塗抹標本中の血液
最後に見直したもの： 05.07.2025
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婦人科検診後の塗抹標本に血が混じっていることは正常な場合もありますが、深刻な病態を示唆している場合もあります。塗抹標本に血が混じっていることが危険な症状となる可能性のある病態を区別することが重要です。そのためには、考えられるすべての可能性と原因を考慮する必要があります。
血液塗抹標本の形態学的特徴
婦人科検診を受けた後、パップスメア検査で異常が出た女性は少なくありませんが、異常が出た時の対処法がわからないという方も多いでしょう。しかし、異常が出たからといって、必ずしも深刻な病状を意味するわけではありません。パップスメア異常の原因を知り、それに関連するリスク要因から身を守ることで、深刻な子宮疾患のリスクを軽減することができます。
塗抹標本に血液が認められる理由は、その塗抹標本中に主にどの細胞が含まれているかによって異なります。血液は様々な細胞で構成されており、それぞれが独自の機能を果たしています。したがって、特定の細胞が主に検出された場合、特定の病理が示唆されます。
血液塗抹標本中の白血球は、人体を守る最も重要な細胞です。すべての白血球は核を持っており、それによって他の白血球と区別されます。白血球には5つの種類があり、主に顆粒球（好中球、好酸球、好塩基球を含む）と無顆粒球（リンパ球と単球を含む）の2つのクラスに分類されます。この分類は、光学顕微鏡と従来の染色法を用いて細胞質内の顆粒を識別できるかどうかによって決まります。すべての白血球はアメーバのような形をしており、血管から周囲の組織へと移動することができます。
白血球数はしばしば病気の指標となるため、白血球数を数えることは重要な血液検査です。末梢血塗抹標本における正常な白血球数は、通常、血液1マイクロリットルあたり4,000～10,000個です。健康な成人では、白血球は全血液量の約1%を占め、赤血球の40～45%と比べて大幅に少ない数です。これは、頻繁に起こる健康な免疫反応の一部である場合は正常です。腫瘍性または自己免疫性の場合は、異常となることがあります。下限値を下回る白血球減少症は、免疫力が低下していることを示します。
婦人科検診では、白血球が少量認められる場合もありますが、その数は10個を超えてはなりません。10個を超える場合は、子宮頸部または子宮体部の細胞に炎症性変化が生じている可能性があります。
血液塗抹標本中の血小板は、血液凝固因子とともに、血管内で凝固を開始して出血を止める機能を持つ血液成分です。血小板は細胞核を持たず、骨髄中の巨核球から生成された細胞質断片で、血流に入ります。これらの非活性化血小板は、両凸の円盤状（レンズ状）構造で、最大直径は2～3µmです。染色された血液塗抹標本上では、血小板は赤血球の直径の約20%の大きさの濃い紫色の斑点として現れます。この塗抹標本は、血小板の大きさ、形状、定性的な数、凝集の有無を調べるために使用されます。健康な成人における血小板と赤血球の比率は、1:10～1:20です。
血小板の主な機能は、止血を促進することです。止血とは、血管内皮が途切れた部位で出血を止めるプロセスです。血小板は血管の途切れが物理的に大きすぎる場合は、その部位に集まり、開口部を塞ぎます。まず、血小板は途切れた血管内皮の外側にある物質に付着します（接着）。次に、血小板は形状を変え、受容体を活性化し、化学伝達物質を分泌します（活性化）。最後に、受容体橋を介して互いに結合します（凝集）。この血小板血栓の形成（一次止血）は、凝固カスケードの活性化と関連しており、その結果、フィブリンの沈着と結合（二次止血）が起こります。最終的に血栓が形成されます。
血小板数が少ない状態は血小板減少症であり、血小板産生の低下または破壊の増加が原因です。血小板数が多い状態は血小板増多症であり、先天性または血小板産生の不規則性が原因です。
