胎盤不全 - 診断

重度の子宮内胎児発育遅延の場合、胎盤機能不全の診断を確定することは難しくありません。しかし、母体と胎児の代謝障害のレベルで胎盤機能不全が明らかになった場合、その初期症状を特定することははるかに困難です。そのため、診断は、妊婦の包括的な検査、生活環境や労働環境、不適切な習慣、性器外疾患、過去の妊娠の経過や転帰の特徴を考慮した綿密に収集された既往歴のデータ、そして臨床検査の結果に基づいて確定されるべきです。

胎児胎盤複合体の包括的な検査には以下が含まれます。

• 妊婦の腹囲と体重を考慮し、子宮底の高さを慎重に測定して胎児の成長と発育を評価します。
• 胎児の超音波生体測定。
• 胎児の運動活動と心臓活動を研究することによる胎児の状態の評価（心拍陣痛図、心エコー検査、胎児の生体物理学的プロファイルの決定、場合によっては臍帯穿刺）。
• 胎盤の状態の超音波評価（位置、厚さ、面積、母体表面の容積、成熟度、嚢胞の有無、石灰化）。

病歴と身体検査

現在、胎盤機能不全の診断にはさまざまな方法が用いられています。臨床的方法には、既往歴のリスク要因の特定、腹囲と子宮底高の測定による妊婦と胎児の客観的検査、子宮筋層の緊張の決定、胎児の位置、推定体重の計算などがあります。子宮底高が特定の妊娠週数に必要な値と比較して2cm以上遅れている場合、または2〜3週間にわたって増加がない場合は、IUGRを発症する可能性が高いことが知られています。心血管系の状態の臨床評価は、聴診によって行われます。産前クリニックでは、OG FrolovaとEN Nikolaeva（1976、1980）によって開発された胎盤機能不全のリスクを決定するためのポイントシステムが受け入れられます。

分娩中の胎児の機能的予備力に関する重要な情報は、羊水の質の評価から得られます。現在、胎盤機能不全の重篤な合併症の予後基準として、胎児および新生児の胎便吸引（羊水の性質と心臓および呼吸活動のデータに基づく）が特定されています。胎児の心臓活動の評価に基づいて、水の色、胎便の粘稠度、在胎週数、および低酸素症の兆候の存在を考慮したポイントスケールが作成されています。12ポイントでは胎児の胎便吸引の確率は50％、15ポイント以上では100％です。しかし、臨床診断方法の重大な限界は、人体計測学的特徴、皮下脂肪層の重度、羊水量、胎児の位置と数に応じて、妊婦の腹部と子宮の大きさが個人差があることです。聴診像の変化は胎児窮迫の後期にのみ見られ、多くの場合、分娩中にすでに現れています。実際には、羊水鏡検査では情報が得られず、羊水穿刺は多くの限界があり特別な条件を必要とする侵襲的方法に分類されるため、羊水の状態を評価できるのは羊水排出後のみです。妊婦の約60％は、臨床的方法で胎盤機能不全を検出しません。一方、超音波検査を依頼されたIUGRの疑いのある妊婦の3人に1人だけが臨床診断を確定します。

実験室および機器による研究

近年使用されている臨床検査法には、胎児胎盤複合体（胎盤ラクトーゲン、プロゲステロン、エストリオール、コルチゾール、α-フェトプロテイン、SP1、PP12など）のホルモンおよびタンパク質合成機能の測定、酵素活性の生化学的研究（アラニンアミノトランスフェラーゼ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、アルカリホスファターゼなど）などがあります。ホルモン濃度の測定に基づく胎盤機能不全の臨床検査には、胎盤機能不全の臨床症状の2～3週間前に現れる特徴的な兆候があります。妊娠初期の胎盤機能不全は、主に黄体のホルモン活性の不足に起因し、プロゲステロンおよびhCGの低レベルを伴います。その後、妊娠第2期および第3期には、胎盤機能不全の発症に形態学的異常が伴い、徐々に胎盤のホルモン産生機能不全の発症を引き起こします。

