外来治療段階におけるじん肺患者の心理社会的リハビリテーション

外来段階における塵肺症患者の心理社会的リハビリテーションの組織化に関する一般的な要件が策定されました。情報療法および生物学的療法と組み合わせた最新の心理療法を含む統合的な治療複合体が開発され、患者の社会的に受け入れられる生活様式の発達と精神障害の矯正に貢献しています。外来段階で最適な薬剤投与量を用いた適切な体系的な治療により、患者の46.3%で6～12ヶ月後に安定した寛解が得られることが確立されています。

キーワード: 塵肺症、生活の質、心理社会的リハビリテーション、外来段階、心理矯正、初期治療、寛解。

近年、身体医学の分野では心理学的研究が活発に行われています。これは、様々な身体疾患の発生、経過、そして治療における心理的要因の役割が認識され、病状における人の精神的・身体的特性への関心が高まったためです。

病気の状況は、人と周囲の世界との関係性を劇的に変化させます。したがって、病気と人格の関係性を包括的に検討することで、患者の身体的・精神的状態の変化ではなく、世界との関係性、そして世界に対する関係性全体の変化について語ることができるようになります。

家庭臨床心理学におけるこの方向性の理論的根拠は、V・M・ミャシチェフの人格概念である。この概念では、人間は単一の生物心理社会システムとして理解され、人格は社会環境および自己との感情的に充満した関係性のシステムとして理解される。このシステムでは、不確実性と予測不可能な結果を伴う病気は、独立した精神的外傷因子として作用し、世界観を不安定にし、自尊心、通常の出来事の順序、対人関係の性質、そして一般的には個人の社会的機能を破壊しうる。

近年、肺疾患患者の健康状態に関連する心理的特性と生活の質（QOL）に関する研究が数多く行われています。特に、塵肺症（PnC）患者のQOLに関する研究への関心は著しく高まっています。国内外における塵肺症患者数の増加は、現代医療における重要な医学的、生物学的、そして社会的問題として、この疾患に対する認識を決定づけるものです。

医学の発展段階において、患者に対する科学的根拠に基づいた効果的な精神予防・精神矯正療法の実施は、精神の変化における内的心理パターンに関する知識に基づいてのみ可能であることが、ますます明らかになっています。慢性疾患が精神に及ぼす影響に関する完全な科学的データを得ることは、より効果的な治療介入、医師による治療戦略と戦術の選択における個別的なアプローチ、そして必要に応じて心理的サポートに貢献します。これは、塵肺症を含む、心理的変化や生活の質の著しい変化を伴う重度の慢性疾患に完全に当てはまります。

私たちの研究の目的は、外来診療における塵肺患者の心理社会的リハビリテーションプログラムを開発し、塵肺患者の生活の質を研究することでその有効性を確認することです。

研究は2008年から2011年にかけてドネツクの職業病地域臨床病院の第3治療部門で実施されました。被験者グループには40歳から60歳の塵肺患者146人（男性1.41人（95.13％）、女性5人（4.87％））が含まれていました。

臨床疫学的、臨床精神病理学的、心理診断的、統計的手法が使用されました。

各患者に対して、臨床検査（訴えの収集、病歴および生活状況の調査）を含む包括的な検査が実施されました。生活の質を調査するために、一般的に認められている国際的な生活の質に関する一般質問票WHO100が使用されました。提案されたリハビリテーションプログラムの有効性を評価するために、3か月間実施された措置の有効性を管理しながら、112人の塵肺患者を対象に動的観察が実施されました。彼らは動的観察の主要グループを形成しました。提案されたプログラムの有効性を比較するために、外来観察下にあったが、一連のリハビリテーション措置を受けなかった34人の塵肺患者からなる比較グループが形成されました。

リハビリテーションプログラムは、入院、外来、再適応の3段階から構成されていました。入院期間中は、疾患の重症度に応じて、各患者に最適なリハビリテーション対策が決定されました。具体的には、治療薬の投与量、理学療法、呼吸法とマッサージ、教育プログラム、心理療法的介入などが個別に選択されました。外来観察は6ヶ月間実施され、8週間後、16週間後、24週間後に治療効果のモニタリングが行われ、1年後には動態のモニタリングが再度実施されました。

リハビリテーションの主な段階は、医学的心理的リハビリテーション療法で構成されます。医学的心理的リハビリテーションプログラムの目標は、患者の主観的幸福感を向上させ、社会機能を完全に回復させることであり、主な課題は、患者の病気に対する態度を変え、それに基づいて不適切な反応や行動パターンを修正することです。

第一段階で得られた文献データの分析と私たち自身の研究結果は、情報療法、心理療法、心理矯正を用いた塵肺患者の長期外来観察と再発防止治療の基礎となりました。

リハビリテーションの第2段階は、総合診療所、診療所、または専門センターの専門家の監督の下、外来で実施されました。この段階の主な目的は、患者の発症前の社会的地位を維持すること、あるいは外来での生活や仕事に適応させることでした。この段階では、生物学的療法が依然として主導的な役割を果たします。しかし、患者が第1段階から第2段階、つまり入院状態から在宅状態に移行する際には、疾患に悪影響を及ぼす外因性因子の数と質が増大します。そのため、この段階では、治療を最適化するための更なる取り組みが継続されます。

