胎児のための帝王切開術

現在、帝王切開が周産期の罹患率と死亡率の低減に果たす役割について、深く研究が進められています。多くの研究により、帝王切開の適応拡大に伴い周産期の罹患率と死亡率は低下することが示されていますが、これらの指標は胎児の状態の判定の適時性と手術の時期に大きく左右されます。科学者たちはこの問題の解明に大きく貢献してきました。1908年、NNフェノメノフは著書『産科手術』の中で、胎児の利益のためには、陣痛開始後できるだけ早期に帝王切開を行うべきであると記しています。科学者たちは、死産に至った分娩経過や重度の仮死状態での出産を研究することで、周産期の罹患率と死亡率の低減における帝王切開の役割をある程度明らかにすることができると指摘しています。著者らは、観察例の85%において、これらの出産は薬物療法が効きにくい陣痛力低下を伴っていたことを示した。分娩中の女性の中には、過期妊娠や巨大胎児を併発していた者もいた。特に逆子出産においては、陣痛力低下と巨大胎児の併発は好ましくない。この場合、分娩第1期に生じた陣痛力低下は、分娩第2期に母親の2人に1人の割合で再発または悪化し、新生児の重篤な状態を引き起こす。注目すべきは、重篤な状態で出産した高齢初産婦の割合がわずかであることである。したがって、著者らは、特に巨大胎児、逆子、過期妊娠の場合、陣痛力が持続する女性における帝王切開の適応を拡大することで、周産期の罹患率と死亡率を低減できると結論付けている。しかし、胎児に対する帝王切開の結果は、手術の適時性によって大きく左右される。科学者によると、妊娠中に帝王切開が行われた場合の周産期死亡率は3%で、重度の仮死状態での出生は新生児の4.3%に認められました。これらの児の重篤な状態は、重度の晩期中毒、早期胎盤剥離、そして極度の未熟性によるものでした。

16～17時間にわたる分娩中に帝王切開が行われる場合、周産期死亡率は高く、窒息状態での出生児の割合は7%です。手術前の分娩時間が17時間を超えると、周産期死亡率の上昇と重度の窒息状態での出生頻度が増加します。分娩中に帝王切開が行われる場合、新生児の重篤な状態は、窒息と頭蓋内外傷によるものが最も多く見られます。

新生児の状態は、母親の晩期中毒症の重症度、分娩の適時性および方法に依存します。帝王切開の場合、母親に重篤な合併症が発生する前に計画的に手術が行われた場合、児の状態は良好でした。複合中毒症患者の分娩方法としての帝王切開は、経膣分娩に比べて利点はありません。しかし、重度の中毒症があり、集中治療による効果が見られない場合、特に免疫不全が疑われる女性では、帝王切開が正当化されます。重度の晩期中毒症に対する集中治療中の妊娠および出産管理の戦術について議論する場合、治療効果がなく、子宮頸部が未熟な生存胎児が存在する場合、および自然分娩中に母親または胎児の状態が悪化した場合、最も重度の中毒症の経過をたどる妊婦には、腹腔分娩が推奨されると考えられています。

また、別の状況にも注意を払う必要があります。研究データによると、過去10年間で、臨床的に狭い骨盤、子宮瘢痕、異常分娩といった産科病変における周産期死亡率は低下しています。これらの妊婦群では、児の喪失は認められませんでした。一方で、胎盤の付着および剥離の病変における高リスク因子（初産婦で35歳以上、産歴の悪化、胎児の骨盤位、性器外疾患、晩期中毒症など）を有する妊婦の周産期死亡率は、依然として低下していません。胎児および新生児の生命を脅かす病変における帝王切開の実施、未熟児および負傷新生児の看護部門の設置、そして蘇生処置および集中治療を実施するための特別な訓練を受けた人員の確保が、周産期死亡率の低下に貢献していると考えられています。

もう一つの点にも注意を払う必要があります。胎児の利益のために帝王切開の適応を拡大しても、周産期死亡率の低減という問題は解決しないと考える研究者もいます。この点に関してより現実的な要因として考慮すべきは、子宮内胎児低酸素症の早期診断と治療法の普及です。これにより、胎児の利益を理由とした帝王切開の頻度を減らすことができます。この点については、他の研究にも注意を払う必要があります。例えば、研究者たちは、胎児の利益のために腹腔分娩が行われた女性が36.5%とかなり大きな割合を占めていることを示しました。観察された症例の26.4%で胎児の包括的な検査が行われ、胎児の利益のみを理由に帝王切開による出産を迅速に提起することが可能になりました。手術の適応が拡大したのは、胎児低酸素症の早期診断のための複雑な手段の導入と、胎児に外傷を与える手術的経膣分娩の拒否によるものと考えられています。胎児の利益を考慮に入れた帝王切開の適応構造を分析した結果、著者らは過去30年間で帝王切開の頻度が19.5%から51.3%に増加したと指摘している。これは主に胎児低酸素症の早期発見によるもので、これにより胎児の分娩結果が改善され、周産期死亡率が低下したためである。同時に、計画的手術後の周産期死亡率は緊急手術後よりも大幅に低い。同時に、一部の医師は、分娩開始前の帝王切開は新生児の危険因子であると強調している。その理由は、分娩開始前の帝王切開は胎児への必要な生理的影響尺度である分娩因子の欠如であり、胎児の代償反応の適時開始と子宮外出産への移行の最適な準備を保証する。彼らはまた、生後数日で帝王切開で生まれた子どもの適応は、生理的出産よりも困難であることを強調している。そのため、帝王切開で生まれた子どもの臍帯血管にプレドニゾロンを注入することを勧める医師もいます。