血小板濃度は、血球計算板を用いて手動で測定するか、自動血小板分析装置を用いて血液を採取することで測定されます。末梢血中の血小板濃度の正常範囲は、1マイクロリットルあたり15万～40万個です。
血液塗抹標本中の赤血球は最も一般的な血液細胞であり、循環器系を通して体組織に酸素を運ぶ主要な手段です。赤血球の細胞質は、酸素と結合する鉄含有生体分子であるヘモグロビンを豊富に含み、これが赤血球の色の原因となっています。細胞膜はタンパク質と脂質で構成されており、この構造は、循環器系、特に毛細血管網を通過する際の安定性など、細胞の生理機能に不可欠な特性を備えています。
ヒトにおいて、成熟した赤血球は柔軟性のある楕円形の両凸円盤状です。細胞核やヘモグロビンのための最大限のスペースを確保するための細胞小器官のほとんどを欠いており、ヘモグロビンの袋と考えることができます。成人では、1秒間に約240万個の新しい赤血球が産生されます。赤血球は骨髄で発生し、体内を約100～120日間循環した後、マクロファージによって成分がリサイクルされます。1回の循環は約60秒（1分）かかります。人体の細胞の約4分の1は赤血球です。
赤血球は血管が狭くなることでストレスを受けると、ATPを放出します。ATPは血管壁を弛緩させ、拡張させることで正常な血流を促進します。ヘモグロビン分子が脱酸素化されると、赤血球はS-ニトロソチオールを放出します。S-ニトロソチオールも血管を拡張させる働きがあり、体内の酸素が不足している部位に血液を送ります。
赤血球は、内皮細胞と同様に、L-アルギニンを基質として酵素的に一酸化窒素を合成することができます。赤血球が生理的レベルの剪断応力に曝露されると、一酸化窒素合成酵素と一酸化窒素の排出が活性化され、血管緊張の調節に寄与する可能性があります。
赤血球は、体の免疫反応においても役割を果たしています。細菌などの病原体によって溶解されると、赤血球のヘモグロビンがフリーラジカルを放出し、病原体の細胞壁と膜を破壊して死滅させます。
女性には 1 マイクロリットル (立方ミリメートル) あたり約 400 万～ 500 万個の赤血球があります。
血液塗抹標本中の網状赤血球は未熟な赤血球で、通常、人体の赤血球の約 1% を占めます。赤血球生成 (赤血球の形成) の過程で、網状赤血球は発達し、その後、成熟した赤血球に発達する前に約 1 日間血流中を循環します。網状赤血球と呼ばれるのは、顕微鏡で特定の染色液を使用すると、リボソーム RNA の網目状のネットワークが見えるためです。網状赤血球は他の赤血球よりもわずかに青く見えます。血液中の網状赤血球の正常な割合は臨床状況によって異なりますが、通常は 0.5% ～ 2.5% です。この割合は、正常な赤血球レベルの正常範囲内です。たとえば、貧血があるのに網状赤血球の割合が 1% しかない場合、骨髄はおそらく貧血を治すほどの速度で新しい血液細胞を生成していません。
網状赤血球数は、最近の産生状況を示すため、骨髄活性の優れた指標であり、網状赤血球数と網状赤血球産生指数を測定することができます。これらの値は、産生の問題が貧血の一因となっているかどうかを判断するために使用でき、貧血治療の進捗状況をモニタリングするためにも使用できます。
血液塗抹標本中の単核細胞とは、末梢血中に存在する丸い核を持つ細胞を指します。これらの細胞は、リンパ球（T細胞、B細胞、NK細胞）と単球から構成されます。単核細胞は白血球の中で最も大きく、マクロファージや骨髄系の樹状細胞に分化することができます。ヒトでは、単核細胞の大部分はリンパ球で占められており、次に単球、樹状細胞はごくわずかです。単球は、骨髄で単芽球と呼ばれる前駆細胞から産生されます。単球は、造血幹細胞から分化する多能性細胞です。単球は、約1～3日間血流中を循環し、その後、通常は全身の組織を巡り、そこでマクロファージや樹状細胞に分化します。単球は、血液中の白血球の3～8%を占めます。体内の単球の約半分は、脾臓に予備として蓄えられています。血液中から他の組織へ遊走した単球は、組織常在性のマクロファージまたは樹状細胞へと分化します。マクロファージは組織を異物から保護する役割を担っていますが、心臓や脳などの重要な臓器の形成にも重要な役割を果たしていると考えられています。マクロファージは、大きく滑らかな核、広い細胞質領域、そして異物を処理する多数の小胞を持つ細胞です。