患者とその家族に対する心理療法、情報療法、教育的活動は非常に重要であり、病気、仕事、社会環境、そして治療に対する患者の態度体系に生じる変化を軽減する方法の開発に取り組みます。前向きな治療観の可能性、いわゆる期待される治療結果のモデルに重点を置く必要があり、その他のトピックについても個別に話し合うことができます。労働への再適応は、リハビリテーションの第二段階の主な特徴です。

生物学的療法、その妥当性、そして最適化は、リハビリテーションの第2段階と第3段階の両方において重要な位置を占めます。患者とその家族は、薬物治療レジメンが正しく遵守されるようにする責任があります。医師の治療勧告に従うことの複雑さを理解するために、現在ほとんどの患者が複数の薬剤を服用していることを思い出す必要があります。リハビリテーションのこの段階におけるマイナス要因として、臨床的に関連する症候群には様々な薬物治療レジメンがあることに留意する必要があります。これらすべてが、患者が長期の外来治療に移行するとすぐに、得られた基礎疾患の寛解が中断されるという事実につながります。したがって、患者と面談する際に私たちが最初に注意を払ったのは、高い治療効果をもたらす薬物の投与量でした。次に、病因治療の量と性質を決定し、最後に、生物学的に正当化された薬物治療期間を決定しました。

外来診療における維持療法の主な原則は、個別的なアプローチ、治療の一貫性、治療期間、そして継続性です。塵肺症治療の特徴は、「医師と患者」のパートナーシップの原則を包括的に実践することです。

リハビリテーションの主な段階は、対象を絞った心理的矯正、情報支援、そして内的エネルギーの蓄積を高めるための方法の実施です。心理矯正には、一般的な心理矯正（葛藤のない行動、自己主張、感情の自己制御、適切な感情的自己表現の訓練）と病因的な心理矯正が含まれます。病気に対する個人的な反応を対象とする心理矯正は、代償不全につながる苦痛を予防します。

的を絞った心理的病因的矯正とは、患者が自己内的葛藤によって形成された、病気に対する自身の態度の矛盾を認識し、それを建設的に解決できるようにすることです。これは、病気に対する新たな適切な態度を形成し、その原因、結果、増悪および合併症の発生理由を明確に理解することによって達成できます。病気に対する不適切で矛盾した態度を排除することで、あらゆる二次的疾患のさらなる進行を阻止できます。人生における実存的に重要な出来事、すなわち換気障害を伴う慢性肺疾患に関する懸念を排除することで、自己制御能力を回復することができます。心因性代償不全の原因である患者の態度を再構築することが重要です。

患者は、病気の起源と進行の経緯、増悪や合併症の発生原因、そして計画された基礎治療を無視するという自身の過ちを追究する必要があります。医師と共に病気の原因と症状を分析することで、患者は病気の原因と自身の行動の変化を明確に理解することができます。

体系的な基礎治療と規律ある処方の実施には、患者にとって納得のいく病気の発生と進行の理由と治療原則を確立することが不可欠です。理由を明確に理解することは、患者の深い確信となり、何らかの方法でこれらの理由を排除できる可能性を示すための必要条件となります。

当外来研修プログラムの主な原則は、医学用語を含まない簡潔で明確な構成、患者の能力を最大限に個別化すること、患者の学習意欲と個人的な経験の程度、健康状態の最大限の正常化を達成するための実践的な活動内容、「運用化」要素の活用、すなわち目標達成のための手段と目標の実証、そして自宅での疾患への対処スキルの習得でした。また、患者の治療準備状況の評価も、研修の成功の基準となりました。

塵肺患者の医学的・心理的リハビリテーション・プログラムの主要段階には、特定のトピックと心理矯正に関する10回の授業が含まれていました。1回の授業時間は1時間で、40分の情報ブロックと20分の心理矯正が含まれます。授業は8～10人の患者グループで行われました。情報ブロックは男性と女性で同じで、心理矯正は異なるため、患者は同じ性別で、年齢は異なっていても構いません。雇用、再訓練（患者は病気休暇の発行手順を理解し、定められた職業のリストが与えられ、職業変更が必要な場合は個別の勧告が提供される）、予後不良および障害の場合の社会保障（患者は障害者の権利を理解し、社会扶助を受ける可能性、社会保障センター、法的支援について説明される）に関する問題も必ず考慮されました。

治療戦略も最大限に個別化され、研修の必須要素はパートナーシップと相互理解と信頼の雰囲気の構築であり、これは患者研修の個別化の必要性に直接関連しています。塵肺患者の治療の質を向上させるため、患者のライフスタイルを把握する機会を持つ家族も研修プロセスに関与しました。