一部の医師によると、周産期死亡率および母体死亡率を低減するための方策は、帝王切開頻度の増加とは関係がなく、妊娠・出産の適切な管理、産科および外性器病変の適切な時期の診断と治療に内在しているという。多くの科学者は、適切な時期の手術が周産期死亡率の低減に役立つと指摘している。しかし、胎児の利益を第一に考えた腹腔分娩の問題は現状では十分には解決されておらず、妊娠後期、つまり分娩中に手術を行うための最も有益な指標は未だ確立されていない。したがって、臨床観察およびモニタリング観察に基づいて帝王切開の適応と禁忌を策定する際には、この問題の2つの主要な側面を区別する必要がある。

• さまざまな客観的な方法を用いて胎児窮迫の最も有益な兆候を特定すること。
• 胎児の機能不全を排除し、帝王切開の時期を決定するための包括的なアプローチ。胎児の臓器やシステムに不可逆的な変化をもたらす遅い手術は、短期的にも長期的にも予後が悪くなるためです。

海外文献においては、胎児の利益を考慮した帝王切開の現代的な適応についても論じた著作において、著しい発展が遂げられている。しかしながら、多数の著作を批判的に分析しても、この問題の発展において、たとえ一般的な観点から見ても、統一性があるとは言い難い。問題の複雑さを物語るのは、立場や視点の多様性である。近年、この問題に関する具体的な研究が数多く発表されており、その価値は疑いようがない。しかしながら、特に胎児の状態を包括的に評価し、幅広い臨床医が利用できるような、意義深い方法論的成果はまだ得られていないことに留意すべきであり、そのような成果は特別な期待を持って期待されていた。同時に、米国において帝王切開の頻度増加における胎児モニタリングの役割については、依然として議論の余地がある。このように、Mann、Gallantによると、過去4年間で米国における帝王切開の頻度は6.8％から17.1％に増加しましたが、胎児窮迫が原因で28.2％に増加した後、過去2年間で11.7％に減少しました。 ギルストラップ、ハウトらの研究でも同様のパターンが指摘されています。 胎児の利益のための帝王切開の頻度の特に増加は、周産期センターとして機能する病院で確認されています。 この手術の適応を開発するという問題の発展傾向の分析により、胎児の骨盤と頭の不均衡、妊娠後期の出血、胎児の異常な位置の大きな変化が明らかになりました。 同時に、ほとんどの米国の機関は、胎児の吸引牽引と吸引分娩手術、産科鉗子を承認していないと言わなければなりません。同時に、心電図陣痛図法と胎児頭皮からの実際のpH測定（ザリング試験）を用いた分娩中の胎児苦痛の包括的な評価により、胎児pHと胎児減速との相関関係が明らかになり、胎児の切迫状態の頻度を24.4%から11.7%に低減することができました。周産期死亡率は、体重1000g以上の新生児1000人あたり9.8%に低下しました。多くの著者は、妊娠中の高血圧状態、重症後期中毒症、子癇の場合、帝王切開をより広く実施することを推奨しています。一部の著者は、特に高血圧、後期中毒症、糖尿病、胎児低成長、胎児発育遅延などの合併症を伴う、ハイリスク妊婦群における出生前胎児窮迫の問題を詳細に検討しています。著者らは、このような状況ではオキシトシンテストを実施し、深H型の低酸素性徐脈が確認された場合は、正常分娩であっても胎児に危険を及ぼす可能性があるため、オキシトシンテストを実施することを推奨している。著者らによると、このような妊婦は帝王切開で出産すべきである。出産中の胎児窮迫は、難産時に発生します。この場合、胎児の苦痛（海外の研究者の用語では胎児窮迫）は、早産、前置胎盤、胎盤早期剥離、子宮収縮薬の使用時に発生する可能性があります。分娩中の羊水中の胎便の存在は、胎児pOの低下の客観的な指標となる可能性があります。₂胎児の苦痛を伴う。これらの合併症は、分娩中のモニタリング観察の適応となり、胎児低酸素症をタイムリーに特定することが可能となり、帝王切開の頻度の増加と周産期死亡率の低下につながる。この場合、胎児仮死は低酸素性徐脈の形で現れる。さらに、これらの徐脈は臍帯の圧迫によって引き起こされる可能性がある。この場合、頭部皮膚のpHが7.25以下であれば、外科的分娩の適応となる。