単核細胞は、免疫システムにおける3つの主要な機能を担っています。貪食、抗原提示、そしてサイトカイン産生です。貪食とは、微生物や粒子を取り込み、それを分解・破壊するプロセスです。単球は、病原体を覆う抗体や補体などの中間体（オプソニン化）タンパク質を用いて貪食を行うほか、病原体を認識するパターン認識受容体を介して微生物に直接結合することで貪食を行うことができます。また、単球は抗体依存性細胞傷害活性（ADC）によって感染細胞を死滅させることもできます。
血液塗抹標本中の好酸球は、多細胞寄生虫や一部の感染症と闘う免疫系の構成要素の一つです。これらの細胞は、酸に親和性を示す大きな好酸性細胞質顆粒を有することから、好酸球性、すなわち「好酸性」と呼ばれます。細胞内には、好酸球ペルオキシダーゼ、リボヌクレアーゼ（RNase）、デオキシリボヌクレアーゼ（DNase）、リパーゼなど、多くの化学伝達物質を含む小さな顆粒があります。これらの伝達物質は、好酸球が活性化された後に脱顆粒と呼ばれる過程によって放出され、寄生虫組織に対して毒性を示します。
好酸球は白血球の約1～3%を占めます。好酸球は循環血中で8～12時間生存し、刺激がない場合には組織内でさらに8～12日間生存することができます。
好酸球も存在し、その顆粒内に豊富なRNaseを含有していることから明らかなように、ウイルス感染と闘う役割と、炎症時のフィブリン除去において役割を果たしています。好酸球は、好塩基球や肥満細胞とともに、アレルギー反応や喘息の発症における重要なメディエーターであり、喘息の重症度と関連しています。
塗抹標本に血が現れる理由
膣検査後、塗抹標本に血が混じるのは当然のことです。外傷を伴わない検査法ではありますが、内皮粘膜に軽度の損傷が生じる可能性があります。これは妊婦にも非妊娠女性にも起こります。子宮頸部と膣部は非常にデリケートで、血球が表面近くに存在します。通常の検診では、通常の洗浄でも少量の出血が起こることがあります。通常は出血は自然に止まりますが、塗抹標本に大量の血液が混じり、異なる血球が混じっている場合は、原因を突き止める必要があります。
なぜ女性にスメア検査が行われるのでしょうか？予防検診のたびに、検査のためにスメアが採取されます。「予防検診」という概念自体が、病変を早期に排除するために行われることを示唆しています。子宮頸がん検診は、異常な組織を検出するプロセスです。早期の腫瘍を発見し治療するために、検診は二次予防を目的としています。検診方法には、パパニコロウ検査（パップスメアとも呼ばれます）、液状細胞診、HPV DNA検査、酢酸を用いた視診などがあります。発展途上国の資源の乏しい地域で使用できる有望な検診方法は、HPV DNA検査と視診です。
従来の細胞診により細胞を特定し、病理を疑うことができます。
生殖年齢の女性の婦人科検診で血液が現れる理由は次のとおりです。
- ホルモンの不均衡;
- 卵管妊娠または子宮外妊娠（検査中に胚を不適切に固定すると、胎盤が部分的または完全に剥離し、出血を起こす可能性があります）。
- 癒着胎盤とは、胎盤が子宮頸部またはその付近に位置する妊娠です。
- 子宮筋腫（結節状のものは検査中に出血することが多い）
- 特定の種類の嚢胞および腫瘍（たとえば、ポリープは子宮頸部から指のように突出したもので、血液が溜まっており出血することもあります）。
- 子宮内膜症（子宮腔の外側の子宮内膜の領域に発生し、周期的な出血が起こりやすい状態）
- 避妊薬の使用（妊娠していない女性の場合、ホルモンレベルを上昇させて子宮頸部をより敏感にする避妊薬を服用すると、出血の可能性が高くなります）
- 子宮内避妊器具（さらなる外傷のリスクが生じる）