プログラムには、会話の中で予防策に関するアドバイスも含まれていました。患者は自身の懸念を表明し、話し合う機会が与えられました。これに基づき、医師と患者は治療目標について合意に達しました。

第二段階の心理矯正では、病気に対する個人的な反応が不十分で、病気の内的イメージが不適切である患者に特別な注意が払われました。心理矯正は、当施設が開発したプログラムに基づいて実施され、患者の感情領域に影響を与えました。覚醒状態、リラックス状態、自信状態における暗示、怒りやイライラといった否定的な感情の表現における自律訓練法を用いた平穏でリラックスした状態の自己暗示の訓練、精神的外傷性状況を想起した際の感情反応の変化などを行いました。

治療手段の複合体におけるこの段階では、他の心理療法よりも合理的心理療法が広く用いられました。この方法は論理と患者の心への訴えに基づいており、患者の性格に関する十分な知識と、疾患の性質とメカニズムの詳細な研究を前提としています。

人格の変化の矯正は、患者が治療の最初の段階で心理矯正作業の準備ができている場合に実施されました。患者自身が、医師や心理学者との会話の過程で、自分の行動の特定の形態が自分にとって望ましくないことをある程度認識し、それが仕事の活動の混乱の原因であり、家族内の人間関係に緊張を引き起こしていることを部分的または完全に理解していました。

議論、理由、例の選択、そして感情的な接触の程度は、患者の個々の類型的特徴と関連していました。言語・論理的知能機能が保たれている患者には、言語訓練と様々な形態の言語療法を用いることが推奨されました。抽象的・論理的思考力の低下、知識量の限界、そしてコミュニケーション能力の弱体化を伴う患者には、運動実践的かつ非言語的な訓練が最も効果的です。心理矯正療法の原則は、最も有益で心を落ち着かせる効果を選択することでした。

心理検査の結果は、患者の臨床研究の結果とともに、心理療法の構築における病因的基礎となり、病気の個々の症状に影響を及ぼすだけでなく、患者の病気に対する関係システムの変化を排除することを目的とした。

患者の社会的・労働的地位の変化に伴う態度の修正という課題は、より広範囲に検討されました。同時に、プログラムには、前向きな治療観、労働への適応、そして病気中に失われた労働スキルの回復の可能性といった問題も含まれていました。

塵肺症患者83名を対象に、外来観察を1年間継続した。観察期間は最初の3ヶ月間は月1回、観察開始1年間は2～3ヶ月に1回、その後は少なくとも年4回実施された。長期治療の結果は、臨床データ、電気生理学的指標、社会機能および生活の質に関する心理学的指標に基づいて評価された。

主要群の患者は、比較群と比較して、あらゆる領域における生活の質の指標が有意に高かった。同時に、生活の質の指標「正常化」の総合評価は、達成された臨床効果と高い有意性で相関していた。この考え方は、安定した長期寛解期におけるリハビリテーション最終段階の患者の生活の質に関する研究結果と一致している。主要群の患者は、ほとんどの指標において生活の質を「良好」と評価し、個々の指標については「非常に良好」と評価した症例もあった。臨床経験が示すように、疾患の経過がコントロールされている患者、特に長期寛解期にある患者は、医師の勧告を非常に忠実に遵守する。彼らは、社会参加の機会を大幅に拡大することを可能にする治療の成功を、適切に選択された薬物療法、情報療法、そして心理療法と強く結び付けている。

第 2 段階で実施された医療リハビリテーションの側面の研究により、塵肺症のすべての臨床症状が完全に寛解した患者、部分的に寛解した患者、および塵肺症の休眠状態の患者の 3 つのカテゴリーを識別することが可能になりました。

完全寛解とは、疾患のあらゆる臨床症状が（1年間）安定して消失している状態を指します。塵肺症の不完全寛解または臨床寛解とは、疾患の進行を示す器械的徴候は維持しつつも、あらゆる臨床症状が（数ヶ月間）安定して消失している状態を指します。

寛解の時期に影響を与える主な要因の一つは、適切なタイミングで適切な治療を受けたことです。最適な薬剤投与量による適切な体系的な治療により、患者の46.3%が6～12ヶ月後に安定した寛解に至ることが証明されました。不規則な治療を受けた患者では、寛解の時期は34年まで延長されました。

リハビリテーションの第2段階に関する実施研究では、塵肺症患者に対する適切かつ体系的な治療は、多くの患者において安定した寛解の達成に貢献することが示されており、情報療法と心理療法を併用することで、その効果はさらに顕著になります。社会機能と生活の質が向上します。これにより、患者の専門家および家族によるリハビリテーションの可能性が大きく広がります。

このように、タイムリーな臨床精神病理学的、精神診断的、社会心理学的診断、段階的な生物学的療法、心理療法および情報技術の使用により、病気の安定した寛解と病気の寛解の両方を示す患者の割合が大幅に増加し、塵肺患者の社会的機能と生活の質の改善に貢献します。

LAヴァシャキナ博士 // 国際医学ジャーナル第4号 2012

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