妄想型統合失調症の治療

精神科医の努力は、安定した寛解、すなわち個人の自由を制限する痛みを伴う症状の除去を目指します。そのためには、患者とその家族との信頼関係の構築と協力（いわゆるコンプライアンス）が必須条件となります。患者が推奨された服薬計画と生活習慣および行動における必要な制限を自主的かつ誠実に遵守し、身近な人々が患者を支え、管理することで、より効果的な治療につながります。

統合失調症の治療は早期に開始するほど成功率が高く、すなわち初回エピソードにおける質の高い治療によって、妄想や幻覚といった精神病理学的生産症状の迅速な消失と長期寛解が達成されます。治療開始が遅れると、妄想性幻覚性精神病のその後のエピソードを止めることは非常に困難になります。神経遮断薬の投与量増加、症状の治療抵抗性の増加、欠損変化の増大がより顕著になるなど、入院の必要性が高まり、急速な障害のリスクが高まります。

現在、統合失調症の治療に特別なプロトコルは存在しません。薬剤とその投与量は個別に選択され、病気の進行度に応じて異なる治療アプローチが用いられます。

再発を繰り返すごとに、良好な予後を得る可能性は低下し、薬物療法に対する耐性を獲得する可能性が高まります。したがって、再発の予防が治療の主な目標となります。[ 1 ]

せん妄の最初の兆候が現れたら、増悪の緩和は直ちに開始する必要があります。通常、前回の発作時に効果があったのと同じ薬剤が、より高用量で処方されます。

病気が前駆期に診断された場合、予後は特に良好です。薬物療法は通常処方されませんが、患者は精神科医による経過観察を受け、精神科医と連携することで、初期症状の発現時期に適切なタイミングで薬を処方することができます。私たちの場合、これらはせん妄や幻覚といったいわゆる生産的症状であり、現在では神経遮断薬による治療が求められています。

最近では多くの精神科医が、精神病の初発症状が現れる前に少なくとも1年前から早期治療を開始すべきだという意見を表明していますが、実際には病気の前兆を認識するための明確な基準はまだ存在していません。そのため、最初の症状が現れた時点で治療を開始することが非常に重要です。これは、病気のその後の経過の予後を決定づけるからです。統合失調症患者の妄想性幻覚をどのように取り除くのでしょうか？それは薬物療法のみです。

統合失調症の治療に関する現代の見解では、単剤療法、すなわち1種類の薬剤による治療が推奨されています。このアプローチは、向精神薬にとって非常に重大な副作用を最小限に抑えます。併用すると望ましくない相互作用が生じる可能性があります。単剤療法を支持するもう一つの根拠は、心血管機能の定期的なモニタリングが不要であることです。[ 2 ]

世界中の精神科医の多くは、初期治療において非定型抗精神病薬を第一選択薬と考えています。非定型抗精神病薬は忍容性が高く、作用スペクトルが広く、障害症状の発現を抑制します。古典的抗精神病薬も使用されますが、主に第二選択薬として使用されます。このクラスの薬剤を2種類以上同時に投与することは推奨されておらず、多くの専門医は多剤併用療法を危険視しています。心血管系合併症のリスクが高まり、鎮静作用、血小板機能不全、その他の副作用も併発するため、望ましくありません。

個々の症例において、薬剤の選択は医師の裁量に委ねられています。コンプライアンスの一環として、現在、薬剤の選択プロセスにおいて、患者本人とその家族、そして関連する専門家の協力を得ることが推奨されています。もちろん、急性精神病の症状を一時的に緩和する段階ではなく、長期的な予防的使用の段階においてです。薬剤は、治療段階（急性精神病の緩和、病状の安定化段階、維持療法または予防療法）、主症状の重症度、構造、重症度、患者の併存疾患の有無、禁忌に応じて処方されます。患者が他の薬剤を服用している場合は、薬物相互作用による望ましくない影響を排除するために、それらの薬剤の作用特性が分析されます。

いわゆる非定型神経遮断薬は、古典的な神経遮断薬と比較すると、患者の運動機能にそれほど強力な影響を与えません。その作用が非定型と呼ばれるのは、顕著な錐体外路障害が認められないためですが、同時に多くの副作用も伴います。これらの薬剤の使用は、心血管系の障害、血液像の異常、肥満、その他の代謝障害を引き起こします。運動障害の発症さえも否定できません。それでもなお、治療は通常、第二世代の神経遮断薬から開始されます。

