帝王切開はどのような場合に行われるのですか？

医師は出産のかなり前に帝王切開を勧める場合（計画帝王切開）もあれば、出産中に母親と赤ちゃんの安全のためにこの外科的介入を行う決断をしなければならない場合もあります。

予定外の帝王切開は次のような場合に行われます。

• 困難でゆっくりとした出産。
• 突然の陣痛の停止。
• 赤ちゃんの心拍数を遅くしたり早くしたりすること。
• 前置胎盤;
• 母親の骨盤と胎児の頭部の間の臨床的な矛盾。

これらすべてが事前に明らかになった場合、医師は帝王切開を計画します。以下の場合は、計画帝王切開を勧められることがあります。

• 妊娠後期の胎児の逆子。
• 心臓病（自然分娩中に母親の状態が著しく悪化する可能性があります）
• 母体感染および経膣分娩時の赤ちゃんへの感染リスク増加。
• 多胎妊娠;
• 前回の帝王切開後の切開部破裂のリスク増加。

帝王切開の経験がある女性でも、自然分娩で出産できる場合があります。これは帝王切開後経膣分娩と呼ばれます。しかし、このような出産が可能かどうかを判断できるのは医師だけです。

過去40年間で、帝王切開率は20人に1人から4人に1人に増加しました。専門家は、この手術が必要以上に頻繁に行われていることを懸念しています。帝王切開にはリスクが伴うため、専門家は帝王切開は緊急の場合、かつ臨床的に必要な場合にのみ実施することを推奨しています。

帝王切開は現代の産科において重要な位置を占めています。

• 正しく使用すれば、妊産婦および周産期の罹患率と死亡率を大幅に低減できる可能性がある。
• 手術の良好な結果のためには、外科的介入が計画的かつタイムリーであることが非常に重要です（長い無水期間がないこと、産道の感染の兆候がないこと、分娩が長時間に及ばないこと）。
• 手術の結果は、医師の資格と外科的訓練によって大きく左右されます。産科病院に勤務する医師は皆、外科的介入の技術、特に子宮下部帝王切開術と膣上子宮切断術の技術に精通していなければなりません。
• 選択される方法は、横切開による子宮下部の帝王切開である。
• 子宮の下部にアクセスできない場合、この領域の顕著な静脈瘤、子宮頸部筋腫、繰り返しの帝王切開、子宮体部の不完全な瘢痕の局在、完全な前置胎盤がある場合は、体部帝王切開が許容されます。
• 感染症がある場合、または感染症発症のリスクが高い場合は、腹腔の境界を定めるかドレナージを行う経腹膜帝王切開が推奨されます。適切な外科研修を受けた高度な資格を持つスタッフを擁する病院では、腹膜外帝王切開も可能です。
• 子どもの摘出後に重度の感染症の症状が現れる場合は、チューブで子宮を摘出し、続いて側管と膣を通して腹腔内の排液を行う必要があります。

帝王切開の適応拡大：

• 迅速かつ穏やかな出産の条件が整っていない状態で、正常位置にある胎盤が早期に剥離すること。
• 不完全前置胎盤（出血、早産の条件不足）
• 横向き胎児位;
• 労働力の持続的な弱体化と薬物治療の失敗。
• 薬物療法に反応しない重篤な妊娠後期中毒症。
• 初産女性の高齢および追加の不利な要因の存在（骨盤位、頭の誤った挿入、骨盤の狭小化、陣痛力の低下、過期妊娠、重度の近視）
• 母親の年齢に関わらず、胎児が逆子で出産が複雑である（陣痛力が弱い、骨盤が狭くなる、胎児が大きい、妊娠期間が超過している）。
• 以前の手術後に子宮に傷跡が残っていること。
• 改善不可能な子宮内胎児低酸素症の存在（胎児胎盤機能不全）
• 母親の糖尿病（胎児が大きい）
• 長期にわたる不妊歴と他の悪化要因の組み合わせ。
• 特に産科病理と組み合わせた場合に薬物療法や外科手術で治療できない心血管疾患。
• 子宮筋腫、リンパ節が子供の出産を妨げている場合、妊娠中の慢性胎児低酸素症の場合、および出産の予後を悪化させる追加の合併症がある場合。