胎盤機能不全の初期の前臨床徴候は、胎児胎盤系のすべてのホルモン（エストロゲン、プロゲステロン、胎盤ラクトーゲン）の合成の減少です。妊娠中の胎児の状態を監視する方法としてエストリオールの濃度を測定することにより、最大の実際的意義が得られました。複雑な妊娠では、エストリオール濃度の低下は胎児発育障害の早期診断徴候です。尿中のエストリオール排泄量が12 mg /日以下に減少すると、胎児および胎児胎盤系の状態が著しく悪化していることを示しています。ただし、この指標が正常値および胎児低栄養で大幅に変動するため、動的研究を実施する必要があります。胎盤機能不全の徴候は、羊水中のエストリオール濃度の低下です。診断のために、エストリオール指数（血中および尿中のホルモン量の比率）が決定されます。機能不全が進行するにつれて、指標値は低下します。妊婦の血液中のエストリオール含有量が低い最も一般的な原因の1つは、胎児発育遅延です。胎児無脳症、副腎低形成、ダウン症候群、子宮内感染症（トキソプラズマ症、風疹、サイトメガロウイルス感染症）では、エストリオールの急激な減少（2mg /日未満）が観察されます。多胎妊娠または巨大胎児では、高エストリオールレベルが観察されます。胎児の状態に加えて、エストリオールの生合成、代謝、排泄に影響を与える外因性および内因性因子が多数あります。したがって、妊婦をグルココルチコイドで治療すると、胎児の副腎機能が一時的に抑制され、エストリオール濃度が低下します。妊婦をベタメタゾンまたは抗生物質で治療すると、エストリオール合成も減少します。母親の重度の肝疾患は、エストロゲン抱合と胆汁による排泄の障害につながる可能性があります。妊婦の腎機能の変化はエストリオールクリアランスの低下につながり、その結果、尿中のホルモン含有量が減少し、血中濃度が胎児の状態に対して不十分なほどに増加します。まれに、胎盤の先天性酵素欠陥が発生し、それが極端に低いエストリオール値の原因となりますが、胎児の状態は影響を受けません。妊婦の血中エストリオール含有量を測定する場合も同様のパターンが観察されます。特に興味深いのは、母親の血中ニューロン特異的エノラーゼ含有量と羊水中のクレアチンキナーゼアイソザイムを、脳発達障害の出生前マーカーとして研究することです。これらの濃度は胎児低酸素症とともに上昇します。同時に、ほとんどのホルモン検査や生化学検査は個人差が大きく特異度が低いことを考慮に入れる必要がある。信頼できるデータを得るためには、ホルモンまたは酵素の含有量を動態的に測定する必要があります。これらの検査の一般的な欠点は、胎児検査時に結果を解釈できないことです。

妊娠初期において、最も有益な指標はヒト絨毛性ゴナドトロピン濃度です。この濃度の低下は、通常、胎児の発育遅延または停止を伴います。この検査は、妊娠の未熟さが疑われ、中絶の恐れがある場合に妊婦を診察する際に用いられます。この場合、ヒト絨毛性ゴナドトロピンとそのβサブユニットの濃度の顕著な低下が認められ、通常、血中プロゲステロン濃度の低下を伴います。

妊娠初期には、胎盤機能不全の進行に伴い、胎盤ラクトゲン値も著しく低下することがあります。妊婦の血中胎盤ラクトゲン値は、胎芽または胎児の死亡前夜や自然流産の1～3日前に極めて低値を示します。妊娠初期における胎盤機能不全の発症を予測する上で最も有用な情報は、胎盤ラクトゲン値が生理学的レベルと比較して50%以上低下していることです。

胎児胎盤系の状態はエストリオール（E3）の濃度にも反映されます。胎盤機能不全により胎児が苦しむと、胎児の肝臓によるこのホルモンの産生が減少するからです。

しかし、胎盤機能不全とは異なり、妊娠 17 ～ 20 週以降の胎盤機能不全を予測するには、E3 レベルの 40 ～ 50% の減少が最も有益です。

コルチゾールは胎児胎盤系ホルモンに属し、胎児の関与によって産生されます。妊婦の血清中のコルチゾール濃度は大きく変動しますが、胎盤機能不全では低濃度が認められ、胎児発育不全の場合はコルチゾール産生が持続的に減少する傾向があります。

