薬剤、麻薬、プロスタグランジン、プロゲステロン、テオフィリン）の服用は避けてください。

ほとんどの場合、治療は外来で行われます。治療には一般的な対策と特定の薬物療法が含まれます。

入院の適応

疾患が複雑化している場合、および適切な薬物療法が無効の場合、逆流防止治療を行います。薬物療法が無効の場合、または食道炎の合併症（バレット食道狭窄、出血など）がある場合は、内視鏡または外科的介入（噴門形成術）を行います。

薬物療法

消化管運動促進薬、抗分泌薬、制酸薬の投与が含まれます。

胃食道逆流症の治療に使用される薬剤の簡単な説明：

1. 制酸薬

作用機序：塩酸を中和し、ペプシンを不活性化し、胆汁酸およびリソリシチンを吸着し、重炭酸塩の分泌を刺激し、細胞保護効果があり、食道の洗浄と胃のアルカリ化を改善し、下部食道括約筋の緊張を高めるのに役立ちます。

胃食道逆流症の治療には、液状の制酸薬を使用するのが最善です。非吸収性のアルミニウムやマグネシウムを含む条件付き不溶性（非全身性）制酸薬、制酸剤（マーロックス、ホスファルゲル、ガスタル、レニー）、そして鼓腸症状を解消する物質を含む制酸薬（プロタブ、ダイジン、ゲストイド）の使用が推奨されます。

多種多様な制酸剤の中でも、最も効果的なものの一つがマーロックスです。多様な剤形、最も高い酸中和能、胆汁酸、細胞毒素、リゾレシチンとの結合による細胞保護作用、プロスタグランジンおよび糖タンパク質の合成促進、重炭酸塩および保護性ムコ多糖粘液の分泌促進、副作用がほとんどないこと、そして心地よい風味が特徴です。

トパルカン、ガビスコンなどの第三世代制酸剤を優先すべきです。これらの薬剤は、コロイド状酸化アルミニウム、重炭酸マグネシウム、含水無水ケイ酸、アルギン酸を含有しています。トパルカンは溶解すると泡状の制酸懸濁液を形成し、塩酸を吸着するだけでなく、食物と水分の層の上に蓄積し、胃食道逆流症の際には食道に入り込み、食道粘膜を刺激性の胃内容物から保護する治療効果を発揮します。トパルカンは、1日3回、食後40分と夜間に2錠ずつ服用します。

2. プロキネティクス

これらの薬剤の薬理作用は、幽門運動の増強から成り、胃内容物の排出を加速し、下部食道括約筋の緊張を高め、胃食道逆流の回数を減らし、胃内容物が食道粘膜と接触する時間を短縮し、食道洗浄を改善し、胃内容物の排出遅延を解消します。

このグループの最初の薬剤の一つは、中枢性ドパミン受容体遮断薬であるメトクロプラミド（セルカル、レグラン）です。メトクロプラミドは、消化管におけるアセチルコリンの放出を促進し（胃、小腸、食道の運動を刺激します）、中枢性ドパミン受容体を遮断します（嘔吐中枢および消化管運動調節中枢に作用します）。メトクロプラミドは、下部食道括約筋の緊張を高め、胃からの排泄を促進し、食道クリアランスに良い影響を与え、胃食道逆流を軽減します。

メトクロプラミドの欠点は、望ましくない中枢作用（頭痛、不眠症、脱力感、インポテンス、女性化乳房、錐体外路障害の悪化）です。そのため、長期使用はできません。

このグループでより効果的な薬は、末梢ドーパミン受容体拮抗薬であるモチリウム（ドンペリドン）です。消化管運動促進剤としてのモチリウムの有効性はメトクロプラミドを超えませんが、血液脳関門を通過せず、副作用はほとんどありません。モチリウムは、1日3回、食前15～20分に1錠（10 mg）を服用します。単独療法として、グレードI～IIのGERD患者に使用できます。モチリウムの吸収には酸性環境が必要であるため、制酸剤や、モチリウムの効果を中和する抗コリン剤との併用は避けるべきです。GERDの治療に最も効果的なのは、プレパルシド（シサプリド、コーディナックス、ペリスティル）です。これは、抗ドーパミン作用のない消化管運動促進剤です。その作用機序は、消化管の神経筋装置に対する間接的なコリン作動性作用に基づいています。プレパルシドはLESの緊張を高め、食道収縮の振幅を増大させ、胃内容物の排出を促進します。同時に、胃液分泌には影響を与えないため、逆流性食道炎の治療には胃酸分泌抑制薬との併用が最適です。