帝王切開の適応は過去10年間で大きく変化しました。近年の海外の研究者による膨大な臨床資料を用いた調査では、初回帝王切開が9.5%、再帝王切開が4%の症例で実施されました。帝王切開の最も頻繁な適応（陣痛の弱さ、臨床的に狭い骨盤、骨盤位、再手術、胎児窮迫）は、分析期間中変化がありませんでした。

骨盤位の頻度は4％以内にとどまっているにもかかわらず、この場合の帝王切開の頻度は過去10年間で増加し、64％に達しています。上記の期間の再帝王切開の頻度は、それぞれ2.6、4、5.6％でした。過去4年間、この指標は安定しています。同時に、米国および他の国々の両方で、帝王切開の頻度の増加における胎児モニタリングの役割は、依然として議論の的となっています。モニターの使用開始により、胎児窮迫のための手術頻度が26％に増加したことが記録され、その後数年間で、分娩中のモニタリング以前のレベルまで減少しました。初回帝王切開の頻度が並行して減少しているにもかかわらず、周産期死亡率は16.2％から14.6％に減少したことが記録されています。一部の研究者は、帝王切開の適応拡大が必ずしも周産期および産後転帰の改善につながるわけではないと考えています。帝王切開の適応拡大は、胎児の骨盤位、子宮の瘢痕など、特定の病態においてのみ必要です。

様々な分娩方法に関する文献データをまとめると、いくつかの重要な点が強調されます。例えば、帝王切開で生まれた乳児の周産期死亡率は3.06%から6.39%の範囲です。Beiroteranらによると、帝王切開で生まれた新生児の罹患率は28.7%です。最も多いのは呼吸器疾患で、次いで黄疸、感染症、産科外傷が続きます。これらの乳児は、Goldbeigらによると手術自体に関連するストレス症候群を発症するリスクが高くなりますが、その他の要因は二次的なものです。

帝王切開で生まれた新生児は、麻酔薬の影響による細胞膜透過性の低下に伴う高カリウム血症を呈します。代謝および内分泌プロセスも障害されます。交感神経-副腎系の副腎関連機能が優位であるため、生理的出産時に確実に起こる、事前の適応なしに生活環境が急激に変化することに伴う胎児へのストレス状況が存在する可能性も否定できません。帝王切開で生まれた新生児は、サーファクタントの再合成に必要なステロイドホルモンのレベルも低く、その減衰時間は30分です。これが、窮迫症候群や硝子膜疾患の発症につながります。

Krause らによれば、帝王切開で生まれた子どもの 8.3% に代謝性アシドーシスが検出され、これは経膣分娩で生まれた子どもの 4.8 倍に相当します。

帝王切開は母体にも悪影響を及ぼします。そのため、近年、多くの臨床医が、帝王切開の適応を絞り込み、自然産道を通る合理的な分娩方法の確立を強く訴えています。帝王切開は、母体の罹患率と死亡率、入院期間の増加、出産費用の増大、そしてその後の妊娠における危険因子となると考えられています。スウェーデンの科学者によると、帝王切開による母体死亡率は10万件の帝王切開あたり12.7件、経膣分娩の場合は10万件の出産あたり1.1件でした。

そのため、スウェーデンでは帝王切開後の妊産婦死亡リスクは経膣分娩後の12倍となっています。1例を除くすべての死亡は緊急手術に関連していました。帝王切開後の最も一般的な死亡原因は、肺血栓塞栓症、羊水塞栓症、凝固障害、および腹膜炎でした。同時に、研究データによると、帝王切開中の女性の生命と健康へのリスクの程度は非常に高いため、このタイプの分娩は正当な適応がある場合にのみ実施し、可能であれば、無水期間が長い場合は手術を拒否し、術前に多数（10〜15回）の膣検査を行う必要があることを言及する必要があります。著者によると、近年、クリニックでの帝王切開の頻度を12.2％から7.4％に減らすことが可能になりました。スイスでは外科的介入の費用が自然分娩の費用のほぼ 3 倍にも達する、外科的介入の高額な経済的コストに関連する問題が検討されます。