オランザピン、リスペリドン、アミスルピリドといった非定型神経遮断薬は、研究において、特に妄想性幻覚症候群において、従来の神経遮断薬よりも陽性症状の抑制に効果的であることが示されています。また、陰性症状を軽減し、認知能力や感情機能の回復にもある程度寄与します。

オランザピンは強力な鎮静作用を有するため、重度の妄想性幻覚症候群、特に感情障害を伴う場合に処方されることがあります。オランザピン服用に伴い、患者は食欲増進を呈し、急激な体重増加を伴い、糖尿病などの合併症を発症することがあります。しかしながら、この薬剤の典型的な副作用は、血中の好中球（細菌を吸収するカミカゼ細胞）数の減少、肝トランスアミナーゼ活性の短期的な変化、および遅発性ジスキネジアなどであり、発現頻度は低いとされています。

リスペリドンは、従来の薬剤と比較して中程度の抗精神病作用を有していますが、それでも古典的薬剤よりも高い活性を有しています。増悪予防によく使用されます。長期使用で最もよく見られる副作用は、高プロラクチン血症と発作です。治療開始直後には、過興奮、不眠、頭痛が現れることがありますが、これらは徐々に消失します。[ 3 ]

アミスルピリドは、生産的症状を軽減するために高用量（0.6～1g）で使用されます。この薬は、従来薬剤が効かない状態（慢性の体系的せん妄、強迫観念）によく対処します。統計的に有意な治療効果は1週目末までに認められ、妄想体験の関連性は2～3週目末までに著しく減少します。アミスルピリドの抗精神病作用は、抗うつ作用および抗欠乏作用と組み合わされており、副作用は最小限です。これは、セロトニン受容体への高い親和性を持つ上記の2つの薬とは異なり、選択性が高く、大脳辺縁系のドーパミン（D2およびD3）受容体を選択的に遮断し、ドーパミンバランスを平準化するためです。また、コリン受容体への親和性もないため、口渇、視力低下、便秘、嚥下困難などの抗コリン作用もこの薬には典型的ではありません。基本的に、服用すると睡眠障害、食欲過多、そして逆説的な影響（不安、過興奮）が生じる可能性があります。アミスルピリドは、他の神経遮断薬と同様に、プロラクチン値を上昇させ、性機能障害の発症を引き起こす可能性があります。

定型抗精神病薬は、妄想性幻覚症状を効果的に軽減するため、統合失調症、特に妄想性統合失調症の治療にも用いられます。定型抗精神病薬は、精神運動性興奮を呈し、その病因がまだ明らかでない症例に処方されることが多いです。特定の患者に有効で忍容性も良好であれば、維持療法の段階でも使用されます。十分な根拠なく薬剤を変更することは推奨されません。

典型的な神経遮断薬は妄想性幻覚症候群の再発を予防しますが、実際には障害の変化を軽減しません。しかし、妄想型では、特に初期段階では、障害はほとんど目立ちません。また、従来の薬剤には抗うつ作用がなく、不安、抑うつ気分、陰性症状の発現を増強することさえあります。典型的な神経遮断薬の中で、フルペンチキソール、ズクロペンチキソール、ハロペリドールは最も安全と考えられています。せん妄や幻覚を止めるのに最も効果的ですが、特に高用量では錐体外路症状など、多くの副作用も引き起こします。

重度の劇症アレルギーを除き、統合失調症に対する神経遮断薬の処方には絶対的禁忌はありません。相対的禁忌としては、妊娠、非代償性心血管疾患、重度の肝不全および腎不全、低血圧、プロラクチン依存性腫瘍、緑内障、白血球減少症、前立腺腺腫、白血球減少症、中枢作用性薬物による急性薬物中毒、悪性神経遮断薬症候群などが挙げられます。

副作用の発現には個人差があり、患者の年齢、特定の症状を発症する遺伝的素因、併発する病状の存在、および特定の患者の薬力学的特性によって異なります。

神経遮断薬は多くの副作用を引き起こす可能性があり、患者の約3分の1がかなり重篤な副作用を経験します。[ 4 ]