サンドスタチン、ロイプロリド、ボトックス、およびセロトニン受容体 5-HT ₃および 5-HT ₄を介して作用する薬剤など、他の多くの薬剤の運動促進作用が研究されています。

3. 抗分泌薬

胃食道逆流症（GERD）に対する抗分泌療法の目的は、酸性の胃内容物が食道粘膜に及ぼす損傷作用を軽減することです。GERDの治療には、H2ヒスタミン受容体遮断薬とプロトンポンプ阻害薬が使用されます。

_{4. H2-}ヒスタミン受容体遮断薬

現在、シメチジン（第 1 世代）、ラニチジン（第 2 世代）、ファモチジン（第 3 世代）、ニザチジン（アキシド）（第 4 世代）、ロキサチジン（第 5 世代）の 5 つのクラスの H2 ブロッカーが利用可能_です。

最も広く使用されている薬は、ラニチジン（ラニサン、ザンタック、ラニチン）とファモチジン（クアマテル、ウルファミド、ファモサン、ガストロシジン）のグループです。これらの薬は、胃の基礎分泌、夜間分泌、食物および薬物刺激による塩酸分泌を効果的に減らし、ペプシン分泌を阻害します。可能であれば、ファモチジンを優先する必要があります。ファモチジンは選択性が高く、投与量が少ないため、作用時間が長く、ラニチジンに固有の副作用がありません。ファモチジンはシメチジンの40倍、ラニチジンの8倍の効果があります。40mgの単回投与で、夜間分泌を94％、基礎分泌を95％減らします。さらに、ファモチジンは、血流、重炭酸塩の産生、プロスタグランジンの合成を増加させ、上皮修復を促進することにより、粘膜の保護特性を刺激します。ファモチジン20mgの作用持続時間は12時間、40mgでは18時間です。胃食道逆流症（GERD）の治療には、1日40～80mgの投与が推奨されます。

5. プロトンポンプ阻害剤

プロトンポンプ阻害剤は現在、最も強力な抗分泌薬と考えられています。このグループの薬は、活性型で胃壁細胞にのみ存在するため、副作用はほとんどありません。これらの薬の作用は、胃の壁細胞におけるNa ⁺ /K ⁺ -ATPaseの活性を阻害し、HCl分泌の最終段階をブロックすることです。同時に、胃における塩酸産生をほぼ100%阻害します。現在、このグループの薬には、オメプラゾール、パントプラゾール、ランソプラゾール、ラベプラゾールの4つの化学的変種が知られています。プロトンポンプ阻害剤の先駆者はオメプラゾールで、最初はアストラ（スウェーデン）によってLosekという薬として登録されました。オメプラゾール40mgを1回投与すると、HClの形成が24時間完全に阻害されます。パントプラゾールとランソプラゾールは、それぞれ30mgと40mgの用量で使用されます。ラビプラゾール系の薬「パリエット」は我が国ではまだ登録されておらず、臨床試験が進行中です。

オメプラゾール（ロセック、ロゼックマップ、モプラル、ゾルタムなど）40mgの投与により、ヒスタミンH2受容体遮断薬による治療に反応しない患者を含む患者の85～90%において食道びらんの治癒が認められます_{。オメプラゾールは、特に胃食道逆流症（GERD）ステージII～IVの患者に適応があります。オメプラゾールを用いた対照試験では、H2受容}体遮断薬の通常用量または2倍用量と比較して、GERD症状の早期緩和と治癒率の向上が示され、これは酸産生の抑制効果の高さと関連しています。

最近、アストラ社が製造する薬剤「ロセック」の改良型「ロセック・マプス」が医薬品市場に登場しました。その利点は、アレルゲンとなる増量剤（乳糖およびゼラチン）を含まず、カプセルよりも小型で、飲み込みやすいよう特殊なシェルで覆われていることです。この薬剤は水に溶かすことができ、必要に応じて鼻咽頭チューブを装着している患者にも使用できます。

^{現在、プロトンポンプを阻害せず、Na +} /K ⁺ -ATPaseの移動のみを阻害する新しいクラスの抗分泌薬が開発されています。この新しいグループの薬剤の代表例がME-3407です。

6. 細胞保護剤

ミソプロストール（Cytotec、Cytotec）はPG E2の合成類似体です。消化管粘膜に対して広範な保護作用を有します。

• 胃液の酸性度を低下させる（塩酸とペプシンの分泌を抑制し、胃粘膜を通る水素イオンの逆拡散を減少させる）
• 粘液と重炭酸塩の分泌を増加させます。
• 粘液の保護特性を高めます。
• 食道粘膜の血流を改善します。