- 感染症: 膣炎は酵母菌、細菌、トリコモナス菌によって引き起こされることがあります。
閉経後女性の場合、塗抹標本に血液が現れる理由は、以下の場合に限られると考えられます。
- ホルモン補充療法の効果;
- 子宮頸がんまたはその他のがん部位;
- 一部の腫瘍（非癌性）
- 萎縮性膣炎（粘膜が非常に乾燥し、傷つきやすくなります）。
[ リスク要因
妊娠中の塗抹標本検査では血が混入するリスクは高くなりますが、通常は病理学的原因によるものではありません。妊婦の血管はより敏感になり、出血しやすくなります。妊婦の方は、定期的な出生前検診の一環として、妊娠初期に塗抹標本検査を受けることをお勧めします。
異常な塗抹標本を伴う病理の臨床症状
女性生殖器系の特定の病変の場合、症状がすぐに現れないことがあります。そのため、毎年、塗抹標本検査を含む検診を受けることが非常に重要です。しかし、女性が気づかない病変の兆候が現れることもあります。
女性が月経周期の分泌期にあり、血管が浅い場合、子宮頸管から塗抹標本を採取すると血が混じることがあります。しかし、病理学的に見ると、がんの場合、血が混じることがあります。がんは、体内の他の部位に浸透したり転移したりする能力を持つ細胞の異常な増殖に関連しています。最初の兆候は、塗抹標本で確認される局所的な変化であることがほとんどです。その後の症状としては、異常な膣出血や痛みなどが挙げられます。
症例の90%以上はヒトパピローマウイルス感染が原因です。
膣出血、接触出血（性交後の出血の中で最も多くみられるものの一つ）、あるいは（まれに）膣腫瘤は悪性腫瘍を示唆する場合もあります。進行した病気では、腹部、肺、その他の部位に転移が生じることがあります。
パップスメア検査後の出血のもう一つの原因は、良性腫瘍である子宮筋腫である可能性があります。子宮筋腫は、子宮壁に発生する平滑筋細胞と線維性結合組織の結節です。結節は子宮壁の内側で増殖することもあれば、内腔内や子宮外表面に突出することもあります。筋腫のほとんどは生殖年齢の女性に発生し、若い女性に発生することはまれです。
子宮筋腫の最初の兆候は、かなりの大きさになって初めて現れることがあります。適切な時期に検査を受けなければ、筋腫の発見は遅れることになります。筋腫の症状は、塗抹標本採取後の出血として現れることがあります。これは、リンパ節が損傷を受け、少量の出血が生じるためです。しかし、それでもなお、これは早期診断に貢献します。
子宮内膜症は、生殖年齢の女性におけるパップスメア検査での出血の一般的な原因です。子宮内膜症という名称は、「子宮内膜」という言葉に由来し、子宮の内側を覆う組織を指します。子宮内膜症では、子宮内膜組織に似た外観と機能を持つ組織が子宮の外側、通常は腹腔内に存在します。
毎周期の終わりにホルモンの分泌が促進されると、子宮の外側で増殖していた子宮内膜組織から出血が起こります。子宮内膜症の周囲の組織は炎症を起こしたり腫れたりすることがあります。炎症は、子宮内膜症の周囲に瘢痕組織を形成することがあります。
最も一般的な症状は、塗抹標本採取時の出血です。その他の症状としては、性行為中または性行為後に腹部や腰に感じる痛み、特に過度の月経痛（月経困難症）などが挙げられます。子宮内膜症の女性の30～40%に不妊症がみられます。
感染症は、重症度が異なる膣炎を引き起こす原因の一つです。クラミジアは膣炎を引き起こす病原体です。これらの寄生虫は細胞内に生息するため、塗抹標本で検出されることはほとんどありません。女性の場合、症状としては膣分泌物（血性分泌物を含む）が現れることがあります。生殖年齢の女性では、この病原体は不妊症の原因となる可能性があります。しかし、膣塗抹標本では検出が困難なため、細胞診が陰性であっても、病原体の有無を調べる血液検査を行う必要があります。クラミジアに対する抗体が血液中に存在し、塗抹標本には存在しない場合、女性は活動性のクラミジア感染症に罹患していることを示します。