妊娠37週から38週の間に帝王切開を行うと、硝子膜発達のリスクが10倍増加するため、妊娠週数を考慮することも重要です。このことから、手術の時期を決定するために羊水穿刺でレシチン/スフィンゴミエリン比を決定するという重要な論理的結論と推奨事項が導き出されます。一部の著者は、帝王切開の頻度が世界中で増加しており、ほとんどの場合、この手術頻度の増加は胎児からの適応に関連していると指摘しています。Manuel、Mohan、Sambaviによると、胎児の利益のための帝王切開は女性の22.5％で行われました。Jones、Caireは、独自のデータと他の50の米国の研究所からの資料に基づいて帝王切開の適応の発展の傾向を分析した際に、帝王切開は重い産科鉗子よりも母体と胎児にとって良いことを示しました。 Elertらは、胎児低酸素症のため、帝王切開が32.1%で行われたと指摘しています。したがって、現代の産科において、胎児の適応による帝王切開の頻度は、PatekとLarssonによれば26.1%、EberhardingerとHirschfeldによれば61.6%と幅があり、母体の適応による帝王切開はわずか5%で、残りの女性では主に骨盤位の胎児が対象となります。

もう一つの難しさは、妊娠中および分娩中の胎児の状態のモニタリング観察結果に応じた帝王切開の適応の問題が十分に明確ではないことです。特別な研究方法に関しては、臨床周産期学の発展とともに後から登場したことが知られています。原則として、帝王切開の適応は可能な限り最も完全な胎児検査に基づくべきであると考えられています。著者らは、モニタリング観察データを分析する能力を十分に使いこなす必要があることを強調しています。そうすれば、胎児の苦しみの初期段階で帝王切開の適応を特定できます。多くの研究の結果は、モニタリング観察は帝王切開の頻度の増加を伴うのではなく、出生中の胎児の状態をより正確に評価することを示しています。この問題の複雑さを考慮して、科学者は、繰り返し帝王切開を行う時期を決定するために、超音波による大頭頂葉の大きさの測定を使用することを提案しています。したがって、妊娠38週時点での頭頂間径が9.3cm以上であれば、胎児成熟度を判定するための追加検査を必要とせずに手術を施行することができた。これらの観察では、硝子膜を有する児は一人もいなかった。臨床観察の半数において、著者らはレシチン/スフィンゴミエリン比を測定するために羊水穿刺を実施したが、すべての児は健康であった。

多くの研究において、帝王切開の適応や、妊娠・出産における特定の合併症における呼吸窮迫症候群のリスクといった問題に、同様に注意が払われています。ゴールドバーグ、コーエン、フリードマンは、帝王切開前の陣痛の存在は呼吸窮迫症候群のリスクを低下させず、早期胎盤剥離のみがリスクを増大させると考えています。新生児における呼吸窮迫症候群のリスクは妊娠週数と厳密に一致しており、帝王切開で生まれた児は経膣分娩で生まれた児よりもリスクが高い可能性があります。

一部の研究者は、分娩前出血、糖尿病、後期中毒症、心電図異常など、帝王切開の適応症に応じて呼吸窮迫症候群のリスクが高まると報告しています。フェドリックとバトラーは、陣痛を伴わない選択的帝王切開で生まれた新生児は、陣痛が始まった状態で外科的に生まれた子どもと比較して、呼吸窮迫症候群の発生率が高いことを指摘しています。そのため、呼吸窮迫症候群と硝子膜炎を予防するために、手術の30～60分前にオキシトシンを静脈内投与し、子宮収縮を10分間隔で3～4回行うことを勧める医師もいます。その結果、妊娠34～41週で生まれた新生児70人、および対照群の13.3%で呼吸窮迫症候群の発症が予防されました。

妊婦および分娩中の女性の両方において胎児モニタリングが行われた場合に帝王切開頻度が増加するという問題は未解決のままである。一方、Neutraらは胎児モニタリングを用いた手術頻度の増加は認めなかった。Hollmenらは、全身麻酔を用いた帝王切開中に絨毛間腔の血流が35%減少したことを報告した。Hollmenらは、長時間の硬膜外鎮痛を行った新生児において、生後2日間に重度のSang反射が認められることを発見した。

したがって、最近の文献データの分析は、胎児の利益のために帝王切開の適応を明確に定義したり、この問題に関してまったく異なる視点について語ることは不可能であることを示しています。

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