栄養芽細胞βグロブリン（TBG）は、胎盤の胎児部分の特異的マーカーであると考えられており、細胞栄養芽細胞および合胞体栄養芽細胞によって合成されます。生理的妊娠のダイナミクスでは、その含有量は5〜8週から37週まで徐々に増加します。流産の場合の胎盤機能不全および周産期病理の予後にとって最も不利なのは、妊娠第1トリメスターからのTBG分泌レベルが低く（正常と比較して5〜10倍以上）、第2トリメスターおよび第3トリメスターに顕著な増加傾向がないことです。ほとんどの場合、妊娠第1トリメスターからのTBGレベルの低下は、胎盤低位（超音波データによる）または絨毛膜剥離の場合に判明し、妊娠が再発性の中断の脅威を伴って進行します。

胎盤特異的αミクログロブリン（PAMG）は脱落膜から分泌され、TBGとは異なり、胎盤の母体部分のマーカーです。生理的妊娠中、血中のPAMG濃度は30 g / lを超えることはありませんが、主に胎盤機能不全を発症している場合、このタンパク質の濃度は当初高く、妊娠過程の進行とともに低下する傾向はありません。第IIトリメスターおよび第IIIトリメスターにおけるPAMG測定結果は、最大の予後および診断価値を有し、その濃度の急激な上昇（最大200 g / l）は、胎児の出生前死亡に至るまでの周産期病理を高い信頼性（最大95％）で予測することを可能にします。

• 妊婦の体内の代謝と止血の状態を評価します（CBS、SRO、酵素アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）、乳酸脱水素酵素（LDH）、アルカリホスファターゼ（ALP）、α-ヒドロキシ酪酸脱水素酵素（α-HBDH）、クレアチンホスホキナーゼ（CPK）、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（γ-GTP）、容積測定酸素輸送、止血図パラメータ）。 あらゆる病因の胎盤機能不全は、相互に関連し、しばしば相互依存している微小循環と代謝プロセスを含む胎盤循環障害に基づいています。胎盤だけでなく、母親と胎児の体内の血流の変化を伴います。 子宮内発育遅延の場合、流産の自己免疫原因の存在下では、血液のレオロジー特性と凝固特性の特に顕著な障害が観察されます。ただし、血液凝固図のパラメータ（顕著な凝固亢進、血小板数の減少、血小板凝集の増加、慢性 DIC 症候群の発症）を分析することにより、胎盤機能不全形成の初期段階で微小循環障害の兆候を特定することは可能です。

胎盤機能不全における胎児障害の診断において、妊娠週数および胎児体重と明確な相関関係を示すα-フェトプロテイン（AFP）濃度の測定は非常に重要です。妊娠中のAFP生理学的レベルの上昇および下降は、遺伝的要因を含む発達上の欠陥だけでなく、胎児の代謝反応の顕著な障害を示唆します。

上記の欠点は、現在胎盤機能不全の診断において主流となっている胎児超音波検査法や機能評価法（心拍陣痛図、心拍間隔図、ドップラー血流検査）には見られません。胎盤機能不全の診断における超音波検査の主な意義は、IUGRを特定し、その形態と重症度を判断することです。IUGRの超音波診断は、検査の結果として得られた胎児計測パラメータと、所定の妊娠週数の標準パラメータとの比較に基づいています。子宮内胎児発育遅延の診断に最も広く使用されている方法は、頭頂間径、胸部と腹部の平均径、周囲径と断面積、および大腿骨の長さを測定することです。胎児発育をモニタリングするために、パーセンタイル法が用いられます。これにより、妊娠週数ごとに胎児の大きさと妊娠週数の対応関係、および標準値からの偏差の程度を正確に判定できます。胎児の大きさが10パーセンタイル未満、または所定の妊娠週数の平均値より2標準偏差以上低い場合、子宮内発育遅延と診断されます。超音波検査の結果に基づいて、胎児計測パラメータ（大腿骨長／腹囲、大腿骨長／頭囲）の比率が異なる子宮内発育遅延の形態（対称性、非対称性）を判定できます。また、すべての胎児計測パラメータにおいて不均衡な遅延が見られ、特に腹囲において顕著な遅延が見られる「混合型」の胎児子宮内発育遅延を発症する可能性もあります。胎児計測データに基づいて、胎児発育遅延の程度を判定できます。度Iでは、胎児計測パラメータが正常値から乖離し、妊娠の典型的なパラメータとの一致が認められます。その差は2週間早く（34.2%）、度IIでは3～4週間早く（56.6%）、度IIIでは4週間以上早く（9.2%）です。子宮内発育遅延の重症度は、胎児胎盤機能不全および周産期の有害事象の重症度と相関しています。