もう一つの難しさは、腹膜外帝王切開術を用いたとしても、必ずしも感染を予防できる外科的処置ではないということです。そのため、医師たちは、腹膜外帝王切開術が感染予防策となり得るという仮説を検証するために、自らのデータに基づき、たとえ経験豊富な外科医が執刀したとしても、腹膜外帝王切開術自体は経腹膜帝王切開術に比べて感染を予防できないという結論に達しています。しかし、腹膜外帝王切開術では、腸管麻痺の発生頻度が低く、出産後の女性はより早く通常の食事に移行し、入院期間が短縮され、術後に必要な鎮痛剤の量も少なくなります。したがって、腹膜外帝王切開術では、抗菌療法を行った場合にのみ子宮内膜炎のリスクが確実に低減されます。過去5年間で帝王切開率が大幅に増加し、多くの病院では妊婦4～5人に1人が腹腔分娩を行っていることから、一部の産科医はこの現象を肯定的かつ現代の産科的アプローチの自然な帰結と捉えている一方で、ピトキン氏によると、より保守的な産科医はこの事実を憂慮している。ピトキン氏は、こうした傾向は主観的な根拠よりも感情的な要因に基づいていることが多いと指摘する。

研究によると、帝王切開は細胞性免疫の著しい低下と、生理的分娩後よりも回復の遅れを伴うことが示されています。分娩中および帝王切開後の出産時に観察される部分的な免疫不全は、分娩中の女性の感染症に対する感受性が高まる原因の一つです。

予防のための抗生物質の広範な使用にもかかわらず、多くの女性が産後感染症を発症しています。帝王切開後の合併症の中で最も多くみられるのは不妊症です。帝王切開後の重篤な敗血症性合併症は、女性の8.7%に認められます。帝王切開術後の合併症は、女性の14%に発生します。合併症の3分の1は、炎症プロセスと尿路感染症です。

このように、帝王切開は母体と胎児の両方に少なからず影響を及ぼします。そのため、近年では帝王切開の適応が制限される傾向にあります。胎児に害を及ぼさない帝王切開の頻度は、全体で30%削減される可能性があります。産科医は、胎児評価法を用いて帝王切開の適応を慎重に評価し、可能な限り自然産道での出産を心がけるべきです。

過去10年間、臨床周産期医学の多くの分野において新たなデータが得られましたが、胎児の利益を第一に考慮した帝王切開の適応の開発においては、これらの領域はまだ十分に網羅されていませんでした。胎児の利益を第一に考慮した腹腔分娩の適応拡大には、最新の研究手法（心電図陣痛図、羊水鏡検査、羊水穿刺、母体と胎児の酸塩基平衡および血液ガス測定など）を用いた子宮内状態の包括的かつ詳細な評価が必要でした。これまで、臨床周産期医学はここ20年ほどでようやく発展し始めたため、胎児の利益を第一に考慮した帝王切開の問題は適切なレベルで解決されていませんでした。

帝王切開のリスクは何ですか？

帝王切開後、ほとんどの母親と赤ちゃんは順調に成長します。しかし、帝王切開は大きな外科手術であるため、経膣分娩よりもリスクがはるかに高くなります。

合併症：

• 子宮壁の切開部位の感染;
• 大量出血;
• 血栓の形成;
• 母親または子供へのトラウマ;
• 麻酔の副作用：吐き気、嘔吐、激しい頭痛。
• 予定より早く帝王切開を行った場合、赤ちゃんが呼吸困難になることがあります。

女性が帝王切開後に再び妊娠した場合、経膣分娩中に胎盤破裂または前置胎盤が発生するリスクがわずかにあります。