ミソプロストールは、通常、ステージ III の胃食道逆流症に対して、1 日 4 回 0.2 mg が処方されます。

ベンター（スクラルファート）は、硫酸化スクロース（二糖類）のアンモニウム塩です。食道胃十二指腸粘膜のびらん性および潰瘍性欠損の治癒を促進します。化学複合体（びらんおよび潰瘍の表面に保護バリアを形成し、ペプシン、酸、胆汁の作用を阻害します）を形成します。収斂作用があります。1回1gを1日4回、食間に服用してください。スクラルファートと制酸薬の併用は、時間的に間隔をあけて服用してください。

十二指腸内容物の食道への逆流によって引き起こされる胃食道逆流症（アルカリ性胆汁逆流症）は、胆石症でよく見られますが、無毒性のウルソデオキシコール酸胆汁酸（ウルソファルク）250mgを夜間服用することで良好な効果が得られます。この場合は、コルディナックスを併用します。コレスチラミンの使用も正当化されます（アンモニウム陰イオン交換樹脂、非吸収性ポリマーは胆汁酸と結合し、強力な複合体を形成して便とともに排泄されます）。1日12～16gを服用します。

GERD で検出された分泌障害、形態障害、微小循環障害の動的観察により、胃食道逆流症の薬物治療において現在提案されているさまざまな治療法が確認されます。

最も一般的なものは次のとおりです（AA シェプツリン）：

• 段階的に増量する治療法で、病気の進行段階に応じて、様々な強度の薬剤とその組み合わせを処方します。したがって、第一段階では、生活習慣の改善と、必要に応じて制酸剤の服用が治療の主な焦点となります。臨床症状が持続する場合は、第二段階で消化管運動促進薬またはH2ヒスタミン受容体遮断薬が処方されます_{。これらの治療が効果がない場合、第三段階では、プロトンポンプ阻害薬、またはH2遮断薬と消化管運動促進薬の併用（}特に重症例では、プロトンポンプ阻害薬と消化管運動促進薬の併用）が使用されます。
• 「ステップダウン」療法は、プロトンポンプ阻害薬を最初に投与し、臨床効果が得られた後にH2ブロッカーまたは消化管運動促進薬に移行するというものです_。このような療法は、重症患者や食道粘膜に顕著なびらん性および潰瘍性変化を有する患者に適しています。

GERDの発症段階を考慮した薬物療法の選択肢（P.Ya. Grigoriev）：

1. 食道炎を伴わない胃食道逆流症の場合、モチリウムまたはシサプリドを10日間経口投与します。制酸剤と併用して1日3回10mgを服用し、1日3回食後1時間後に15ml服用し、4回目は就寝前に服用します。
2. 重症度1の逆流性食道炎の場合、H2ブロッカーを経口投与します_。ラニチジン150mgを1日2回、またはファモチジン20mgを1日2回（いずれも朝晩、12時間間隔で服用）を6週間投与します。6週間後に寛解が得られた場合には、薬物療法を中止します。
3. 重症度IIの逆流性食道炎の場合：ラニチジン300mgを1日2回、またはファモチジン40mgを1日2回、あるいはオメプラゾール20mgを昼食後（午後2～3時）に6週間投与します。6週間後、症状が寛解した場合は薬物治療を中止します。
4. グレード III の逆流性食道炎の場合、オメプラゾール 20 mg を 1 日 2 回、朝と夕方に 12 時間の間隔をあけて 4 週間経口投与し、その後、症状がない場合には、オメプラゾール 20 mg を 1 日 2 回、または別のプロトン ポンプ阻害剤 30 mg を 8 週間まで服用し続け、その後、H2 ヒスタミン受容体遮断薬の維持用量を半量_{にして1 年間服用するように切り替えます。}
5. グレードIVの逆流性食道炎の場合、オメプラゾール20mgを1日2回、朝夕に12時間間隔で8週間経口投与するか、他のプロトンポンプ阻害薬を30mgを1日2回経口投与します。寛解が得られた場合は、H2_{ヒスタミン}遮断薬の永続的な投与に切り替えます。難治性のGERDに対する追加治療法としては、スクラルファート（ベンター社、スクラットゲル）を1回1g、1日4回、食前30分に1ヶ月間投与する方法があります。