最近では、子宮内胎児窮迫の基準として、臍帯の状態を評価するために超音波検査も用いられるようになりました。妊娠28～41週で臍帯径が15mm以下（細い臍帯）で、静脈径と動脈径がそれぞれ8mmと4mmの場合、観察例の66%で胎児低酸素症の兆候が認められ、48%でIUGRの兆候が認められます。著者らは、臍帯の過発達は子宮内胎児窮迫の追加基準であり、新生児窮迫の予後徴候であると考えています。

胎児の状態に関する重要な情報は、運動と呼吸活動から得られます。羊水中に胎便が存在する状態で胎児が規則的に繰り返す呼吸運動は、誤嚥症候群の発症の危険因子と考えられています。特に予後不良因子として、長時間にわたる「あえぎ」のような動き（窒息）が挙げられます。

過去10年間、胎盤機能不全や子宮内胎児発育遅延（IUGR）などの症例を含む胎児計測に3次元超音波が利用されてきました。この技術は、特に羊水過少症や子宮内での胎児の位置異常の症例において、2次元超音波と比較して、大腿骨頭径、胎児頭囲、腹囲、大腿骨長の測定精度が向上します。これにより、胎児体重の推定値の算出における誤差が大幅に低減します（2次元超音波では20.8%でしたが、3次元超音波では6.2～6.7%）。

超音波胎盤造影は、胎盤機能不全の診断において重要な役割を果たし、胎盤の位置を特定するだけでなく、その構造と大きさを評価することができます。妊娠32週未満で胎盤成熟ステージII、または妊娠36週未満で胎盤成熟ステージIIIが出現した場合は、胎盤が未熟であることを示します。場合によっては、超音波検査で胎盤の嚢胞性変化が明らかになることがあります。胎盤嚢胞は、様々な形や大きさのエコー陰性形成物として定義されます。胎盤の胎児側に多く発生し、出血、軟化、梗塞、その他の変性変化によって形成されます。妊娠の病状に応じて、胎盤機能不全は胎盤の厚さの減少または増加として現れます。したがって、妊娠中毒症、切迫流産、IUGRの特徴的な兆候は「薄い」胎盤（妊娠後期で最大20mm）と考えられており、溶血性疾患および糖尿病においては、「厚い」胎盤（最大50mm以上）は胎盤機能不全を示唆します。胎児の状態を機能的に評価する方法として最も広く用いられている方法の一つは、胎児心拍陣痛図法です。この方法では、胎児心拍活動指標に加え、胎児の運動活動と子宮収縮能を記録することができます。最も広く用いられているのは、自然状態における胎児心拍活動の性質を評価するノンストレステストです。あまり一般的ではありませんが、特定の「外的」影響（音、外因性オキシトシンの影響による子宮収縮など）に対する胎児の反応が研究されることもあります。 IUGRが存在する場合、非ストレステストでは、観察の12％で胎児頻脈、28％で基礎リズム変動の減少、28％で変動性徐脈、13％で後期徐脈が明らかになります。同時に、心筋反射の形成時期（妊娠32週まで）により、心電図の視覚的評価は妊娠後期でのみ可能であることを考慮する必要があります。さらに、専門家の評価結果が示すように、複数の専門家による心電図の視覚的評価の食い違いの頻度は37～78％に達する可能性があります。心電図曲線の性質は、妊娠週数だけでなく、胎児の性別、体重、および分娩管理の特性（鎮痛、陣痛誘発、陣痛刺激）にも依存します。近年、胎児超音波検査におけるいわゆる生体物理学的プロファイルの定義が広く普及しています。この検査には、羊水量、胎児の運動活動と筋緊張、呼吸運動、そしてノンストレス心拍陣痛検査の結果に基づく包括的なスコアリング（0～2点）が含まれます。