神経遮断薬の服用に伴う最も一般的な神経学的合併症は、錐体外路障害です。この合併症は、すでに深刻なこの疾患の経過を著しく複雑にし、患者の生活の質を低下させるため、常に新しい薬が求められています。また、治療を拒否する理由にもなります。これらの合併症は、この一連の障害のあらゆる症状として現れる可能性があります。例えば、手足や全身の震え、筋肉のけいれんやピクピクとした動き、内的および外的運動の落ち着きのなさ、無秩序でぎくしゃくした動き（アカシジア、チック、アテトーゼ、舞踏病の症状に該当する）、常同行動、そして時には薬剤誘発性パーキンソン病など、様々な神経学的症状が現れることがあります。この副作用の最も重篤な症状は、悪性神経遮断薬症候群です。運動障害の新たな複合症状は、脳内のドーパミン作動性活動の変化と関連しており、第一世代の神経遮断薬、特にハロペリドールの服用は、しばしば錐体外路系合併症の発症につながります。しかし、新しい薬剤を服用しても、この症状がなくなるとは限りません。抗うつ薬、コリン作動薬、抗けいれん薬、抗不整脈薬、その他せん妄や幻覚に伴う症状の緩和に必要な中枢作用薬を神経遮断薬と併用すると、これらの薬剤自体も運動障害の発現につながる可能性があるため、合併症発症のリスクはさらに高まります。[ 5 ]

後世代の薬剤の主な副作用は、心血管系への悪影響、代謝プロセスとホルモン代謝へのより顕著な影響であり、その結果、肥満、高プロラクチン血症、性機能障害、糖尿病の発症などが生じます。

患者調査によれば、過度の鎮静、体力低下、無気力、眠気、物忘れ、集中力の低下などの影響に耐えることが困難であることが示されています。

抗コリン作用も生活を明るくするものではありません。口渇、視覚障害、排尿困難などを引き起こします。神経遮断薬、特にクロザピンは血液検査値を変化させ、身体的健康に他の病理学的変化を引き起こす可能性があります。薬剤の添付文書には、起こりうる合併症の長いリストが記載されています。統合失調症の治療中に発現する身体的病理は時に非常に重篤な場合があり、患者は（調査によると）精神疾患の副作用をより強く懸念しています。興奮、不眠、不安は、ベンゾジアゼピン系薬剤（フェナゼパム、ジアゼパム）の短期投与によって緩和されます。

治療の副作用と、治療は継続的かつ長期にわたる必要があるという事実を考慮すると、薬剤の処方と投与量は最も重要な課題であり、個々の患者に合わせた個別的なアプローチが必要です。現在、統合失調症は完治できません。治療の主な目的は、長期的な治療効果を達成し、維持することです。精神病が頻繁に増悪する場合は、効果的な神経遮断薬を生涯にわたって使用することが推奨される場合があります。

研究者の観察によると、薬の服用を突然自発的に中止すること（これは頻繁に起こります - 痛みを伴う副作用、生活習慣を変えたくない、悪い習慣をやめたくないなど）は、ほとんどの場合、数週間以内に症状の悪化を引き起こします。したがって、統合失調症の治療においては、長期治療へのモチベーションの形成と医師の指示の遵守が非常に重要であると考えられています。

患者の意識に影響を与えるさまざまな方法が用いられます。さまざまな心理療法、家族、社会福祉サービス、医療従事者による患者への継続的なサポートなどです。医療従事者は、患者の社会的および労働的地位を維持または回復するために全力を尽くさなければなりません。

統合失調症と診断された患者は、あらゆる方面から包括的な支援を受けている場合、薬物療法のみの支援を受けている患者よりも、特に高用量の神経遮断薬を必要とする頻度が低いことが指摘されています。同時に、逆相関も見られます。適切な薬物療法を受けている患者は、より協力的で制約を遵守し、心理療法士の診察に同意し、様々な支援を拒否しない傾向があり、その結果、治療成績も向上します。

精神療法は、統合失調症のコンプライアンス、治療、リハビリテーション、そして悪化の予防において非常に重要です。個人、家族、グループといった様々な形態で実施されます。可能な限り早期に開始され、主な目的は統合失調症患者に対する偏見やレッテルを克服することです。統合失調症患者への治療は、通常、指示的なアプローチが用いられますが、医師は患者に拒絶反応、不安、恐怖を抱かせないよう、患者に明らかなプレッシャーをかけないよう努めるべきです。信頼関係が築かれた精神療法士を変更することは望ましくありません。[ 6 ]

患者へのアプローチには、精神分析的アプローチ、実存的アプローチ、クライアント中心療法、認知行動療法、催眠療法、作業療法、動物療法、そしてこれらの組み合わせなど、様々な手法が用いられます。こうした包括的なアプローチは、社会的支援（教育支援、就労支援、住宅環境の改善）と相まって、高い治療効果をもたらします。