ウレアプラズマ症の場合も同様です。この病原体も細胞内寄生虫であるため、血液中にウレアプラズマに対する抗体が存在しても、塗抹標本には存在しない場合、体内に感染が依然として存在していることになります。
血液塗抹標本中のトリパノソーマは、深刻な病気の兆候です。トリパノソーマは単細胞の寄生性鞭毛原生動物の一種です。ほとんどの種は吸血性無脊椎動物によって伝播しますが、種によって伝播のメカニズムは異なります。トリパノソーマは多くの宿主に感染し、致死的な疾患を含む様々な疾患を引き起こします。この病原体が疑われる場合は、血液を含む徹底的な検査が行われます。トリパノソーマのライフサイクルの細胞内段階は通常、ヒトの赤血球中に見られるため、塗抹標本を必ず検査し、塗抹標本中にトリパノソーマが認められれば診断が確定します。
サイトメガロウイルスは、ヒトにおいて細胞内に持続感染するウイルスです。妊娠を計画する前にこのウイルスの検査を受けると、多くの女性は結果を心配します。サイトメガロウイルスが塗抹標本中に存在しても血液中に検出されない場合、それは活動性感染を示すものではありません。サイトメガロウイルスは生涯にわたって細胞内に存在し続ける可能性がありますが、女性が病気になることはありません。したがって、急性期抗体（M）が陰性であれば、心配する必要はありません。
結果と合併症は、出血や塗抹標本の異常を引き起こした病理によって異なります。悪性腫瘍の場合、未治療の病理は致命的となる可能性があります。
処理
細胞診の塗抹標本が不良だった場合、どうすれば良いでしょうか？もちろん、どのような細胞が検出されたかによって異なります。検体と一緒に採取された子宮頸部細胞診で疑わしい細胞が認められた場合、検査機関はコルポスコピーを勧めるはずです。コルポスコピーは、子宮を顕微鏡で拡大して観察する検査です。医師は、通常の検査では見えない子宮内膜と卵管の開口部を観察できます。この検査は低侵襲性で、子宮内膜を直接観察し、生検用のサンプルを採取することができます。
治療は病因に基づいて行う必要があります。塗抹標本中の血液の原因が癌であることが確認された場合は、いかなる状況においても治療を遅らせるべきではありません。子宮頸癌は放射線感受性が高いため、放射線療法はどの段階でも行うことができます。手術は放射線療法よりも良好な結果をもたらす可能性があります。さらに、化学療法は特定の段階で、または他の治療法と組み合わせて行うことができます。
子宮筋腫は、初期段階では積極的な治療は行われません。筋腫が大きくなるにつれてホルモン療法が用いられることもありますが、筋腫が大きくなると外科的治療が必要になります。
子宮内膜症を完治させる治療法はありませんが、疼痛管理と子宮内膜症関連不妊症の治療という2種類の介入があります。多くの女性では、閉経（自然閉経または手術閉経）によって子宮内膜症の進行が軽減されます。生殖年齢の女性の場合、子宮内膜症は単に管理されます。目標は、疼痛緩和、子宮内膜症の進行抑制、そして必要に応じて妊孕性の回復または維持です。一般的に、子宮内膜症の診断は手術時に確定し、その時点でアブレーション処置が行われます。子宮内膜症アブレーション（電気機器を用いて病変を焼灼・蒸発させる治療法）は、術後の短期的な再発率が高いことが示されています。
保存的治療は再発のリスクを高める可能性があります。
塗抹標本に血が混じる感染症やその他の分泌物を伴う感染症には、積極的な薬物治療が必要です。薬剤は病原体の種類と特定の薬剤に対する感受性に応じて使用されます。性器感染症は主に細胞内病原体によって引き起こされるため、抗菌薬の投与期間は長期にわたる場合があることに留意する必要があります。
伝統的な治療法やホメオパシーは、活動性感染症や腫瘍性疾患には適用できないため、使用されません。薬物療法を行わずに伝統的な治療法を長期間使用すると、合併症を引き起こす可能性があります。
防止
塗抹細胞診における不良結果を予防することは、女性の生殖器系の健康を維持することです。適切な時期に予防検診を受けることは、病気の早期診断の鍵となるため、非常に重要です。