8～10点のスコアは正常な胎児状態を示します。再検査は、リスクの高い妊婦にのみ、1～2週間後に行う必要があります。4～6点のスコアでは、胎児成熟の兆候と産道の準備を考慮して産科戦術を決定します。胎児の成熟が不十分で産道の準備ができていない場合は、24時間後に検査を繰り返します。繰り返し不良結果が得られた場合は、グルココルチコイド療法を実施し、48時間以内に出産する必要があります。胎児成熟の兆候がある場合は、出産が適応となります。0～2点のスコアは、緊急かつ穏やかな出産の適応となります。胎児成熟の兆候がない場合は、妊婦のグルココルチコイド準備から48時間後に出産を実施する必要があります。

近年、着実に開発が進んでいる胎児胎盤系の血流を調べるドップラー法は、安全で比較的簡単であると同時に、胎児胎盤系の機能的予備力を評価する上で非常に有益であると考えられています。初期段階では、ドップラーは子宮胎盤および胎児胎盤の血流形成に関する情報だけでなく、染色体病変の血行動態マーカーも明らかにします。合併症のない妊娠における胎盤内血流（らせん動脈および臍動脈末端枝の血流）は、胎盤形態形成の主要段階を反映して、血管抵抗が徐々に低下するのが特徴です。血管抵抗の最も顕著な低下は、13～15週のらせん動脈と、24～26週の臍動脈末端枝で見られ、これは子宮動脈および臍動脈末端枝の血管抵抗低下のピークの3～4週間前です。子宮動脈、臍帯動脈、胎盤内循環の血流を調べる場合、胎盤内血流の乱れが主要なリンクの乱れよりも 3 ～ 4 週間早く検出されるという事実は、妊娠 14 ～ 16 週から始まる妊娠中毒症や胎盤機能不全の発症を予測する上で基本的に重要です。

妊娠中毒症および胎盤機能不全の発症予測と早期診断を目的とした子宮胎盤および胎児胎盤循環の最も重要な検査は、妊娠後期に行われます。子宮動脈の血管抵抗指数の上昇に加えて、拡張期初期に重拍痕が出現する可能性があります。母胎盤胎児系で病的な血行動態指数が検出された場合、患者は妊娠中毒症および胎盤機能不全の発症の高リスク群に分類され、検出された血行動態障害に対する差別化された薬物治療が必要です。子宮胎盤血液循環の障害の場合、血液のレオロジー特性を改善する薬剤（アセチルサリチル酸、ペントキシフィリン）が最適な薬剤であり、胎児胎盤血液循環の障害の場合はアクトベジンの使用が推奨されます。合併症を伴う妊娠および性器外疾患の圧倒的多数において、病態の進行の初期段階は子宮胎盤血流障害であり、徐々に胎児胎盤循環系および胎児心血管系が病態に関与していきます。血行動態障害の発症メカニズムの具体的な順序は、AN Strizhakovら（1986）が開発した母体-胎盤-胎児系における血流障害の分類に示されています。

• グレード IA - 子宮胎盤血流が阻害されるが、胎児胎盤血流は保持される。
• グレード IB - 胎児胎盤血流は侵害されているが、子宮胎盤血流は保持されている。
• グレード II - 子宮胎盤および胎児胎盤の血流が同時に阻害され、臨界値に達しない（臍帯動脈の正の方向の拡張期血流が維持される）。
• グレード III - 胎児胎盤血流の重大な障害（拡張末期の血流が欠如または逆行）、子宮胎盤血流は保持または障害されている。