G. Tytgat は、胃食道逆流症の治療において以下の規則を遵守することを推奨しました。

• 軽度の病気（逆流性食道炎のグレード0～1）では特別な生活習慣が必要となり、必要に応じて制酸剤やH2受容体遮断薬を服用する必要があり_ます。
• 中等度の重症度（逆流性食道炎のグレード II）の場合、特別な生活習慣と食生活を継続的に遵守するとともに、消化管運動促進薬またはプロトンポンプ阻害薬と組み合わせて H2 受容体遮断薬を長期使用する_必要があります。
• _{重症の場合（グレード III の逆流性食道炎）、H2 受容体遮断薬と}プロトンポンプ阻害薬の併用、または高用量の H2 受容体遮断薬_と消化管運動促進薬が処方されます。
• 保存的治療が効果が不十分な場合や、逆流性食道炎が複雑化した場合には、外科的治療の適応となります。

胃食道逆流症（GERD）患者における下部食道括約筋の自発的弛緩の増加につながる主な理由の一つが神経症傾向の増加であることを考慮すると、性格特性を評価し、特定された障害を矯正するための検査は極めて重要であると考えられます。pH測定によって病的な胃食道逆流症が特定された患者の性格特性を評価するために、私たちはコンピューター修正版のアイゼンク、シュミシェク、MMPI、スピルベルガー質問票、およびルッシャー色彩検査を用いた心理検査を実施しています。これにより、胃食道逆流症の性質と重症度が個人の性格特性にどのように依存しているかを特定し、それを考慮して効果的な治療法を開発することができます。こうして、治療期間の短縮だけでなく、患者の生活の質を大幅に向上させることが可能になります。標準的な治療に加えて、特定された不安または抑うつの性格タイプに応じて、患者にはエグロニル 50 mg を 1 日 3 回、またはグランダキシン 50 mg を 1 日 2 回、テラレン 25 mg を 1 日 2 回処方され、これにより病気の予後が改善されます。

妊婦における胃食道逆流症の治療

GERDの主な症状である胸やけは、妊婦の30～50%に発症することが分かっています。妊婦のほとんど（52%）は、妊娠初期に胸やけを経験します。GERDの病態は、基礎状態におけるLESの低血圧、腹腔内圧の上昇、および胃の排泄機能の低下と関連しています。この疾患の診断は臨床データに基づいて行われます。内視鏡検査（必要に応じて）は安全と考えられています。治療においては、生活習慣の改善が特に重要です。次の段階では、「非吸収性」制酸剤（マーロックス、ホスファルゲル、スクラルファートなど）が追加されます。スクラルファート（ベンター）は便秘を引き起こす可能性があることを考慮すると、マーロックスの使用がより適切です。治療抵抗性の場合は、ラニチジンやファモチジンなどのH2ブロッカーを_使用できます。

ニザチジンは実験において催奇形性を示したため、妊娠中の使用は推奨されません。実験データを考慮すると、オメプラゾール、メトクロプラミド、シサプリドも妊娠中の使用が奏効したという報告は散発的にあるものの、使用は望ましくありません。

胃食道逆流症の再発防止治療

現在、GERD の再発防止治療（永続的治療）にはいくつかの選択肢があります。

• H2_{ブロッカー}を1日2回、全用量で服用します（ラニチジン150 mgを1日2回、ファモチジン20 mgを1日2回、ニザチジン150 mgを1日2回）。
• プロトンポンプ阻害剤による治療：オメプラゾール（ロセック）20 mgを朝の空腹時に服用します。
• 消化管運動促進薬の服用：増悪期に使用した用量と比較して、シサプリド（コーディナックス）またはモチリウムの半分の用量。
• 非吸収性制酸剤（Maalox、Phosphalugel など）による長期治療。

最も効果的な再発抑制薬は、オメプラゾール20mgを朝空腹時に服用することです（患者の88%が6ヶ月間の治療期間中、寛解を維持します）。ラニチジンとプラセボを比較すると、この数値はそれぞれ13%と11%であり、GERDの再発抑制治療におけるラニチジンの長期使用の妥当性に疑問が生じます。

ステージIIの胃食道逆流症（GERD）患者196名を対象に、少量のマーロックス懸濁液10 mlを1日4回（酸中和能108 mEq）投与し、長期継続使用をレトロスペクティブに解析した結果、この治療法は極めて高い再発抑制効果を示した。6ヶ月間の継続投与後、患者の82%で寛解が維持された。長期投与を中止せざるを得ない副作用を経験した患者はいなかった。体内のリン欠乏に関するデータは得られなかった。

アメリカの専門家は、5年間の完全な逆流防止療法にかかる患者の費用は6,000ドル以上になると試算しています。同時に、最も効果的な薬剤やその併用療法でさえ、服用を中止すると長期的な寛解は得られません。海外の研究者によると、逆流防止療法を中止してから6ヶ月後には患者の50%に、12ヶ月後には87～90%にGERD症状の再発が見られます。外科医の間では、GERDの適切な外科的治療は効果的で費用対効果が高いという意見があります。

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