拡張期の臍帯動脈血流速度がゼロに低下したり、逆流血流が現れたりすることは、胎盤の血管抵抗が著しく増加していることを示しています。これは通常、胎児の乳酸蓄積、高炭酸ガス血症、低酸素血症、および酸血症の危険なレベル上昇と組み合わされています。

胎盤機能不全における胎児の動脈循環の包括的な研究中に、次のような変化が観察されます。

• 臍動脈の血管抵抗指数の上昇（VRI＞3.0）
• 胎児大動脈の血管抵抗指数の上昇（VRI＞8.0）
• 中大脳動脈の血管抵抗指数の低下（SDO < 2.8）
• 腎動脈の血流減少;
• 心臓内血行動態の違反（三尖弁を通る逆流血の出現）。

胎児胎盤機能不全では、胎児の心内血行動態に異常が生じます。これは、弁を通過する最大血流量の比率が左心房に偏る変化と、三尖弁を通過する逆流の存在から成ります。胎児重症状態では、胎児血行動態に以下の変化が認められます。

• 臍動脈の血流がゼロまたはマイナスであること。
• 三尖弁逆流症;
• 胎児大動脈の血流の拡張期成分の欠如;
• 中大脳動脈の血流の拡張期成分の増加;
• 静脈管および下大静脈の血流障害。この場合、静脈管の血流障害のドップラー基準は、拡張後期の血流速度がゼロまたは負の値に低下することです。胎児重篤状態では、静脈管の脈動指数が0.7を超えます。下大静脈の血流障害のドップラー基準には、逆流血流速度が27.5～29%以上増加し、収縮期血流と拡張前期血流の間にゼロまたは逆流血流が出現することが含まれます。

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胎盤機能不全と子宮内発育遅延症候群の鑑別診断

IUGRと体質的に小さい胎児（「在胎週数に対して小さい胎児」）との鑑別診断を可能にするために、いくつかの基準が提案されています。その一部を以下に示します。

1. IUGR の診断における一連の指標 (胎児の推定体重の計算、羊水量の評価、母親の動脈性高血圧の存在) の使用により、IUGR 診断の精度を 85% まで高めることができます。
2. 臍動脈と子宮動脈の血流のドップラー検査。
3. 体重指数の計算 [体重(g) x 100 / 体長(cm) ³ ]。
4. 臍帯穿刺によって得られた胎児の血液中の赤血球の核形態の数の増加（PN および IUGR の存在下での低酸素症によって引き起こされる）。
5. 出生後の体重増加の特徴（生後24か月までの重度（III）IUGRの新生児の25％は、体重と身長の指標の遅れが3パーセンタイル未満のままです）。

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胎盤機能不全および子宮内発育遅延症候群のスクリーニング

胎盤機能不全およびその結果生じるIUGRの診断のための定期的な出生前スクリーニングには以下が含まれます。

• 胎盤機能不全およびIUGRのリスクが高い妊婦の特定。
• 妊娠中の子宮底の高さの評価。
• 生化学的スクリーニング（二重検査および三重検査）
• 妊娠10～14週、20～24週、30～34週での超音波検査による胎児の解剖学的評価、染色体異常、子宮内感染、胎児奇形のマーカーの検出。
• 指定された時期に超音波胎児測定を実施し、対称性および非対称性IUGRの診断、症候群の重症度を評価します。
• 羊水量の評価;
• 胎盤の成熟度の評価;
• 妊娠16～19週、24～28週、32～36週における子宮、らせん動脈、臍帯動脈およびその末端枝の血流のドップラー超音波検査。
• 胎児血行動態の評価（中大脳動脈、大動脈、腎動脈、静脈管、下大静脈）
• 心電図陣痛造影検査（妊娠期間が28週を超える場合）。

さらに、適応症に応じて侵襲的な調査方法（羊水穿刺、絨毛生検、胎盤穿刺、臍帯穿刺）を使用し、胎児に染色体異常や遺伝子欠陥のリスクが高い場合は、核型分析を実施します。

したがって、胎盤機能不全の診断は、臨床データと検査データ、胎盤のホルモン、輸送、タンパク質合成機能の研究、機能的方法を使用した胎児の状態の評価を含む動的かつ包括的な検査に基づいて確立されます。